יום חמישי, 26 בינואר 2012

נוירופסיכולוגיה - שיעור 11 - אונות קדמיות


שיעור 11 – אונות קדמיות: תפקוד ופתולוגיה

פיניאס גייג', אהובינו משכבר הימים.
סיפור על אדם, אב לילדים, שהתחיל להתנהג מוזר, בצורה מאד לא אחראית (הלך לחברים במקום לקחת את הילדים מהגן), התחילו בעיות בין בני הזוג שהסתיימו בגירושים. אנשים קרובים הרגישו שמשהו לא בסדר, אבל בעיני החברה היו כאן בעיות אישיותיות בתחום הנורמה. אחרי תקופה התברר שהיה לו גידול בראש באזור האונות הפרונטליות.

נעשה הפרדה בין אזורים לטרליים ואוקסיפיטליים של הקורטקס הפרה פרונטלי.
אזורים לטרליים – תפקודים ניהוליים, אורביטופרונטל קורסטס – דברים אמוציונליים, אימפולסיביות.

שיעור הבא – נוירופסיכולוגיה של הבנת האחר: אמפתיה, הבנת רגשות וכוונות של אחרים, התנהלות בחברה. נדבר על פגיעות נוירופסיכולוגיות שפוגעות ביכולת שלנו להבין אחרים. הגבולות בין פסיכולוגיה קלינית לנוירופסיכולוגיה הם מאד מטושטשים – מגלים קשרים של המון דברים למח.

נתחיל בסרט שמראה חולה עם פגיעה באונות הפרונטליות. יש כמה סוגים של פגיעות – אצל חלק בולטת אימפולסיביות, מצבי רוח, חושר התחשבות באחרים, ואצל חלק בולטת התנהגות אבולית- חוסר מטיבציה: לא מעניין אותם להתפתח בקריירה, למצוא אהבה חדשה וקשרים חדשים. לפעמים רואים חולים עם שתי הפגיעות – אימפולסיביות יחד עם העדר מטרות לטווח ארוך. ראינו דוגמא לחולה, וכמה הפגיעה שלו עדינה -הוא נשאר אינטלגנט, אבל לא מסוגל לחשיבה הלוגית הדרושה לעורך דין. יכולת התכנון מראש שלו נפגעה.

ככל שמתקדמים באבולוציה גודלה וחשיבותה של האונה הקדמית עולה. האונה הקדמיתהולכת ומתפחת עם הגיל – אצל תינוקות היא לא מפותחת. יש לאונה הקדמית קשרים מאד חזקים עם שאר המח – זיכורן, ראיה, מערכת מוטורית...

אבולוציה של האונה הקדמית – תפיסה מסורתית
נהוג להדגיש שהאונות הקדמיות התפתחו באבולוציה הכי מאוחר, והן הכי גדולות אצל בני האדם (הכוונה לחלק היחסי שלהן במח) לעומת שאר בעלי החיים.
לעומת זאת, במחקרים בשנים האחרונות מצאו שאצל קופים מתקדמים – שימפנזות, בבונים, קופי רזוס האונות הקדמיות גדולות לא פחות ביחס לשאר המוח לעומת בני אדם. גם באבולוציה של הקופים גדלו האונות הקדמיות באותה פרופורציה כמו שאר חלקי המח,וכך גם באבולוציה של בני האדם. אנחנו לומדים מזה שמה שחשבו קודם אינו לגמרי נכון: מצד אחד, אצל קופים מתקדמים ובני אדם האונות הקדמיות תופסות מקום יחסי גדול יותר, ואפשר לראות התנהגויות קוגניטיביות יותר מתקדמות. אבל זה לא מסביר את כל השונות – למשל, בשוואה בין שימפנזים ובני אדם גודל האונות הקדמיות לא יכול להסביר את ההבדל בתפקוד.

מאפיינים כללים של פגיעות באונות הקדמיות
  • על פניו האדם מתפקד כרגיל
  • מבחני אינטלגנציה תקינים
  • מה שמתנה הוא האישיות שלו – יש פרדוקס: מצד אחד האדם מתפקד נורמלי לגמרי, אבל משהו בסיסי בהגדרת האני משתנה. דקארט לא סתם חשב שגוף ונפש נפרדים: יש איזו הפרדה בין דברים גופניים ואישיותיים. פסיכולוגים קוגנטייבים בתחילה העדיפו להתעסק בנושאים שאינם קשורים לאישיות האדם.

סוגי פגיעות
  1. frontal falx mali...
  2. lobotomy – ניתוח לניתוק האונה הרונטלית משאר המח. יש כאן פגיעה באנשים מאד חסרי הגנה וחסרי אונים – גם הם וגם המשפחות שלהם. הניתוחים הראשונים היו בשנות ה-30, והם אכן העלימו את הסימפטומים של דיכאון חמור ופסיכוזה. ירד בהדרגה, עדין עשו בשנות ה-70 את הניתוח, והרופא שהוכיח אותו מדעית זכה בפרס נובל (אח"כ היתה קריאה לבטל את הפרס). לאט התחילו להתגלות תופעות הלוואי – רידוד רגשות, ילדותיות, חוסר טאקט... יש כאן בעיה אתית מאד קשה. היו מפורסמים שעברו את הניתוחים ודיווחו על תחושה של חוסר רגשות. חולה אחד הגיע לנוירולוג ואמר לו שהוא הרגיש שנעלם לו האגו.

מאפייני אישיות כללים לאחר פגיעה פרונטלית – יש מאפינים אישיותיים ויש קוגנטיביים, אבל הקו בינהם לא ברור – יש דברים שאפשר לבדוק במבחנים קוגנטיביים אבל ברור שיש להם השפעה מאד גדולה על האישיות.

יש המון מרכיבים שונים. כשמדברים על פגיעה פרונטלית קלאסית מדובר רק באזורים מסויימים, לא בכל האונה הקדמית, שכוללת למשל גם את אזור ברוקה.

תפקודים הקשורים לאונה הפרונטלית
אפשר לחלק באופן גס לשתיים:
LPFCנחשב למנהל המרכזי של השליטה הקוגנטיבית.
לעומת זאת הOFC קשור יותר לפגיעה רגשית, ואנשים שנפגעים מראים יותר התנהגות עבריינית, אימפולסיבית, חוסר יכולת אמפתית.

קשה לומר מה התפקוד של כל אזור. יותר קל להגיד על אלו תפקודים האזור לא אחראי, אבל בכל זאת נעשים ניסיונות לגלות את התפקודים.
חוקר מסויים מגדיר שהתפקיד של האונות הקדמיות הוא להתעלות מעל ברירת המחדל. יש התנהגות ברירת מחדל – אימפולסיבית, כאן ועכשיו – כמו חיות או תינוקות. הטענה היא שהצרכים והנטיה ההתנהגותית לממש אותם מיד לא נעלמים במהלך האבולוציה, אלא נוסף מנגנון המאפשר לווסת אותם.
אפשר לראות תרים במצגת, שמראה כמה אנחנו צריכים להתכונן כדי לבוא מוכנים למבחן. יש רצף של דברים שצריך לתכנן עד מספר חודשים מראש. כל זה נקרא goal directed behavior.

ואכן יש עדויות שונות שהLprc אחראי על בקרה בכל מיני רמות, על הבנת ההקשר, על הבנת הקשר בין העבר לעתיד (נכשלנו, מה הלאה?).

כיצד זיכרון עבודה מאפשר אינטגרציה בזמן?
שינוי בתפיסת זיכרון עבודה – יש תפיסה מקובלת שלו בתור מה שמאפשר להחזיק בראש מספר טלפון, אבל יש מודל שאומר שזה לא רק זה, אלא מנגנון שמקשר את מה שקורה אונליין לכל מה שמוחזק בזיכרון. אם אנחנו אוצים ללמוד מאירוע א' לאירוע ג', צריך מערכת שיכולה לעשות עיבוד משותף, קוניוקציה שלהם, בזמן נתון. זה מאד קשה לנפגעים פרונטליים.
יש עדויות שזה כך:
מטלת delayed response – מראים לקופים, חלקם פגועים פרונטלית אוכל ומסתירים אותו, ואז בודקים אם הם יודעים איפה הוא נמצא. אפשר לעשות מבחן אסוציאטיבי – ללמד אותם מראש שהאוכל תמיד נמצא מתחת לאיקס. אם נפגע לקופים בDLFC הם עדין ימצאו את האוכל מתחת לאיקס, ולא יחפשו אותו מתחת לעיגול. כלומר – מה שהקוף ידע מראש לא יפגע (יותר קשור להיפוקמפוס) אבל אם הוא צריך להחיק עכשיו בראש את המידע הזה זה יפגע. במוסף, אצל קופים בריאים אפשר לראות שהנויורונים יורים בדיוק בשלב הדיליי – כשהמסך על המזון המוסתר יורד, ואז הם צריכים להחזיק את המידע בראש.


מצאו נוירונים שונים שכל אחד רגיש לזיכרון של זוית אחרת.

יש המון עדויות של קישורים בין אזורים פרה פרונטלים לשאר האזורים במח – מאפשר לקשר בין מה שמתרחש עכשיו לידע שלנו על העולם. רואים אצל החולים נטיה בשיחות מאומצות וארוכות לקושי לעקוב אחרי שיחה. בשיחה צריך זיכרון עבודה, צריך להבין על מה האדם מדבר – כל המידע על הנושא צריך להיות זמין באיזו צורה, גם למדבר וגם לשומע.

יש תאים שלא מגיבים על אובייקט אלא על מידע על מיקום (ולא על האובייקט עצמו).
ניסוי:
נקודת פיקסציה, אובייקט, דיליי (צריך לזכור את האובייקט).
שוב מופיעים שני אוביקטים, והוא צריך לזכור את המיקום של החפץ שהוא היה צריך לזכור. דיליי.
עכשיו הוא צריך להצביע על המיקום.
מה שרואים הוא נוירונים ונטרליים שזוכרים את האובייקט, ונוירונים אחרים דורסליים יותר (באונות הפרונטליות) שיורים בדיליי של האיפה (ולא בדיליי של המה).
מצאו גם הרבה נוירונים עוד יותר מורכבים, שרגישים לגם וגם – גם את המה, וגם את האיפה.

עוד מחקר שמראה את אותו הדבר-
מחקר זה נעשה בבני אדם בריאים – תגובות של אזורים ולא נוירונים בודדים.
מראים פרצופים ורעשים והאדם צריך לזכור את הפרצופים ולומר איזה פרצופים היו אחר כך. מה שמעניין הוא מה שקורה בדיליי.
מוצאים שהפעילות הקורטקס הפרה פרונטלי עולה בזמן הקידוד, נשארת גבוהה בזמן הדיליי ויורדת בזמן הדיווח.
רואים פעילות גבוהה יותר ככל שהמשימה קשה יותר.
דבר נוסף שרואים הוא דיסאצוסיאציה בין הFFA שמגיב הכי הרבה בהתחלה ובסוף, ולא פעיל בתקופת הדיליי, בשונה מהפרה פרונטל קורטקס, שמאד פעיל בזמן שלא רואים כלום (אז צריך להחזיק את המידע בראש).

מה קורה בחולים?
אצל חולים רואים הרבה פגיעות שקשורות לזיכורן עבודה – digit span הרבה יותר קשה, במטלת הdelayed response קצת יותר קשה להראות בבני אדם, אבל אם יש הסחות הם לא זוכרים. יש בעיה ותכנון משימות מורכבות יותר, מצאו בניסוי שמדמה חיים אמיתיים – ללכת למכולת, להשוות מחירים ולקנות מוצרים זולים ביותר, ואז לקנות בחנות אחרת דברים אחרים. זאת לא היתה מטלת זיכרון – היתה להם רשימה, אבל כל אחד נתקע בחלק אחר של המטלה, התכנון השוטף (ולא רק זיכורן עבודה) השתבש. יש גם פגיע הברצף מחשבה ורצף הבנה תקין.

עוד משהו שמייחסים לאזורים אלה הוא סינון מידע – מה חשוב ומה פחות חשוב ואפשר לשים בצד.
שני דברים שנשמעים קצת זותרים ומאפיינים חולים בפגיעות פרונטליות הוא:
  • הפניית קשב לגירויים בולטים, קשה לשמור על קשה למשהו
  • התמקדות בדבר אחד בלי יכולת להפנות קשב לדברים אחרים
אלו דברים שפשר לראות גם אצל ילדים ואצל בעלי חיים.

מטלות שבודקות את זה:

match to sampleמקבלים מידע, גירוי, צריך לזכור בראש למשך זמן (דיליי בו יש הפרעות – ספירה בראש אחורה, מטלה אחרת...) מסוים ולדווח.
נבדקי ביקורת לא ממש מושפעים מהזמן שעובר.
חולים עם פגיעה בהיפוקמפוס (בעיה בקונסולידציה) מתקשים במשימה בטווח ארוך (אך לא קצר).
אצל חולים עם פגיעה פרה פרונטלית רואים קושי כבר אחרי 4 שניות.

ERP's בדקו האם יש פעילות יותר גבוהה או נמוכה בקורטקס הפרה פרונטלי כאשר יש גירויים לא חשובים שלא צריך להתמקד בהם.
יש השוואה של חולים עם פגיעות מוחיות באזורים שונים, והשוואה לנבדקים בריאים. נתנו גירויים – לחלקם היה צריך להיות קשובים ולחלקם לא. חלק היו גירויים סמוטוסנסוריים וחלק אודיטוריים.
  • אצל חולים עם פגיעה אחורים לא היה הסדל בינם לבין נבדקי הביקורת – הצליחו להתמקד במה שצריך ולא הוסחו ע"י מה שהופיע ברקע.
  • אצל חולים עם פגיעה טמפורלית ___
  • אצל חולים עם פגיעה פרונטלית (פגועים במקווקו) היתה עליה בשני המטלות לעומת הנבדקים הבריאים. זה מראה שאצל נבדקים בריאים כנראה יש אינהיבציה – המערכת אומרת להם – אלו גירויים לא חשובים וצריך להתעלם מהם. אצל פגועים פרונטליים האינהיביציה פעילה פחות.
איך מסתכלים על erp's? מסתכלים על התזמון – ב-30 מילי שניות רואים הבדל בינם לבין בריאים – יש השפעה של פגיעה פרונטלית בטווח זמן מאד מוקדם.

מטלת go – no go – צריך ללחוץ כשרואים ירוק ולא ללחוץ כשרואים אדום. מאד קשה לחולים להפסיק ללחוץ.

מטלת palm-fist-edge יש רצף שצריך לחזור עליו. לחולים קשה מאד להפסיק לבצע רצף מסויים כשהם לומדים אותו (למרות שיש רצף אחר שהם צריכים לחזור עליו).
מטלת מיון הקלפים של ויסקונסין – מקבלים קלפים וצריך למיין אותם לפי כלל מסויים – לא נאמר איזה כלל, מקבלים משוב ולפי זה מבינים לאט לאט לפי מה לסדר. בשלב מסויים החוקר משנה את הכלל, ואז שוב – המשוב הופך להיות שלילי, והאדם אמור להבין שיש כלל חדש והוא צריך לשנות. פגועים פרונטליים מצליחים ללמוד את הכלל, אז לא להבין שיש שינוי ועכשיו תריך כלל חדש.

סטרופ – עוד מטלה שהם ממש מתקשים בה.

ברירת המחדל היא "עוד מאותו הדבר". אבל בכל זאת אנשים מחפשים חידושים וריגושים. אצל אנשים עם פגיעה פרונטלית יש נטיה לא לחפש גירויי חדשים, ובעיקר כאלה שחשובים להתקדמות – קשורים למשימה.

OFC
פגיעות לאזור זה נגרמות באופן הכי תדיר מטראומות. אלו אזורים מועדים לפגיעה, למרות שהגולגולת אמורה להגן על המח.

EVR
בעקבות גידול הסירו לו את האזורים של הOFC. העבירו אותו סדרה של מבחנים נוירופסיכולוגיים – אינטלגנציה ואישיות mmpi, ולא מצאו שום פגיעה. יד עם זאת לא התמיד בעבודה, הפסיד את כל כספו, רב עם כל העולם, פירק את מערכות היחסים שלו, כלומר, הסתבר עם הזמן שחייו ואישיותו השתנו לרעה, ולא מדובר בשינוי ייעוד של אדם שעבר תאונה וראה את האור.

ההפך מההתנהגות האבולית והאדישה: התנהגויות עבריינויות, עצבים, אימפולסיביות
התנהגויות אובססיסביות קומפולסיביות (הוביל לכווני מחקר חדשים בתחום הOCD)
התנהגות שמזכירה התנהגות פסיכופתית.
כששאולים אותם איך צריך להתנהג או איך הם היו צריכים להתנהג בסיטואציה מסויימת הם יודעים לענות יפה מאד, אבל בפועל הם לא מתנהגים כך.
תפקוגים אקסקיוטיביים תקינים – דיסאסוציאציה עם הפגיעה הקודמת שראינו. (לא מוחלט).
קושי בקבלת החלטות*.

* מתוך ראיון עם דמאסיו (וידיאו):
יש לו תיאוריה בשם somatic markers ולדעתו החשיבות של הOFC בקבלת החלטות היא (האונה הפרונטלית נותנת הקשר, זיכרון, מסקנות העבר) בכך שהוא נותן לנו מידע רגשית – מה הרגשנו בפעמים קודמות, תחושת בטן בקשר להחלטה מסויימת (מקבילה רגשית מלמידע שנותנת האונה הפרונטלית). דמסיו טוען שתחושת הבטן מקדימה את קבלת ההחלטות הרציונלית ומכוונת לכיוון מסויים – יש לנו אינטואיציה רגשית של עדיפות של החלטה אחת על פני אחרת. הוא מתאר חולה שלא היתה לו התחושה הזאת – הוא לא יכל להחליט החלטות פשוטות, כמו לאיזו מסעדה ללכת או באיזה יום לקבוע תור – הוא ידע למנות את כל היתרונות והחסרונות בצורה רציונלית, אך לא יכל להגיע לידי החלטה, לדעת דמאסיו כי היתה חסרה לו תחושת הבטן.

Rolls טוען שתפקיד הOFC הוא צימוד גמיש של גירויים עם שכר או עונש, וצימוד זה מקל עלינו לקבל החלטות. יש לכך עדות מניסויים בקופים (הערך החיובי או השלילי מופיע לפני אזורים שאחראים על קבלת ההחלטה) ומניסויים התנהגותיים בבני אדם:
ניסוי – מציגים לאדם שתי חפיסות, א' וב', והם צריכים להרים קלף ועליו כתוב אם הם מרוויחים או מפסידים כסף. החפיסות שונות – באחת הרווחים בינוניים וההפסדים כנ"ל, ובשניה הרווחים בינוניים וההפסדים גדולים. באיזשהוא שלב מתחילות תגובות פיזילוגיות מרחיקות מהחפיסה הגרועה. אצל חולים פרונטליים זה לא קורה. הם יודעים להגיש שחפיסה אחת פחות טובה, אך אין את התגובה הגופנית המרחיקה. אותו דבר קורה עם חולי אמיגדלה. (יש מעט הבדל – אצל חולים פרונטליים אין תגובה לפני החלטה מסוימת, אך יש אחריה, אצל חולי אמיגדלה אין תגובה באף אחד מהמצבים). אצל בריאים מתקבלת התגובה הגבוהה ביותר – אחרי בחירה בחפיסה המסוכנת.
  • המדדים הפיזיולוגיים מודדים חרדה.

האם מה שפגוע הוא החוויה של האכזבה או החוויה של החרדה או שניהם? (בלשוננו: האם הם מתבאסים או לא?)
אנחנו נבדוק את זה בניסוי.
החולה מקבל שני אפשרויות בחירה – משתנה, אבל בגדול יש שני רולטות – באחד הסיכוי הוא חצי חצי, ובאחד הסכוי הוא רבע ושלושת רבעי (עשו את זה עם כל מיני קובבינציות של סכומים).
אח"כ, שני אפשרויות:
  1. פידבק חלקי – מסובבים רק את הרולטה שהנבדק בחר (יכול להיות אכזבה, אבל פחות חרטה).
  2. פידבק מלא – מסובבים את שתי הרולטות – יש אופציה גם לאכזבה וגם לחרטה.
בסוף, מדווחים על התחושה.
התוצאות (מנוסחות במצגת בצורה קצת מבלבלת):
unobtained – בa,b זה מתייחס לאופציה השניה, ובשאר זה מתייחס למה יצא בפועל ברולטה השניה.

תוצאות:
אצל בריאים, במשוב חלקי -
אם הפסידו 50 ויכלו להפסיד 200 – סביב 0.
הרוויחו 50 ויכלו להפסיד 200 – שמחים.
הפסידו 50 ויכלו להפסיד 200 – ממש מבאס.
להרוויח 50 ויכלו להרוויח 200 – קצת משמח (ושונה מהמקרה השני בו יכלו להפסיד 200, למרות שהתוצאה בפועל שווה).

אצל בריאים, משוב חלקי -
בערך אותם תוצאות, אבל כשהפסיד 50 והיה יכול להרוויח 200 ממש מבואס, כמו למעלה, אבל גם כשהרוויח 50 והיה יכול להרוויח 200 הוא עצוב (פחות מ-0, לעומת יותר מ0 במשוב חלקי) – וזו החרטה, כי זה היה בשליטתו.

חולים עם פגיעה אורביטו פרונטלית מראים תגובות די דומות לנבדקים בריאים במשוב חלקי – יכולת תקינה לחוש אכזבה.

בפידבק מלא הם מגיבים שונה מאנשים נורמליים – בכלל לא אכפת להם מה קרה ברולטה השניה (וזה מתבטא גם בתגובות פיזיולוגיות) – כלומר, הם לא חשים חרטה.

מסקנות:
האופציה של חרטה מעלה תגובות פיזילוגיות והתנהגותיות אצל בריאים ולא אצל חולים.
מה שהכי מאפיין את ההבדל בין חרטה ואכזבה הוא נושא השליטה, האחריות האישית, וכנראה שמה שמאפיי את החולים והא הבנה קוגנטיבית תקינה של פעילות רצויה ולא רצויה, של החלטה נכונה ולא נכונה, אבל הם לא חשים שיש להם אחריות אישית – שאם היו עושים אחרת היה אחרת. אין יכולת להפיק לקחים מהעבר.