פסיכותרפיה - תהליכים ותוצאות - שיעור 6: מקרה בודד וקבוצות ביקורת

שיעור 6 – 27.11.2012

נמשיך עם נושא המקרים הבודדים ואז נעבור לדבר על קבוצת ביקורת.

מקרה בודד

יש בזה משהו מאד משכנע, גם אם לא תקף מחקרית. למשל, אנשים ששומעים על מטפל שהצליח בשיטה מסויימת ירצו ללמוד את השיטה, גם אם אין לה גיבוי מחקרי.

בתיאור מקרה בשיאו אפשר לעשות משהו תקף מחקרית גם על אדם יחיד. אם אנחנו שואלים מה הקשר בין מה שאפשר ללמוד על מקרה יחיד לבין מה שקזדין מציע שנעשה (...).

מהו מקרה יחיד?

יש כל מיני סוגי מחקר על מקרה יחיד. בהרבה תחומים בתוך פסיכולוגיה התחום התחיל במקרה בודד. למשל, פרויד (שלא הלך מעבר למקרה היחיד), פיניאס גייג' אהובינו, H.M., Ebbinghouse (memory research), הנס הקטן ואלפרט הקטן, תחום הטיפול המיני, טיפול CBT בOCD.

מהו מקרה יחיד?

יש כל מיני רמות (מהנמוך לגבוה):

• זיכרון רטרוספטיבי של מטפל (בד"כ בתוספת רישומים של המטפל). הבעיה המרכזית בשיטה הזאת היא הטיית האישוש. [פעם אנשים יצאו נגד זה והוציאו ספר על כשלונות טיפוליים].
• מעקב פרוספקטיבי. מטפל מחליט שיש לפניו מקרה מעניין והוא עוקב אחריו תוך כדי תהליך. אפשר להחליט שמנגנון מסוים הוא חשוב ולמדוד את אותו מנגנון וסימפטומים של (דיכאון) לאורך כל הטיפול, ולבדוק: האם יש שינוי במנגנון שמלווה בשינוי בסימפטומים? ייתכן שזה ספציפי לנבדק, אבל השיטות הסטטיסטיות היום מאפשרות לבדוק האם גורם אחד מנבא גורם שני בפגישה הבאה. זה נקרא time lagged, ויש גם מתאם כזה.
• מספר מקרים (לא קבוצת מחקר, אלא 3-4). זה מחזק את רמת הביטחון.
• ABA. עושים משהו, מפסיקים ועושים שוב. זה לא אפשרי בכל מקרה ומקרה (למשל: תובנה – אי אפשר, הימנעות – אפשר).
• Crossover designs – לעבוד במקרה אחד בטניקה א', ובמקרה שני בטכניקה ב', ולהחליף באמצע הטיפול. (למשל – OCD. מקרה אחד – עבודה קוגניטיבית, מקרה שני – מניעת טקסים. באמצע מחליפים).

הברית הטיפולית

• דפוס ממוצע – עליה אחרי כל פגישה וירידה בין פגישות לאורך הפגישות הראשונות, התייצבות באזור פגישות 9-12.
• כאשר מסתכלים על דפוס ממצוע מפסידים הבדלים אינדיווידואליים חשובים ומעניינים. למשל, דוגמא שגורמת לנו לחשוב שאולי יש sudden gain. חוזרים לקבוצה ומוצאים שאנשים שיש להם קפיצה משמעותית באמצע הטיפול מצליחים בטיפול יותר.
• גרף שמראה ששינויים בסימפטומים מקדימים את השינויים בברית הטיפולית ומנבאים אותם באופן מובהק (בתחילת הטיפול, בגרף העליון. בגרף התחתון זה הפוך).

דווידסון ולזרוס

מראים כמה תרומות של מקרים בודדים:

1. הטלת ספק בתיאוריה חזקה
2. בניית השערות למחקרים עתידיים
3. יישום חדשני של עקרונות
4. באופן פוטנציאלי יכול לספק מידע מקובל מדעית
5. חקר של תופעה נדירה אך חשובה
6. להוסיף בשר לקונסטרוק תיאורטי

איומים על תוקף פנימי: בשילה, מדידות חוזרות (אם מעבירים BDI לאנשים מדוכאים מספר פעמים, רואים שיפור במצב הרוח שלהם בלי שום התערבות), רגרסיה לממוצע, הטיית בחירה selection, נשירה (דיווח רק על תוצאות של מסיימי הטיפול, היום מתייחסים לזה), החלמה ספונטנית.

איך להוסיף תוקף למחקר על מקרה יחיד? יותר סוגי מדדים, יותר מדידות (מדידות רציפות), בדיקה שיש מצב בסיס מהיר, שינוי גדול וקרוב לתחילת ההתערבות, יכולת רפליקציה.

דוגמא למחקר על אלכוהליזם ופאניקה:

יש הרבה קומורבידיות, וההסבר המקובל הוא self medication – הם שותים כדי להרגיע את עצמם. הטענה היא שטיפול בפאניקה יוריד את האלכוהליזם. החוקרים ביקשו לבדוק אם זה נכון.

במחקר יש מדידת בייסליין, כדי לבודד השפעות של ציפיות הנבדק וכו'.

גרף על טיפול פסיכודינאמי - כ-210 פגישות:

כנראה נעשה דרך קידוד ההקלטות.

טיפולי פלסבו:

מחקר שבחן תרופות מול טיפול ושילובים, כול קבוצת ביקורת של פלסבו ושל שילוב של טיפול עם פלסבו. לא נמצא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות האחרונות. א-ב-ל לאחר סיום הטיפול יש ירידה קטנה הרבה יותר בקבוצות שקיבלו CBT ללא תרופות, וגדולה הרבה יותר בתרופות ושילוב. ההסבר: התרופה יעילה, אין התקפים, ולא עובדים באמת בCBT. כמו כן, יש יותר התקפים כי התקפים דומים להתקפי פאניקה הם בין תופעות הלוואי של הפסקת טיפול תרופתי.

סוגים של טיפולי ביקורת:

• רשימת המתנה
• פלסבו
• פלסבו אקטיבי – גורם לתופעות לוואי אך לא לשיפורים לכאורה (באופן שנתמך בתיאוריה). פעמים רבות יעיל יותר מהפלסבו הרגיל. [אני תוהה לעצמי איך ספקנות ביחס לנושא אפקט הפלסבו תשפיע על טיפול פלסבו ועל טיפול אמיתי. המרצה אומר שהם בדקו משהו דומה אך לא מצאו גודל אפקט. אולי לעבודת סוף.].
• תשומת לב מינימלית (טלפון שבועי לברר בשלומו של המטופל).
• טיפול תמיכתי - לבנות טיפול שלא יעבוד אבל יש לו הררבה גורמים משותפים (לפעמים זה עובד...) .
• עוד.

פילוסופיה חדשה ב' - תרגול 6

תרגיל 6 – 27.11.2012

עקרונות לוגיים הם במובן מסויים עקרונותאונתולוגיים. אצל אריסטו זה מאד ברור, גם אצל לייבניץ. אצל קאנט יש שני גזעים דל ההכרה: מצד אחד משהו רצפטיבי, מצד שני משהו ספונטני. זה חורג מהנ"ל – עקרונות לוגיים הם כבר לא עקרונות אונתולוגיים. ואז עולה השאלה איך אנחנו יודעים? איך אנחנו מגיעים אל המציאות?

כאן קאנט מגיע ללוח שלו (עמוד 72), אבל לפני זה נתחיל לקרוא בעמוד 71.

אפשר להכפיף פרט תחת מושג וגם מושג תחת מושג. יש כאן עניין לוגי, לא פסיכולוגי.

דימויים – קאנט קורא בשם זה לנתוני השכל ולנתוני ההסתכלות. בהקשר של השימוש הם חלים על דברים שונים. כדי שהשכל יכול על משהו הוא צריך הסתכלות, ולכן זה מכונה דימוי של דימוי.

שלושה דברים שהכל עושה (לכאורה, קאנט יאמר בהמשך שאת הכל אפשר להעמיד תחת שיפוט, בכל פעם שעושים שיפוט אימפליציטית מסיקים ומנסחים מושגים, למשל: על הגופים ברי חלוקה – זה מניח מושגים והיסקים):

1. לנסח מושגים
2. כח השיפוט (להכפיף מושג תחת מודג או הסתכלות תחת מושג).
3. היסקים.

עמוד 72:

הלוח הזה מתאר משהו טכני לגמרי – צורות שונות של שיפוט. זה מכיל את כל הדרכים שהן השכל פןעל.

• כללי, חלקי, חיובי, שלילי - הריבוע האריסטוטלי.
• ככלי, חלקי, אישי. למה קאנט מכניס כאם אישי? חושב שנבין בעיקר את הבעיה שקאנט מתמודד איתה, פחות את הפיתרון.

עמוד 77 – לוח קטגוריות:

(... פספסתי איזה 20 דקות).

למה הלוגיקה עובדת במציאות אם היא לא לוגית? מנין לנו? ניפול שוב לעניינים יומיאניים. קאנט לא רוצה את זה. צריך להבין בעיקר את השאלה.

האחדות הטרנצנדנטלית של הפרספציה זה האני החושב, המושג הראשון הוא המושג הלייבניציאלי.

טענות:

1. שכל = היכולת לשפוט
2. שיפוטים מניחים הרכבה (=סינתזה). זאת נראית כמו טאוטולוגיה, כי שיפוט יוצר סינתזה! (“כל אדם הוא בן תמותה"). וכאן אנחנו מגיעים לבעיה המרכזית של קאנט – סינתזה של מה? עד קאנט זו סינתזה של מושגים, אצל קאנט זו סינתזה של הסתכלות. איך השכל יעשה סינטזה של משהו שהוא אחר ממנו! השכל פועל על מושגים, ברור שהוא יכול לסנתז אותם. אבל לקאנט יש בעיה חדשה – איך עושים סינתזה של הסתכלויות? נתון לנו ריבוי (של חלל וזמן) – אם השכל לא יכול לחשוב את הריבוי הזה אז הוא משחק עם עצמו, אבל אנחנו לא מחפשים אמת לוגית – אנחנו מחפשים הכרה של העולם! הסינתזה שאנחנו מדברים עליה היא של הסתכלויות בין השאר, של ריבוי.

מושגי שכל טהור – דיברנו על הסתכלות טהורה. מהי הסתכלות טהורה? מה אנחנו נותנים לעולם (חלל וזמן). עכשיו, מושגי שכל טהורים – מהם? קטגוריות שמכינות את הריבוי של ההסתכלות בשביל הלוח של השיפוטים. אותה היכולת עצמה שיש ביכולת השיפוט (עמוד 72) פועלת על הריובי שבהסתכלות, והן כביכול מכינות את הריבוי לכדי חשיבה, מאפשרות את החשיבה על הריבוי. הקטגורוית הן לא תוצאה של הריבוי אלא תנאי שהריבוי הזה יוכל להיחשב. זה כבר לא לוגיקה טהורה, כי הן תלויות בתוכן. הלוח בעמוד 72 לא תלוי בתוכן של ההכרה, אם נחיל אותן על הסתכלויות (?) נקבל קטגוריות, והן תנאי לכך שנקבל אובייקטים של הכרה שאפשר לחשוב עליהן. עכשיו נשאלת השאלה באיזה זכות הקטגוריות מכינות את זה. זאת תהיה הדדוקציה הטרנסצנדנטלית (עכשיו עשינו את הדדוקציה המטאפיזית (אולי להפך?). זאת ההבחנה של קאנט בין מה לעובדא ומה לדינא (?). [יום – החלון נשבר כשזורקים בו כדור – זאת עובדה. מהי ההצדקה לומר שזה קורה כל פעם? זה הדינא]. 

ויסות עצמי - שיעור 6: ויסות רגשות

שיעור 6 – 27.11.2012: ויסות רגשות

הגדרה של ויסות רגשות. איך הייתם מגדירים את זה?

• מציעים כמה הגדרות. יש להן השלכות על הנחות יסוד: האם רגשות הן בשירות מטרות?
• מה הקשר בין ויסות רגשות למנגנוני ויסות אחרים?
• כיצד הוא מתפתח?
• יש כאן מרכיב ביולוגי חזק.

הפרזנטציה מבוססת לחלוטין על המאמר של תומפסון. נשאל:

• מהו רגש?
• מהו ויסות רגשות?
• מה הקשר בין ויסות רגשות לבין תפקוד בחברה?

תומפסון – בעבר היה מקובל לחשוב שרגשות יש לווסת כיוון שיש בהן עוצמה שדורשת ריסון, שהיא מערערת, מקור לנוירוטיות, לחוסר תפקוד. היום מקובל להסתל על רגש כמשהו שהוא מותאם אבולוציונית וקונסטורוקטיבי, חלק אינטגרלי מתםקודים קוגניטיביים מגוונים. זה נחשב למשהו שמסייע בשיפוט, בתפקוד חברתי.

אחד האספקטים החשובים של ויסות בהקשר של דחיית סיפוקים הוא התמודדות עם תסכול.

ויסות רגשות הוא תכונה שעומדת בפני עצמה אבל זה גם חלק מהקונסטרקט של ויסות עצמי.

תומפסון מתייחס לשני היבטים של ויסות רגשי:

1. רגשות צריכים להיות גמישים, מותאמים אבולוציונית, מגיבים במהירות כדי לאפשר לנו להתאים לתנאים משתנים ועל מנת לאפשר תהליכים קוגניטיביים גבוהים יותר. מתקשר למה שדיברנו – רגשות וויסות רגשות הם חיוניים על מנת לקבל החלטות אינטואטיביות.
2. רגשות הם מחוברתים – להקשר החברתי יש תפקיד חשוב בהכרעה אילו רגשות ראוי לווסת ובאיזו צורה, ואילו רגשות יש להביע. נעשה סקר ב152 רגשות בנושא "האם חייכת היום?”. מקום ראשון בחוסר חייכנות – סינגפור, ולאחריו רוסיה. (רוסיה התחילו במסע פרסום לחיוכים אחרי זה). מיד התחילו ספקולציות על הקשר בין חייכנות לאיכות חיים, אבל השאלה המעניינת באמת היא על ההקשר התרבותי – מה מביע החיוך.

החוויה הרגשית מורכבת משני חלקים: החלק הביולוגי והחלק המחוברת. למשל, ניתן מטלה מתסכלת לילדים מישראל, ארה"ב ויפן. ברור שהם יביעו רגשות שונים, השאלה היא אם החוויה שלהם דומה ומווסתת בצורה שונה או שגם החוויה שלהם שונה. זה מתקשר לשאלה של מהו החלק של סוציאליזציה ברגשות ובויסות רגשי.

• מתדיינים על האם רוסים שמחים פחות מאמריקאים. ליאת אומרת שבתרבות מערבית הבעת רגשות משפיעה על אנשים מסביב, ותקשור של רגשות וקבלת משוב מהחברה מעצים את התחושה. בתרבויות אחרות זה יכול להיות אחרת. הטענה היא שאפשר לשפוט רגשות רק מתוך הקשר חברתי רלוונטי, כי יש מרכיב חברתי-נרכש חזק באופן בו אנו חווים ומביעים רגשות.

מחקרים על ויסות רגשות:

• אחד ההסברים לבריונות בחטיבת הביניים היא מתן פרשנות לא נכונה לגירויים דו-משמעיים. הילד הבריון חושב שהילד החרד – חברתית שונא אותו, ואז הוא מבריין אותנו.

(... עוד כמה דברים, במצגת).

פרזנטציה.

למידה באינטראקציה - שיעור 6

שיעור 6 – 27.11.2012

conceptual change = שינוי מושגי (פיאז'ה)

הבעיה בהוראה פרונטלית רגילה היא שאין עימות בין התפיסות השגויות הקיימות אצל ילדים לבין הידע הנלמד בכיתה, ולפעמים שתי התפיסות האלה יכולות לחיות זו עם זו בשלום. כדי לשנות תפיסות שגויות יש למצוא שיטת הוראה אחרת.

אבולוציה – איך זה קורה? יש שינוי בממוצע של הקבוצה, לא ברמת הפרט. מוטציות מקריות קורות כל הזמן, אלו שמגבירות את סיכויי ההישרדות הן אלו שישרדו ויעבירו את המטען הגנטי שלהם הלאה לדורות הבאים, וכן הלאה.

כדי שתקרה התאמה צריך מצב של קונפליקט קוגניטיבי שהוא המניע ללמידה.

(... חסר קצת, במצגת, יש כל מיני מודלים לעבודה בכיתה עם תיאוריית הקונפליקט הקוגניטיבי של פיאז'ה).

יש תרשים של השלבים שצריכים לקרות כדי שתהיה למידה של תפיסה חדשה במקום תפיסה שגויה (כותרת: התערבות מכוונת: פרדיגמת הקונפליקט הקוגניטיבי) ומדגימים איך עבודה באינטראקציה בין קבוצת שווים תורמת לכל אחד מהשלבים.

מאמרים:

מיני ודואז 1978 -

• מטלה שממיינת ילדים לפי יכולת לסיבתיות מרחבית spacial reasoning. (אין/ יכולת חלקית / יכולת מלאה).
• יוצרים מטריצה של 4 שילובים אפשריים (זוגות)
• נותנים להם לפתור ביחד מטלות יותר קשות.
• נותנים להם לפתור מטלות קשות לבד (אחרי האינטראקציה).
• השאלה – איזו אינטראקציה תוביל לתוצאות הטובות ביותר (דומים? שונים? איזה סוג של שוני?)
• התוצאות: (יש שתי מטלות, סופרים כמה זוגות פתרו 0, כמה 1 וכמה 2). הזוג של הנמוך עם הגבוה הצליחו לפתור הכי הרבה מטלות. נמוך-נמוך – לא ממש הצליחו. נמוך-חלקי – הצלחה חלקית בלבד. חלקי-חלקי – חלקי.

סיכום מחקר – ames murray 1982

רקע:

• לפי פיאז'ה, קונפליקט, או ערעור של שיווי המשקל, חיוני ללמידה, אך אינו יכול להחליף את רכישת המידע הנלמד (ממקור חיצוני).
• בהתאם לתיאוריה הזאת, למידה באינטראקציה עובדת כיוון שהיא 1מערערת על שיווי המשקל ו2מספקת מידע רלוונטי. שני התנאים הכרחיים.
• מחקרים מראים על התרומה של אינטראקציה ללמידה, אך הם אינם מפרידים בין התנאים.
• המחקר הזה אמור לעשות את ההפרדה.

המחקר:

• לוקחים קבוצה של ילדים שלא למדו את עניין השימור
• שתי קבוצות גיל – כיתה א' וכיתה ב'
• מגוון מטלות שימור

תנאים:

• אינטראקציה חברתית – זוגות של הסכימו שובצו יחד (שתיהם טעו בכיוונים שונים). הם צריכים להסכים על תשובה. [יש כאן בעיה מתודולוגית – אולי הם פשוט 'התפשרו' על משהו באמצע. הייתי רוצה לראות ניתוח של התוצאות עם ניקוד לנימוקים בלבד, ולא לנכונות התשובה].
• מודל – נבדקים שמעו נבדק אחר אומר ההפך מהם.
• Pretense – הנבדק צריך לעשות כאילו ההפך ממה שהוא אמר נכון ולומר זאת לעמית.
• Nonpeer conflict – הדגמה של עניין השימור, ואז תזכורת לתשובה שהנבדק נתן.
• ביקורת – הזכירו לנבדק את התשובה שלו וביקשו להדגים זאת בפני נבדק אחר (הם בתנאי המודל).

ניקוד:

• נקודה אחת לתשובה נכונה
• נקודה אחת לנימוק נכון (מתוך רשימה נתונה, הסכמה גבוהה בין מעריכים).

תוצאות:

• למידה באינטראקציה הכי מוצלחת! יאי!

אין קריאה לשבוע הבא.

לשבוע אחרי יש פרק ארוך – סיגלר ואליברי, המקור החמישי בסילבוס, על חשיבה של ילדים.