יום שלישי, 6 בנובמבר 2012

פסיכותרפיה - תהליכים ותוצאות, שיעור 3


שיעור 3 – 06.11.2012

קזדין, חוקר ידוע בתחום הטיפול בילדים. רקע התנהגותי. עשה רבה מחקר שיטתי על טיפול בילדים. כמעט לא עשה RCT, דבר שמקל עליו לבקר את השיטה. (מחקר לדוגמא שהוא עשה – שיטה בה ההורה נותן מדבקה על כל התנהגות טובה, האם העובדה שהילד מקשט / לא מקשט את הלוח משנה את המוטיבציה של הילד). הוא חוקר דברים שאפשר לכמת ולמדוד בקלות.

קזדין אומר שיש הרבה מחקרים על האם טיפול עובד ופחות מחקרים שבוחנים את המנגנון. מדוע זה כך?
צריך לחלק בין שני סוגים של מנגנונים בהקשר הזה: המנגנון של ההתערבות והמנגנון של המטופל שמשתנה. למשל, בחשיפה החשיפה אינה מנגנון של שינוי, היא פעולה שמטרתה לחול שינוי, השאלה היא מה המכניזם שמחולל שינוי בעקבות החשיפה.

מדברים על גורם ממתן – למשל], טיפול שמשפיע שונה על גברים ונשים, מגדר הוא גורם ממתן (נשמע כמו גורם שיש אינטראקציה כתלות בו).

המלצות למחקר – דוגמא של לוח נקודות לילד מופרע:
  1. מתחילים בתיאוריה – איך הלוח משפיע? בהתאם לזה נדע מה לבדוק (למשל – את צבע הלוח? צבע החולצה של המנקד?)
  2. מגדירים כמה מתווכים, לא רק אחד (למשל – ברית טיפולית, שינוי בקוגניציה...) *(על הפרכה)
  3. ביסוס ציר זמן – קזדין מציע למדוד פעמים רבות (כמה דברים)
  4. למדוד יותר ממתווך או מכניזם אחד
  5. להשתמש בשיטות שמודדות מתווך או מכניזם
  6. מחקר אחד לא מלמד דבר – יש להשתמש באשכול מחקרים כדי להסיק מסקנות (למשל – מחקר נטורליסטי, מתאמי והקצאה רנדומלית).
  7. עוד משהו.


*הפרכה -
ניסוי של ג'ייסון. הרעיון הוא שאם רוצים לבדוק את הטענה אם א' אז ב' צריך לבדוק שני דברים:
  • אם כאשר א' מתקיים ב' מתקיים
  • אם כאשר ב' לא מתקיים א' לא מתקיים
כאשר מוכיחים משהו צריך לבדוק שאין הסברים אלטרנטיביים טובים יותר (לא ברור איך זה קשור). אם משווים בין טיפול דינאמי וסב"ט מניחים שהמתווכים הם בהתאמה יחסי אובייקט וקוגניציה. אבל במחקר צריך לבדוק את כל המערך – יחסי אובייקט גם בדינאמי וגם בסב"ט, וכנ"ל לגבי קוגניציות. (זה כדי לשלול הסברים חלופיים?).


איך עושים את זה?
  • Process – מכניזם
  • תוצאות
  • הקשר בין המכניזם והתוצאות
יש כמעט שני מסלולים בהיסטוריה של מחקר על פסיכותרפיה -
  1. ניסיון להבין את המכניזם או התהליכים. יודעים בד"כ שהטיפול עובד, לא מתייחסים לקשר בין הטיפול והתוצאות.
  2. מסורת שניה – רוצים לדעת אם הטיפול עובד או לא, לא כל כך מתייחסים לתהליך.
קזדין – רוצה לבדוק את שניהם – התהליך, התוצאה והקשר בינהם.

את מה מודדים?
  • המטופל - בעיקרון, הוא המוקד (...).
  • המטפל (למשל – מהי ההשפעה של טיפול בטראומה על המטפל)
  • הקשר בין מטפל ומטופל, הדיאדה (למשל – הברית הטיפולית. כמובן, יש פרספקטיבות של המטופל או המטופל ואף מבט חיצוני על הברית, אבל אין ברית עם אדם אחד).
  • המדריך – אפשר לחקור מהי ההשפעה של המדריך על הטיפול. (רעיון למחקר – הקלטת ההדרכות ובדיקה האם מה שקרה בהדרכה משפיע על הטיפול עצמו, ואז אפשר לבדוק את הקשר בין הדרכה, טיפול ותוצאה. מן הסתם יש מודרכים שמשתמשים בהדרכה בדרגות שונות של גמישות. אפשר לבדוק האם רמת הגמישו בה המטפל עושה שימוש בהדרכה מנבאת את הצלחת הטיפול. בהתאם לתוצאות, אולי אפשר לפתח שיטה להגמשת השימוש בהדרכה. 3 קבוצות – תגידו בדיוק את מה שאני אומר, תתאימו למטופל ותגידו במילים שלכם (=תתאימו לעצמכם). ).
  • הקשר בין המטפל והמדריך.

בעייתי לנסות ליישם תוצאות של מחקרים נטורליסטיים (מתאמיים) כי ייתכן שהגורם שלו מיוחס השינוי אינו הגורם אלא גורם שלישי שגורם לשניהם (למשל – מחקר שמראה שחשיפה של המטפל את עצמו מובילה לתוצאות חיוביות יותר, יתכן שלא זה הגורם אלא, למשל, משהו באישיות או בסגנון של מטפלים שנוטים לחשוף את עצמם).

מטא-אנליזה שיצאה לאחרונה הראתה, מעבר לסוגי טיפול שונים, שאין קשר בין הדבקות בשיטת הטיפול לתוצאות. הבעייתיות של המחקר היא בכך שלא שולטים על (משהו). למשל – טיפול בפאניקה – אחד הטיפולים היותר מובנים בסב"ט. הבעיה היא שברב המחקרים כבר לימדו את המטפלים לעבוד כמו שצריך (ואי אפשר להשמיט מטפל שלא עשה טיפול כמו שצריך, זה יטה את התוצאות) ולכן יש קיצוץ תחום, וכמעט בלתי אפשרי למצוא אפקט.

אספקטים של התהליך:
יש כל מיני דברים שאפשר למדוד. (במצגת).

בסיס תיאורטי -
אפשר לבוא מכל מיני גישות, ואפשרגם להיות א-תיאורטי (למשל – איך רמת הקול מנבאת את הצלחת הטיפול).

פרספקטיבות להערכה -
כשיש אי התאמה בין פרספקטיבות שונות (מטפל, מטופל, מדריך, צופה חיצוני) נוצרת שאלה מי צודק.
מעניין שיש הטיות שיטתיות בהתאם לסוג ההפרעה – למשל, בדיכאון המעריך החיצוני נוטה להעריך אפקט גדול יותר לטיפול מאשר המטופלף ובחרדה להיפך.

יחידה נמדדת -
מיקרו-תהליך:
  • משפט
  • שינוי נושא
  • שינוי בכיוון השיחה (?)
מקרו-תהליך:
  • מספר דקות
  • אירוע, שלב בטיפול (למשל, חשיפה)
  • דברים אחרים

סוגי מדדים -
  • Q sort – קלפים שמתארים את הסשנים, והמטופל צריך למיין עד כמה זה מתאים ('המטפל היה חכם', 'המטפל נתן למטופל להביע את רגשותיו' וכו').
  • קטגוריות שמיות (נומינליות)
  • עוד משהו

איך מקבלים דאטא?
  • עולות שאלות כמו איל הקלטה / מדידה משפיעות על הטיפול.
  • בכל מדד עצמאי יש לבדוק -
    --> מהימנות בין שופטים (איך עושים את זה? מראיינים את המטופל פעמיים או שמקליטים את הרעיון ונותנים לכמה מעריכים להעריך את ההקלטה. בכל אופציה יש בעיות. )

פילוסופיה חדשה ב' - תרגול 4


שיעור 3 -06.11.2012

חוזר שוב על האבחנות אנליטי / סינטטי, אפריורי / פוסטריורי.
כל מציאות יש לה סיבה" – איזה סוג משפט זה?
  • יום: סינטטי (ולכן אפוסטריורי). אצל יום יש או אמיתות נצחיות (מתמטיקה, וזה אנליטי [ולכן אפריורי]) או משהו אחר [אולי, דברים שחולצו מניסיון] (וזה סינטטי ולכן אפוסטרירי).
  • קאנט: סינטטי אפריורי. איך הוא מראה שיש קטגוריה כזאת? כל הסיפור עם 7+5=12. קאנט חושב שמתמטיקה זקוקה להסתכלות. קאנט אומר שבפילוסופיה מנתחים מושגים, ואילו במתמטיקה בונים אותם. לכן מתמטיקה היא לא אנליטית אלא סינטטית. איך בונים את המושגים? בהסתכלות (אינטואיציה) אמפירית או טהורה? טהורה, כי רק כך תיתכן כלליות. הבניה פירושה שהתחום שהמושגים נבנים בו (מתמטיקה) הוא סינטטי. החלק האפריורי הוא שהמושגים לא דורשים הסתכלות (?). [לפי לייבניץ וכל מיני אין הבדל מהותי בין מתמטיקה ופילוסופיה, שתיהם אנליטיים]. הכללים של הבניה הם שנותנים את החלק האפיריורי (כי הם לא חולצו למשל ממשולש ספיציפי. לכן זה כללי). מושג המספר או המשולש הם דוגמאות למושגים שצריכים בניה. “כל מצאיות יש לה סיבה" – לפי קאנט: סינטטי אפריורי. מתמטיקה אינה אינדוקציה ממושגים שנתקלנו בהם, לכן זה לא אפוסטריורי.

אסתטיקה טרנסצנדנטלית – חלל

  • הסתכלות – שני סוגים:
    • חושנית – על אובייקט קיים שנמצא מולי, פסיבי. אנו מדמים מושגים כאילו הם מחוצה לנו, כפו את עצמם עלינו. [בזה מטפלת האסתטיקה הטרנסצנדנטלית].
    • טהורה (חלל, זמן)
  • מושג – משהו כללי שחל על הרבה פרטים. שני סוגים:
    • ניסיוני – שולחן ספציפי (נשמע כמו פרוטוטיפ השולחן)
    • טהור – מושג

עמוד 44.

עזבתי, להשלים.

ויוסות עצמי - שיעור 3


שיעור 3 06.11.2012

---לוטמית ואני עושות פרזנטציה על ADHD ב25.1 יוהו!---

היום נלמד על התשתית הנוירולוגית של ויסות עצמי, דרך פגיעות בקורטקס הפרה פרונטלי.

נדבר על פונקציות ניהוליות (אקסקיוטיביות) – פונקציות שאמורות לווסת פעולות נמוכות יותר.
הרעיון הוא שכל פעולה יומיומית מיוצגת קוגניטיבית כתרשים או סכמה. (למשל – ליסוע באוטובוס, להתארגן לצאת מהבית). אלו פעולות שדרשו בהתחלה המון קשב והיום הם אוטומטיות, ושמורות בסכמה או script – סקריפט, סדרה של פעולות. הארגון הוא גם לםי רצף פעולות וגם באופן הירארכי – במשלב הנמוך יותר פעולות נמוכות, ובגבוה יותר – דברים כמו פתרון בעיות – מטא-תמה. המערכת המפקחת על הקשב מתערבת כשצריך בפעולות אוטומטיות – למשל: נוהגים באופן אוטומטי, כשמגיע הזמן לחנות, הsupervisory attentional system SAS (להלן: סא"ס) נכנס לפעולה וגורם להפניית יותר קשב לפעולה, לבחירת הסכמה המתאימה וכו'. זה ה"מפקח הראשי" הוא ברקע כל הזמן ונכנס לפעולה כשצריך – כלומר כשצריך יותר קשב, יותר ריכוז. זה כולל גם מקרים בהם צריך לעמוד בפני פיתוי, לקבל החלטה...

  • contention scheduling - להפעיל סכמות לפי סדר מסויים (קודם גרביים, אח"כ נעליים).
  • SAS – יותר גבוה. מייצרים סכמות חדשות. איטי, כשבודקים כמה זמן לוקח לאקטב פעולות חדשות רואים שזה לוקח הרבה הרבה יותר זמן מפעולות אוטומטיות. קשור לרעיון של רצון (will). בהמשך נדבר על מבנים פסיכואנליטיים מקבילים (אגו? סופר אגו?).

Action slips – סימן לכך שיש שני שלבים של עיבוד מידע והתחלת פעילות, אחד יותר אוטומטי מהשני. חלים כאשר, למשל, כל המערכת מרוכזת במשהו אחר והסכמה הלא נכונה מופעלת.

הקורטקס הפרה פרונטלי ותפקידו בויסות עצמי
(סרטון) הפתעה! פיניאס גייג'י, אהובינו משכבר הימים :)

אנחנונ מדברים על אזורים שמופעלים בזמן פעולת פונקציות מסויימות במח החברתי.(העצמי, איום חברתי, עוד שתי דברים).

MPFC – המקום של ה"קוגניציות החמות" – שליטה עצמית. לעומת זאת, החלקים הלטרליים קשורים לחלק היותר "קר" של ויסות עצמי – תכנון, למשל.

אפרקסיה – חוסר יכולת לייצר סדרה של פעולות למרות שיודעים מה רוצים לעשות, רוצים לעשות את זה והשרירים פועלים בסדר גמור. יכול להיות קשור לשפה, יכול להיות קשור לפנים (ואז אי אפשר ללקק שפתיים, למשל), יכול להיות אידיו-מוטורי – אי אפשר להחליט איזו פעולה לבצוע קודם (לשים גרביים או נעליים?), ויכול להיות קשור לשימוש במכשירים (לנסות לאכול עם מברשת שיניים). האנשים לגמרי מודעים לזה שמשהו לא בסדר, יודעים מה צריך לעשות ולא מצליחים לעשות את זה.

הדבר האחרון שקשור לויסות עצמי הוא הקורטקס הסינגולרי cingulate cortex), ACC ). קשור לקשב. יחסית עמוק בקורטקס ולכן ידוע פחות – לא יודעים דרך מחקר בלזיות אלא רק דרך מחקרי דימות מוחי.


פרזנטציה.
הנושא: מחקר של אנשים עם פגיעות פרונטליות לפני גיל 4.
נשאל את עצמינו למה לחקור פגיעות מח בגיל הילדות המוקדמת (האם זה יותר או פחות חמור מגיל מאוחר? מה לומדים מזה בקשר למתי הדברין מתפתחים? זה יכול ללמד אותנו על המכניזם של התפתחות הויסות העצמי).
מדברים על מצב שאנשים יודעים מה צריך לעשות, מה נכון לעשות אבל לא מצליחים לנהוג לפי זה כאשר יש פגיעות פרונטליות (דוגמא מזעזעת של אדם שרצח את אשתו ואימו ועוד כמה אנשים בטקסס, ומצאו אצלו פתק שאומר שהוא מרגיש שמשהו אצלו משובש ומבקש שיעשו נתיחה לאחר המות. מצאו אצלו גידול באזור האמיגדלה). עולה השאלה איך יכול להיות שהוא ידע שמשהו לא בסדר אבל לא יכל לפעול בהתאם ולבדוק את זה במקום לרצוח את כולם. זה בדיוק העניין. כאשר הפגיעה היא בשלב מוקדם יותר, אין גם את הידע של מה ראוי לעשות.

במאמר של קוק שקראנו לשיעור נאמר שויסות עצמי דורש התאמה למטרות פנימיות ול'כללי משחק' חיצוניים. כאשר הפגיעות הן בגיל מוקדם אין את שניהם, ובגיל מבוגר – יש כללי משחק אך לא הצלחה לפעול לפי מטרות פנימיות.

למידה באינטראקציה - שיעור 3


שיעור 3 – 06.11.2012

תנאים להיווצרות התניה -
  1. הצמדה של גירוי לא מותנה לגירוי מותנה
  2. חזרות
  3. תלות – הגירוי הלא מותנה מנבא את הופעתו של הגירוי המותנה בצורה מוצלחת

נכון באופן דומה לגבי התניה אופרנטית.
(חיזוק – מגביר תדירות של התנהגות, עונש – מפחית את תדירות ההתנהגות, חיובי – לתת משהו, שלילי – לקחת).

  • סליגמן, חוסר אונים נלמד (הוא האיש של פסיכולוגיה חיובית, יש לו חיוך חמוד).
  • סרטון של סקינר מדבר על schedules of reinforcement ועל זה שאין לנו רצון חופשי, זו פיקציה שאפשר להחזיק כל עוד לא ביררנו לחלוטין את המערכת הסיבתית של התגמולים והעונשים. דטרמינזם. (דוגמא של מהמרים כפייתיים באנליוגיה ליונים שאולפו להתנהג בצורה מסויימת כדי לקבל אוכל).
  • סרטון של סקינר על חינוך – the teaching machine. משעשע לחלוטין. סקינר אומר שלמשוב המיידי יש שני יתרונות עיקריים על פני הוראה פרונטלית: דבר ראשון, לומדים מהר מה נכון ומה לא (הצמדה בזמן – ביהביוריזם), ודבר שני – אפקט על מוטיבציה – חוסכים את הסטרס שבחוסר הוודאות אם הצלחתי או לא.

הגישה החברתית ללמידה – אלברט בנדורה
לא חייבים ללמוד דרך התנסות אישית, יש דרכים אחרות ללמוד דרך צפיה, חיקוי ומודלינג. בנדורה היה ביהביוריסט במקור וכאן הוא מתרחק מרעיונות ביהביוריסטיים. הוא בעצם אומר שיש כאו מרכיב קוגניטיבי – למידה ללא התניה, דרךצפיה בלבד.
הדברים שבנדורה בודק:
  1. אישיות (נטיה לאגרסיביות)
  2. תיאוריית הקתרזיס (פרויד וממשיכיו – צפיה בהתנהגות אלימה אמורה להפחית התנהגות אגרסיבית).
  3. מידת המציאותיות של המודל (אמיתי / סרט / סרט מצוייר)
  4. מין המודל, מין הילד
  5. האם צריך לתת חיזוק או עונש למודל כדי שתהיה למידה.
בנדורה אומר שכדי לבדוק אם יש למידה צריך ליצור תנאים בהם הילד יוכל לבטא את ההתנהגות (חוסר בהשגחת מבוגרים + תסכול).

לקרוא את המחקר של Zajone על הקלה חברתית. לא חייבים לקרוא תוצאות – מה שחשוב זו החשיבה – מה הוא רוצה לדעת? איך הוא חוקר את זה?