פסיכותרפיה - שיעור 10: ברית טיפולית

שיעור 10 – 25.12.2012

פרזנטציה.

מה מצאו במטא – אנליזה?

מתאם של 0.22 בין ברית טיפולית ותוצאות הטיפול (מסביר כ5% מהשונות). מחקרים אחרים אומרים שזה אולי 0.27. יש בעיה – זה מתאם, לא סיבתיות. ייתכן שהסיבתיות הפוכה, או שיש גורם שלישי. כל המחקרים מתייחסים לברית הטיפולית כממתן ולא כמתווך. זה מנבא תוצאות באיזשהוא שלב. במעבדה של יונתן בדקו את זה יותר לעומק – מדדו את הברית הטיפולית לפני הטיפול ולפני ואחרי כל פגישה. הם גילו דפוס מאד מעניין שלא נראה קודם – מצאו שבמהלך 7-8 פגישות ראשוניו יש ירידה בין פגישות ועליה בתוך הפגישה, כאשר בסה"כ יש עליה וכן יש התייצבות מסויימת בסוף.

יותר סביר להניח (ויש גם הוכחות לכך) שמי שמשתפר בטיפול הברית הטיפולית מתחזקת.

כן בדקו גישה במנבא, וגם דיאגנוזה, אבל לא מצאו שונות. אז אין מה לנבא אם אין שונות.

-אני ממש מרחפת, להשלים את כל השיעור-

עולה השאלה באיזה מדד להשתמש – מטפל? מטופל? מעריך חיצוני? נראה שהדרך הכי טובה להגיע למהימנות היא שימוש במעריך חיצוני (למטפל יש אגו, למטופל יש דיסוננס קוגניטיבי + רצון לרצות את המטפל). מצד שני עולה השאלה איך מעריך חיצוני יכול לחוש את הברית. זה יכול להיות לטובה, הריחוק הזה, אבל גם לרעה.

מחקר שמראה שמטופלים שקיבלו את מה שהם רצו (מבין טיפול דינאמי / תרופתי) הראו עליה בברית הטיפולית, את מה שהם לא רצו – לא היה שינוי (מעניין – יש רמה די גבוהה של ברית טיפולית באינטייק. מדובר בציפיה! יש כאן עניין של נבואה שמגשימה את עצמה). ואלו שקיבלו פלסבו – קיבלו ירידה.

כמעטט כל המחקרים נעשו מראים ששינוי בתסמינים מנבא את הברית ולא להפך, (יש גם את הכיוון ההפוך אבל זה מיעוט). 

ויסות עצמי - שיעור 10 - ADHD

שיעור 10 – 25.12.2012 – ADHD

תפקוד נוירופסיכולוגי בקרב אנשים עם ADHD

כנראה שכולנו שמענו דברים שנויים במחלוקת בקשר לADHD. אנחנו נדבר על סיקור של תפקודים נוירופסיכולוייים שבמרכזם עומדים תפקודים אקסקיוטיביים. ננסה למצוא את הפערים במחקר.

אנחנו יודעים על ADHD בעיקר בגילאי בית הספר, אבל ההנחה היא שזאת הפרעה שיוצרת חוסר תפקוד בתחומים מרכזיים בחיים – לימודים, עבודה ואף יחסים אנושיים. החנה היא שיש מאפיינים נויורולוגיים משותפים. לא ידוע מה הגורם לADHD – יש השערות רבות. נמצא קשר משפחתי, כנראה שיש גורם גנטי. יש מחקר שמראה שונויות מסויימות בפציינטים עם ADHD. יש קומורבידיות רבה עם הפרעות שונות – בעיות התנהגות, דיכאון, טיקים, חוסר שינה וקשיי למידה. יש ויכוח על הקשר בינהם.

3 סוגים של סימפטומים:

1. inattentive – רואים שזאת הגדרה שמאד מכוונת לילדים (“לא מצליח להתרכז בבית ספר או במשחק").

ליאת אומרת שכל מי שמכיר את ההפרעה חושד שילדיו בגיל 3-4 הם היפראקטיביים. ככה ילדים מתנהגים! השאלה היא אם ההתנהגות הזאת מפריעה להם בתפקוד.

קשה לאבחן – מסתמכים על שאלונים למורים ולהורים שהם בד"כ מוטים, כי מדובר בילד קשה. (הרבה ילדים קשים מאובחנים עם ADHD למרות שאין להם). לכן משתמשים בשאלונים רק בדרך לברור את הילדים ואז מאבחנים בדרכים אחרות.

מודלים של ADHD:

כשהמחקר על ההפרעה התחיל הפוקוס היה על היפראקטיביות ואימפולסיביות. היום זה שונה ומסתכלים יותר על החלק של להיות לא קשובים, וזה יותר קשור לויסות עצמי – תפקודים אקסקיוטיביים שלא עובדים, משהו בקורטקס הפרה פרונטלי. כאן יש בעיה – אין הגדרה מוסכמת למהם תפקודים אקסקיוטיביים (חיפשו ומצאו 33 הגדרות שונות...).

...

מאד קשה לאבחן ילדים עם ADHD לפני גיל בית הספר. הסיבה היא שההתנהגות של ילדים עם ובלי ההפרעה מאד דומה. המאפיין שנמצא במבחין הוא הסחת דעת בקלות על ידי גירויים חיצוניים. יותר קל להבחין בחלק לש היפראקטיביות ואימפולסיביות – רואים מי הילדים הלא מתפקדים, שיוצאים לגמרי משליטה.את הinattentiveness יותר קשה לאבחן מהסיבה הזאת.

יש מאפיינים ספציפיים לילדים עם ADHDבגילאי הגן, אבל יש בעייתיותי עם רשימת הסימפטומים כי מדובר בסימפטומים שמאפיינים ילדים עם מגוון רחב מאד של הפרעות פסיכיאטריות. ביירון מציעה שהאבחנה היא תגובה לטיפול תרופתי. אבל זה משונה, כי נראה שלכולם זה עוזר (אנשים בלי ADHD משתמשים בריטלין לשיפור ריכוז [במתא"ם נגיד...]).

מחקרים על ילדים בגילאי 6-12

הגרעין הקשה של מחקר על ADHD. זו התקופה בה על הילד להיות בעל מספיק יכולת ויסות עצמי כדי לתפקד במסגרת בית ספרית. לא לכולם יש יכולת כזאת. לפני גיל 6-7 יכולות ויסות עצמית עדין אינן יציבות (והציפיות בהתאם).

זיידמן מצא מעל 100 מחקרים שמצאו הבדלים בתפקודים אקסקיוטיביים (לא רק אינהיביציה) בין ילדים עם ובלי ADHD. מצד שני, גדלי האפקט היו די קטנים. בנוסף, יש מחקרים שלא חזרו על הממצאים – מצאו שאין הבדל כזה או שיש הבדל רק בהיבטים ספציפיים של תפקודים אקסקיוטיביים.

מטלת סטרופ – מוצאים הבדלים.

כל המחקרים הנ"ל (כמעט, חוץ מזיידמן) נעשו רק על בנים. 

למידה באינטראקציה - שיעור 10

שיעור 10 – 25.12.2012

--סרטון של רמצ'נדרן בטד על נוירוני מראה.

עדין לא ברור לחלוטין מה ההבדל בין אדם ופרימטים. לרב החוקרים ברור שההבדל הוא בתחום הקוגניציה החברתית, משהו שהתרחש לאחרונה יחסית במהלך ההפתחות הפילוגנטית. אלו הדברים עליהם דיברנו שבוע שעבר. TOM, יכולת החיקוי וכו'. בתוך זה יש ויכוח בין חוקרים, אבל הרעיון הבסיסי מוסכם על כולם- יש התפחות בתחום הקוגניציה החברתית. כך מתאפשרות צורות חדשות של למידה תרבותית. כתוצאה מזה יש אבולוציה תרבותית – יצירה של דברים משותפים (איך צדים, למשל). זה גם מאפשר הוראה.

זו השרשרת של תומסלו. איפה רמצ'נדרן נכנס פה? כי הוא טועם שההבדל בנוירולוגי הוא בנוירוני המראה – בכמות שלהם או באופן השימוש שלהם. זו היפותזה שעדין אין לה בסיס מחקרי חזק, רמצ'נדרן חוקר אותה. לא חקרו את הנושא עדין על פרימטים אלא על קופים פחות מפותחים.

חילוקי הדעות ביחס לשרשרת של תומסלו הם ברובם בשלב הראשון – מה גרם להבדל בקוגניציה חברתית.

תומסלו – Ratchet effect: כלי עבודה שמחזיק את הבורג במקום באופן שמאפשר להדק אותו באמצעות הרבה תנועות קטנות (בלי צורך לעשות סיבוב של כל פעם). זה מה שתומסלו אומר! אנחנו לא צריכים להמציא את הגלגל כל פעם, אנחנו יכולים להתחיל מאיפה שעצרו לפנינו.

למידה בהקשר חברתי – תרבותי דורשת כישורים קוגנטיביים מסויימים:

1. היכולת ליצור ולהחזיק מצב של אינטרסובייקטיביות
2. Theory of mind – היכולת להבין שאנשים אחרת רואים את העולם ומייצגים אותו אחרת ממנו, מתפתחת עם הגיל.

שפה ככלי תרבותי המתווך ומשפיע על חשיבה ותפקוד קוגניבי-

דוגמא ממחקר של gentner שמראה איך תיוג של חפצים מסייע ל___. הנסיין אומר שיש שלושה חפצים והוא יחביא את המטבע באחד מהם ( החפצים שונים או שהגדלים שונים). הילד רואה איפה. אח"כ הוא אומר לילד לעצום עיניים ושהוא יחביא את החפץ בסדרה שונה של חפצים 'באותה צורה'. (למשל, אם הוא החביא באמצעי הוא יחביא שוב באמצעי). אח"כ הוא שואל את הילד איפה במטבע מוחבא בסדרה השניה (בה הוא עצם עיניים). וריאציות: שיום החפצים – אין תיוון מילולי, יש תיווך של מילות יחס (“החפץ הגדול"), יש תיוון של שיום החפץ (“עציץ", “בית" – במקרה זה הגדלים לא מתואמים בשתי הסדרות). הילדים לומדים חוקיות תמיד, השאלה היא המהירות והדיוק. תיוג החפצים משפר את הביצוע לעומת חוסר תיוג. כעבור 4-6 שבועות מזמינים את הילדים למעבדה ומבקשים מהם לעשות את המטלה שוב, ההבדל נשמר.

המסקנה: יש השפעה של שימוש בשפה על יכולת קוגניטיבית.

סיגלר ואליבלי מדברים על ניסוי שעשו על הולנדים לעומת אבוריג'נלים. בשפות אירופיאות יש שימוש בשפה יחסית (ימין, שמאל) ובאבוריג'ינית בשפה אבסולוטית (מזרח, מערב...). הניסוי הוא שמכניסים אדם לחדר בו יש פרה, אדם וחזרזיר. אח"כ הכניסו אותם לחדר אחר עם פנים לכיוון השני ונתנו להם לסדר מחדש, כמו מה שהם ראו. האבוריג'ינים סידרו שוב בהתאם לרוחות השמים, וההולנדים בהתאם לשמאל – ימין (תפיסה אגוצנטרית).

ההשלכות של התפיסה הויגוטצקיאנית על חינוך:

הערכה רטרוספקטיבית לעומת פרוספקטיבית – פויירשטיין מדבר על בעתיות בהערכה רטרוספקטיבית – מסתכלים על מה שאדם יודע היום כדי להסיק מזה על היכולת שלו. (פסיכומטרי, למשל). בעיה היא שיש כשל – אם רוצים לדעת למה האדם מסוגל לעשות בעתיד צריך לעשות את זה אחרת – כי כשמודדים רטרוספקטיבית יש הרבה נתוני סביבה ברקע. אם רוצים לבודד את נתוני הסביבה צריך לפתחת מבחנים פרוספקטיביים. הרעיון של פויירשטיין (והוא די כושל) הוא לעשות מבחן, לתרגל מיומניות, ולהיבחן שוב, ולבדוק את השינוי. בודקים את מידת השיפור. כך מאתרים ילדים עם המון פוטנציאל שכדאי להשקיע בהם המון משאבים.

מבחנים פרוספקטיביים יכולים לשמש לא רק לבדיקת יכולת אלא כאלמנט במבחנים של בחינת ידע.

מגדר וחברה - קולוניאליזם וגוף - שיעור 10

שיעור 10 – 24.12.2012

דפנה הירש, יופי תירוש ועוד.

קלוניאליזם

פוסט – קלוניאליזם – שני מובנים:

• היסטורי – התקופה שאחרי הקולוניאליזם הקונקרטי, עם הנסיגה של הארצות האירופיאות מאפריקה והמזרח הרחוק. היום כמעט אין קולוניאיזם פיזי, בו לארץ אחת יש שליטה / בעלות על ארץ אחרת.
• אקדמי – עוסק בהשלכות של הקולוניאליזם על הארצות שהקולוניאלים יצאו מהם. הדוגמא הכי חזקה היא אפריקה. סוציולוגים והיסטוריונים מתעניינים במה שקרה אחרי הנסיגה.

יש גם קולוניאליזם תרבותי, לא רק צבאי. הודו היא הדוגמא אולי הכי מובהקת, היו המון אנגלים שעברו לגור בהודו, גם כי האליטה האנגלית מאד שימנה את הסיפור הזה – הכינו אנשים כבר מהתיכון להיות הקולוניאליסטים הנאורים הבאים בהודו. כך יש מפגש בין התרובת האנגלית וההודית. אפשר לראות את זה בצורה חזקה בשימוש באנגלית במקומות מסויימים, באופן ההתנהלות של האוניהבסיטאו ובהשפעות ערכיות.

מדברים הרבה על סוגיית הניצול – של האוכלוסיה ושל המשאבים.

העברת הערכים מאד מתבטאת בנושא הדת – המרת הדת, הכיבוש הקולוניאלי הדתי. בעיקר באפריקה – המרה של קבוצות שלמות באוכלוסיה לנצרות. יש לזה השפעה אדירה על ההגירה (לארצות הכובשות). כל הסיפור של הרעלה באירופה הוא השלכות של המצב הקולוניאלי שמתיר מסיבות ליברליות הגירה ויוצר את סוגיית הדת ואת ההתלקחויות הדתיות בארצות האלה (למשל – תמר אלאור על הרעלות בצרפת).

יהודה שנהב עוסק בפוסטקלוניליזם. שאלה מעניינת היא האם החברה הישראלית היא פוסט קולוניאלית. השאלה נשאלת לגבי:

• אתניות אחרת – רוסים, אתיופים
• פלסטינאים בישראל
• פלסטינאים בשטחים הכבושים.

מדברים על השפה – השיח החברתי כמנרמל את מצב הכיבוש, המצב של יחסי הכח (למשל: איך אומרים? יהודה ושמרון? השטחים הכבושים? השטחים המשוחררים?). שפה כתודעה. שפה כיוצרת שיח תרבותי.

פיתוח אחר (פאנון?) - היחס בין הכובש ונכבש. אחת השאלות שהוא בא לתת עליהן תשובה היא המשתפיות – מה קורה לנכבש, למה ההודי שם על השולחן שלו שלושה מגשים... כמו האנגלים.

יש גם שאלה גדולה מה קורה לכובש. יש את הניתוח של אדון-עבד (בתחילת המאמר על תיאוריות שונות של אימהות). הרבה התעסקות בתוצאות המוסריות. ניסיון להבין את התלות ההדדית בינהם. הכובש והנכבש, הקלוניאל והנתין, העבד והאדון הם יחידה אחת. השאלה המעניינת היא צורות המפגש, מה קורה בתוך מגדר וגם מעבר למגדר.

גוף -

מנאר חסן – הכבוד של הגברים טמון בגוך האישה.

תמר אלאור – הכבוד של הלאומיות בישראל, ושל החילוניות הלאומית בצרפת, טמון בגוף האישה.

החברה מגדירה את עצמה, ממשיכה את עצמה, מנהלת את עצמה ושומרת על הגבולות שלה דרך גוף האישה. כל האברים של האישה טובים למטרה זאת!

אצל תמר ראינו את הראש (והגוף בכלל) כיסוי הראש שדרכו (בעיקר אצל המוסלמים והיהודים, אצל הנוצרים אין, במקור כקונטרה ליהדות).

הגוף הפרטי הוא גוף ציבורי, רואים את זה חזק בשני נקודות בהן אין לנו שליטה על הגוף:

• בלידה – ברית מילה
• במוות "אני נורא רוצה שישימו אותי בכד, שיעמוד למישהו על המדף ולא ייתן לו מנוחה – אבל אני לא יכולה!"

מה שמעניין הוא איפה האג'נסי שלנו. למרות המודעות לשיטה, לשליטה של התרבות ושל הצרכנות למשחק של האופנה ושל הרזון יש מעט מאד נשים שויתרו על המשחק הזה. השאלה המעניינת היא השאלה של הדיסוננס, של המתחים של נשים מודעות בין האמונות שלהן לבין הרגשות, המחשבות וההתנהגות בפועל.

הגוף הוא תופעה היסטורית. פוקו עוסק בה. חלק מהבדיקה היא דרך ויזואליה. הייצוג של הגוף, המשמעות של הגוף, איך הוא מתגלגל מתקופה לתקופה. למשל – עבודות על מריה והתינוק, לא רק במשמעות המינית אלא גם במשמעות התרבותית. יש בזה משהו מרגיע – ייצוגים משתנים, פעם לא היה רזון.

בריאות ויופי היום נכרכים אחד בשני. זאת כריכה חדשה. ביוון לא היתה כריכה כזאת.

בכל המאמרים שלמדתנו הגוף הוא במרכז המאמר. הגוף מופיע אך הוא לא מושא למחקר. לעומת זאת, במאמרים של השיעור הזה (יופי, תמר) בו הגוף הוא שחקן ראשי. בכל מחקר על מגדר יש גוף, השאלה היא אם הוא מושא המחקר. סוציולוגיה של גוף היא לא סוציולוגיה של ג'נדר.

הידיעה היא בגוף, לא בתודעה.איך הילד לומד להיות אובד? דרך צפיה במשחקים / באוהדים, דרך בעיטה בכדור ספוג, דרך ניסיון להניף את הדגל הענק הזה... השאלות של למידה דרך הגוף מאד מעסיקות את הספרות היום.

ביהדות המסורתית יש הפרדה מוחלטת בין צרכי הגוף והידע. יש להיחם ביצר, להשתיק את הגוף כדי ללמוד. בעיקר את המיניוץ. המודרנה מציעה מודל אחר – הגוף איננו בהכרח משבש את הידע. ומשם הלאה – הגוף והנפש הולכים יחד. הדיכוטומיה גוף-נפש לא מחזיקה יותר.

שיעור הבא:

נעמי וולף ופוקו.