יום ראשון, 29 באפריל 2012

הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 5



שיעור 5 - 29.04.2012
C.B.T עוברים לבניין חדש

פרויד מפתח את המודלים שלו בהקשר של תורות אבולוציוניות. הוא מספק מספר הסברים אבולוציוניים ונתאר את השנוי במחלוקת בינהם. ב'טוטם וטאבו' פרויד מתאר אירוע מן ההיסטוריה של האנושות, כאשר יש תחושה מביכה שםרויד מנסה לטעון שהאירוע התרחש באופן ממשי (הוא היה ארכיאולוג חובב ודימה את הפסיכואנליזה לארכיאולוגיה). אנחנו נסתכל עליה כמטאפורית. בראשית האנושות, בתקופת הפרימאטים, האדם חי בקבוצות שנשלטות ע"י זכר אלפא ששולט על משאבי השבט. יש לו הרמון, והזכרים הצעירים מסתובבים בשוליים עד שהוא מזדקן, נחלש, וזכר צעיר מדיח אותו ויורש את מקומו. בשפב ציורית מאד פרויד מתאר שיום אחד קרה שינוי בדפוס הרגיל של חיי שבטים, והצעירים המנודים א.התאחדו ב.החליטו לא לחכות להזקנותו והיחלשותו של זכר האלפא, והם מבצעים הפיכה. הם מתנפלים יחד על הזכר השליט, הורגים אותו, חוגגים כל הלילה בהוללות שהופכת לאבל, געגוע ובעיקר אשם. זוהי הולדת התרבות לפי פרויד, שמגדיר את האשמה כמותר האדם מן הבהמה. אשמה, אליבא דפרויד, היא המנוע המרכזי, אם לא היחיד, לייצר חיי מוסר, ערכים של מותר ואסור. לולי האשמה אין צורך במוסר. האשמה מייצרת טאבוים: על גילוי עריות, על התעללות. הסופר אגו שהוא התוצר המובהק ביותר של התרבות מספר לנו את הסיפור של אותו הלילה. כל חיינו הנפשיים, הקוגניטיביים, היחסים, ההתנהגות שלנו מתנהלים לאור השאלה: האם אני בסדר או לא. לפי פרויד, הפריזמה העיקרית בה אנחנו מנהלים את חיינו היא בסדר/לא בסדר, מותר/אסור, אזכה לקבלה/אזכה לסירוב, הם הכל נגזרת של אותו דבר. כל זה, לפי פרויד, מגיע ממערכת יחסים מורכבת מאד עם האב הקדמון. כל ילד וילדה עוברים את השלב הזה באזור גיל חמש, בו הילד חווה את התסביך האדיפלי – להיפטר מההורה בין אותו המין, לרשת את מקומו ביחס לבן הזוג מהמין השני ולקיים איתו יחסי מין מלאים (זו הטענה של פרויד. מנסים לעדן אותה). אם הדבר נשאר כך יהיו צרות. זה מכונה ניצחון אדיפלי ומדובר במציאות טרגית. אם במציאות החיצונית האב נעלם והבן הבוגר מוזמן מבובן מסויים לקחת את מקומו לצד האם זהו מצב מאד בעייתי. אחרי הפנטזיה התוקפנית הזאת מגיעה חרדה – חרדת הסירוס (זה לא יעבוד לי, כי הוא חזק ממני והוא יוצרי [אסוציאציות דתיות – לדעת פרויד הדת כולה היא הרחבה של הסיפור האדיפל]). והפתרון – הפתרון של המובס – ניסיון להזדהות עם האב ולהתחבר אליו (if you can't beat him join him). (קארן הורני מציעה מודל שלם שמסביר את המקבילה לתסביך אדיפלי אצל נשים. הפסיכולוגיה של פרויד היא מאד גברית).

בקליפת אגוז, אומר פרויד – עם תום גיל ההתבגרות צריך לעזוב את הבית ולבצע שני משימות: 1.להסיט את הקתקסיס שהושקע בדמות האם (או האב, במקרה של הילדה) אל דמות זרה. 2.להתפייס עם דמות האב הנוקשה והמאיימת שבתוכינו – לבוא איתו בברית שלום, או לפחות להגיע להפסקת אש, כך שהיא אינה מאיימת ונוכחת רב הזמן בחוויה הבוגרת. לפי פרויד, רב האנשים ייכשלו לפחות באחת המשימות, ולכן רובם יזדקקו לטיפול, כי כולנו אדיפליים. איך ייתכן שתוך זמן קצר (כמה חודשים) נוצר חיבור חזק בין בני זוג, שלפני כן היו זרים מוחלטים? לפרויד יש הסבר – שניהם חיפשו בלהט תחליף, והעוצמה המושקעת בקשר מושאלת. זה נראה כאילו הם 20 שנה יחד, כי הם השקיעו בבניית האנרגיות האלה 20 שנה, ועכשיו הם רק מסיטים את זה לכיוון אחר.

(... חסר קצת)

אצצל סטראצי, הגורם הקוראטיבי (מלשון cure) הופך להיות הפירוש. למשל, אם אני בועט באוטו, כי נמאס לי ממנו, והחבר שלי אומר - אתה בועט בו כי לפני שעה קיבלת ארבעים במבחן, ואני אומר לו 'וואלה, היתה פה התקה!' זה לא ירפא אותי, כי זה לא פירוש מוטטיבי! (מהו בדיוק פירוש מוטטיבי – יש תנאים רבים כדי שיוכל להתקיים).

הטיפול הפסיכולוגי הוא חיפוש אחרי אמת. בהתחלה, היתה תפיסה שבנויה על המודל הרפואי – היחס בין מטופל למטפל הוא אובייקט – אובייקט (יש שיטה, ולכן לא משנה מיהו המטפל ומיהו המטופל). האמת נמצאת אצל המטפל, כאיש מקצוע (תפיסה סמכותנית). לפי פרויד, הפסיכולוג צריך להיות איש חינוך ומנהיג. בCBT יש יסוד כזה, כשמדברים על wrong belief (חבר שלך עזב אותך, זה לא אומר שהעולם נגמר, אם אמא ואבא רבים, זה לא אומר שהם יתגרשו). Refraiming זה משהו שכולנו עושים כל הזמן, גם במסגרת חברית/משפחתית, ולא רק טיפולית. פסיאודולוגיה פנטסטיקה (ויניקוט) - פתולוגיה בה ילדים או מבוגרים ממציאים סיפורים שקריים (למשל – ילד עני שמספר שהיה בחופש אצל הדוד המיליונר שלו באילת, מתבגרים שממציאים סיפורי 'מיוחדות'). כששואלים, במקרה כזה, אם זה קרה באמת, 90% מהאנשים לא יעלבו ויודו מיד שזה סיפור מומצא.
במהלך הדרך נגלה שבעקבות כל מיני תהליכים בפסיכולוגיה ובעולם (פוסט מודרניזם וכו') מגדירים מחדש את האמת, מקומה, והנגישות שלה למטפל ולמטופל. אבל החיפוש אחרי האמת נשאר.

אין לי מושג למה, אבל הוא מתווכח עם מישהי על זה שפסיכולוגיה חיובית זה שקר. הוא אומר שכולנו משקרים כל היום כי קשה להתמודד עם האמת. הלא דיכאוניים שביננו מאמצים עמדות אופטימיות בצורה לא מציאותית כדי להישאר כאלה. אדם יוצא למסע אחרי האמת, מטפס רץ שוחה זוחל מגיע אליה (היא יושבת על ענף של עץ סגול ומתכתי שגדל על כוכב ליד מאדים) ומגדלה שהיא זקנה, מקומטת ומכוערת.
הוא: “את האמת?”
היא: “אכן כן".
הוא: “לא כך דמיינתי אותך"
היא: “אמת מכוערת"
הוא: “פאדיחה, בשביל זה כל המסע? מה אני אספר עכשיו לחברה?”
היא: “תשקר, למען האמת".
:)

כשמטפל מגיב שלא לפי התסריט הטרנספרנסיאלי המטופל חווה את הפער בין מציאות לבין חיי רגש לא מודעים. הפער הזה, ה'ואללה' הוא תחילת הפירוש. איך מזהים טרנספרנס? כי העוצמה לא פרופורצינלית! כשיש פער בין הסיטואציה לבין התגובה הרגשית מניחית טרנספרנס. כשהמציאות לא ממשיכה את המחזה הטרנספרנסיאלי המטופל חווה את הפער, יש הבנה. כשהמטפל, בעקבות הקשר והשיח, תורם לא רק להבנה אלא הופך לסופר אגו חלופי גמיש יותר שהמטופל יכול להפנים, אז יש שינוי מוטטיבי

אבנורמלית - שיעור 7


שיעור 7 – 29.04.2012

הפסדתי את החצי הראשון של השיעור. להשלים!

חצי שני של השיעור -
בPTSD (להלן: פטס"ד) האטיולוגיה היא מובנית בהגדרת ההפרעה.
פקטורים שקשורים להפרעה זו מתחלקים לשני קבוצות – כאלה שקשורים למאפייני הטראומה וכאלה שקשורים למאפייני האדם.

...ריחפתי.

המינוח 'הכחדה' בהקשר של למידה קלאסית אינו נכון. התגובה המותנית אינה מוכחדת כמו שהזינוזאורים הוכחדו, אלא היא מוכחדת באופן חלקי – התגובה יכולה להופיע בהקשר אחר, למידה מחדש מהירה הרבה יותר. גם בCBT – מישהו יכול להתגבר על פוביה ממעליות, ליסוע בהם אך הפוביה יכולה להופיע מחדש ברגע, למשל, שהמעלית מתנדנדת קצת. ההכחדה אינה מחיקה, אלא סוג אחר של למידה קורטיקלית.
למשל, אדם שעלה לאוטובוס והיה נוכח בפיגוע, יש סיכוי גבוה לתסמינים של PTSD אך יתכן שתהיה הכחדה בהדרגה באופן טבעי. אך היכולת להכחדה עצמית משתנה מאדם לאדם, ואצל אדם אחר יכולים להופיע דפוסים של הימנעות ואז יהיה PTSD. ללא חשיפה אין למידת הכחדה!

טיפול:
  • תרופתי (כמו בכל הפרעות החרדה – SSRI ונוגדי חרדה)
  • קוגניטיבי – התנהגותי
  • debreifing sessions - crisis intervention – יש דרכים טובות יותר להתמודד עם טראומה, והרעיון הוא לשבת עם האדם ולעודד אותו להתמודד בצורה יעילה (לדבר על הדברים, לא להימנע וכו'). זוהי התנהגות מאד מוקדמת, מאד ממוקדת בעלת מאפיינים קוגניטיביים – התנהגותיים. מאד שנוי במחלוקת – יש מחקרים שמראים שזה במקרה הטוב לא מזיק, יש מחקרים שמראים שזה עוזר, יש מחקרים שמראים שאין מספיק מחקרים בנושא (?).


OCD – Obsessive Compulsive Disorder:

הפרעה שנחשבת מאד סקסית במחקר. מאד פופולרית בכנסים וכו' – הרבה יותר מדיכאון וכאלה (פופולריות שלא מייצגת את התפוצה של ההפרעה).
אובססיה – מחשבות, אימפולסים וimages רפטטיביים, שנחווים כחודרניים, שגורמים לחרדה וdistress ברמות מא גבוהות. (יש המון מקרים שבהם זה בא ביחד עם דיכאון).
קומפולסיה – התנהגויות [למשל: שטיפת ידיים, פתיחת ונעילת דלת מספר מסויים של פעמים] או התנהגויות מנטליות [למשל, מלמול מילה] רפטטיביות, שהאדם (שאינו פסיכוטי! לא איבד קשר עם המציאות!) מרגיש דחף לעשות כתוצאה מאובססיה, על פי חוקים שיש ליישם בקפדנות. מטרת הטקסים היא, פעמים רבות, לבטל אובססיה [למשל, מחשבה שאני עלול לרצוח מישהו או שיקרה משהו נורא – למשל, אדם שבזמן שהוא נוהג חושב שפגע במישהו, וחוזר שוב ושוב כדי לבדוק].

מסתבר שזאת הפרעה נפוצה יותר ממה שחשבו. קל להחביא אותה – אנשים מגיעים לטיפול בממוצע אחרי עשר שנים.
במקרים רבים העשייה היא על רצף של נורמליות, למשל – אדם שחושד שאולי הוא הומוסקסואל, ונכנס לאתרים באופן אובססיבי כדי לוודא שגברים לא מושכים אותו ונשים כן, מה שמעורר מחשבות חדשות לגבי מה שהוא אולי נמשך אליו (אולי הוא נמשך לילדים?), וכשזה נרגע מתעוררת מחשבה חדשה שהמשטרה אחריו.
לפעמים הקפיצה מדבר לדבר (בהקשר של דאגנות מוגזמת) היא ללא רצף הגיוני. למשל, מישהו שמפחד שבגלל שישב ליד מישהי הוא הכניס אותה להריון, למרות שהוא יודע שזה לא הגיוני.
יש קשר בין דאגות בהקשר לניקיון לבין הocd הקלאסי של ניקיון קומפולסיבי (שטיפת ידיים עד לנזק להן, למשל) במקרה הזה לא ברור שהמחשבות הן אובססיות, אלא דאגות.
Magical thinking למשל, מישהו שרוחץ ידיים בצורה מאד מסויימת – טקס שכזה (ועושה עוד דברים בצורה מסויימת), כי הוא מפחד ממספרים מסויימים, אז הוא מקפיד לעשות לפי מספרים אחרים, כי אחרת הוא מפחד שיקרה משהו רע לאמא שלו. או אדם שהולך בקטע מסויים של הרחוב הלוך וחזור מספר מסויים של פעמים כדי שלא יקרו דברים רעים.
מאד לא נדיר שאנשים עם OCD עושים דברים ללא כל הסבר, אפילו לא הסבר של 'חשיבת קסם', פשוט כי אם הם לא עושים את זה הם מקבלים תחושה לא נעימה, שמשהו לא בסדר.