הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 3

 שיעור 3 – 15.04.2012

ראשית הבניין הדינאמי, קומת המסד: פרויד - מודל שיקום הזיכרון ומודל הקונפליקט. גילוי הלא-מודע תחת הנחות פוזיטיביסטיות ותפיסת המטופל כאובייקט

קריאת חובה:

1. פרויד ז. ויוזף ברויאר, (1893), הפרק: "קתרינה". מתוך: מחקרים בהיסטריה, תרגום מגרמנית: מרים קראוס. עורך: דרור גרין. "ספרים הוצאה לאור". קטעים מהספר:

http://www.psychom.com/showPart.asp?part=351

2. סטראצ'י ג'יימס, טבעה של הפעולה הטיפולית בפסיכואנליזה , תורגם על ידי עמי ברונסקי:

http://www.amibronsky.com/ArticleInner.aspx?iCatId=26&iPageId=13

קריאת רשות:

3. פרויד ז. ויוזף ברויאר, (1893), הפרק: "על המנגנון הנפשי של תופעות היסטריות". מתוך: מחקרים בהיסטריה, תרגום מגרמנית: מרים קראוס. עורך: דרור גרין. "ספרים הוצאה לאור". קטעים מהספר:

http://www.psychom.com/showPart.asp?part=351

מחלה של העת חדשה – סיפוח תחומים שאינם תחת המטריה של התחום. אפשר לשאול פסיכולוגים (אבל גם רופאים, עורכי דין, מוסכניקים...) כמה פעמים הם אמרו ללקוח פוטנציאלי באינטייק שהוא לא זקוק לטיפול. זה הפריע לפרויד בתחום ממנו הוא הגיע (רפואה? נוירולוגיה?). תופעת ההיסטריה שפרויד היה הראשון לגלות שהיא פרדוקסלית משום שהתופעות הגופניות הן פרדוקסליות מבחינה עצבית, ואת מקורן יש לחפש במקום אחר. באותו זמן לא היה 'מקום אחר' לחפש בו. היה גוף. נכון שדקארט העניק לעולם את הדואליזם ואיתו את האבחנה בין גוף ונפש, אבל הדואליזם הפרוידיאני חטף ביקורת קשה כי עולם המחשבה התחלק לשתיים – רציונליסיטים (תבונה) ואמפיריזצטים (ניסיון) ולא אלה ולא אלה ידעו איך לאכול את הנפש, הדואליזם. דקארט היה רציונליסט, אבל דוקא ההוכחה שלו – לכך שהוא קיים ולנפרדות של גוף ונפש הן נורא נאיביות, ומתבססות על הנחות כמו שאלוהים קיים, הוא אינו רמאי ומתעתע. בעולם של פרויד יש רק גוף, הדואליזם של דקארט אינו תקף. הגילוי של ה'עולם השני' – הלא מודע הוא הגילוי המרכזי שנזקף לזכותו של פרויד. הוא חוזר לנפש הקרטזיאנית ואומר שלצד העולם הגלוי בו פועלים אנשים יש עולם סמוי מן העין שעובד לפי עקרונות שונים – לא לוגי, לא סיבתי, רגשי, יצרי, התהליכים ראשוניים (לעומת משניים בעולם הגלוי) ועלינו להבין אותו על מנת להבין את העולם הגלוי. ההתרחשות בעולם הגלוי מופעלת על ידי העולם השני, הסמוי, הלא מודע. זו התרומה הגדולה ביותר של פרויד לתרבות האנושית. (ויניקוט מוסיף את העולם השלישי, אבל נגיע לשם רק עוד שתי שיעורים). דיברו על זה לפניו, אבל באופן מרומז בלבד. השאלה שנשארת פתוחה היא האם כאשר מדובר על נפש האדם זו מטאפורה או ישות אונטולוגית. הדרך של פרויד אל ההבנה מתחילה מהתסכול שלו ממה שיש לו להציע לאנשים עם בעיות מסויימות.

100 שנים אחרי פינל מגיע פרויד לפריז, לסולפיטייר, שם הוא שמע שפועל רופא בשם ז'אן מרטין שרקו – רופא שעבד עם שיטת היפנוזה שפיתוח מסמר (יש פועל באנגלית על שמו – to mesmorise) והוא היה מרפא כך בעיקר נשים עם היסטריה. פרויד נפעם ונשאר כמעט שנה כדי ללמוד היפנוזה, ועם זה הוא חוזר לוינה ומתחיל להפנט. [לבן הראשון שלו קרא פרויד ז'אן מרטין]. הוא מלמד את ברויאר את הטכניקה, והם מרפאים בעזרתה נשים. ככל שהם ממשיכים הם מגלים את המגבלות של ההיפנוזה:

1. לא את כולם אפשר להפנט.
2. גם אנשים שניתנים להיפנוט צריכים לרצות להתהפנט, רצון שצריך להמשיך להתקיים כל עוד האדם מהופנט – ברגע שאדם רוצה להפסיק להיות מהופנט הוא מיד מפסיק.
3. השיפור זמני – יש חזרה של הסימפטומים.

פרויד וברויאר מנסים באופן רציונלי וסודור להבים מה קורה, ומנסים לבודד את החלקים בהיפנוזה כדי לגלות את הגורמים המרפאים. הם מגלים שדיבור באסוציאציות חופשיות מרפא, ומפרסמים את הממצאים שלהם במאמר בשם "מחקרים בהיסטריה" (היה בקריאת הרשות- מומלץ לקרוא – זה המאמר הראשון שנכתב בפסיכולוגיה). הם מתחילחים מעמדה תפיסתית לפיה אין נפש. הם מבינים שיש עניין שחוזר אצל כל המטופלים – הם נזכרים בטראומה. הם מסיקים שבבסיס הפסיכופתולוגיה יושבת טרואמה – אירוע מכאיב שאינו נגיש לאדם. בנוסף, יש סימפטומים איתם מגיע המטופל. במבט ראשון, הסימפטום לא נראה קשור לטראומה. אצל קתרינה, למשל, הסימפטום המרכזי הוא תחושת גועל.

הסיפור של קתרינה מדגים את המודל הראשון של פרויד, שמבוססת על (1) מודל הקתרזיס. יש סיפור טראומטי, ויש סימפטומים שנראים לא קשורים. כאשר הסיפור הטראומטי מסופר (באסוציאציות חופשיות או היפנוזה) יש הקלה עד היעלמות של הסימפטומים, בתנאי שהסיפור מלווה בהיזכרות רגשית – אבריאקציה. מתוך "מחקרים בהיסטריה": “ההיסטרי סובל בראש ובראשונה מזיכרונות". אמירה מאד דרמטית, בקונטקסט.

הרבה אנשים עוברים טראומות, ולא כולם מפתחים סימפטומים נפשיים. למה? אם עברת אירוע טראומטי המונח המרכזי הוא אנרגיה – שלא עברה פריקה (הם מפתחים את תורת הנפש, אבל בעולם לא דואליסטי השפה שלהם לקוחה מתחום הפיזיקה). אצל רב האנשים יש הרקה – דרך בכי, כעס, נקמה, אירועי נקמה, ומכל מיני סיבות יש אנשים שזה לא מתאפשר להם והאנרגיה נשארת אצורה. מה עושים עם אנרגיה אצורה?

• אפשר להתיק to displace – הבוס צעק עלי, אני לא יכול לצעוק עליו חזרה אז אני צועק על הילד שלי (ואז לא יהיו סימפטומים)
• אפשר לשמור על האנרגיה אבל היא תייצר סימפטומים
• קונברסיה – התקה לתוך הגוף – מייצרת סימפטומים כמו שיתוק או עיוורון היסטרי. כדי להיפטר מהם צריך לפרוק אותם החוצה.

זה המודל הראשון – המודל הקתרטי.

(פסיכולוגיה דינאמית נקראת כך בגלל השפה שקשורה באנרגיה).

כאשר מדובר בכך שהאנרגיה יכולה לעבור ממקום למקום זה כבר מתחיל להיות מינוח של המודל הבא – (2) המודל הטופוגרפי, בו פרויד משרטט שטחים. ברויאר נבהל מהביקורת הציבורית – הם דיברו על טראומות מיניות על ידי קרוב משפחה – אבות ודודים. בוינה הויקטרויאנית לא ממש אהבו את זה, וזה הספיק כדי להחזיר את ברויאר לחקר מוח סלמנדרות. פרויד היה עקשן יותר (אבל זה הספיק כדי לגרום לו לנטוש את מודל הטראומה) הוא לוקח את הנפש ומחלק למודע, לא מודע ובינהם פרה מודע. מודל של הנפש כבית – מה שלא נעים לעין, לא מתאים בסלון – אנחנו מורידים למחסן. היה אירוע, שכלל את התוכן (בדוד נכנס אלי למיטה) ואל הרגש שמתלווה אליו (בלבול, גועל, הבנה, מועקה). את האירוע מדחיקים – מורידים למחסן, אבל הרגש נשאר – ללא אירוע שנושא אותו. רגש לא יודע להסתובב לבד בנפש האדם, ולכן הוא יחפש משהו להיצמד אליו. הוא רוצה משהו שדומה למקור – למשל, גברים מבוגרים. אבל יש צנזורה, אז זה בעייתי, וכך, למשל אינססט יכול להפוך לאינסטנט פודינג, וכך תישאר פוביה מפודינג! עכשיו האנליטיקאי צריך לעשות עבודה בלשית כדי לגלות את המקור. את זה אפשר לעשות דרך שלשו כלים עוקפי מודעות שפרויד גילה (ועובדים עד היום):

1. היפנוזה
2. אסוציאציות חופשיות
3. חלומות

ואז בקליניקה יש היזכרות, אבריאקציה והסימפטומים נעלמים. כלומר, עבודת המטפל היא שיקום הזיכרון.

את המודלים אפשר להכניס לטבלה –

	מקור הפתולוגיה	מטרה טיפולית	מודל טיפולי מרכזי	דימוי של המטפל
מודל קתרטי	טראומה	קתרזיס	אבריאקציה	איזמל
מודל טופוגרפי	טראומה	שיקום הזיכרון	אבריאקציה	בלש

המודל הקטרתי ומודל שיקום הזיכרון דומים מאד, ובמקרים רבים נחשבים לאותו מודל.

פרויד נוטש את מודל הטראומה ועובר למודל המשאלה – גילוי העריות לא קרה באמת – זוהי משאלת לב. המטופלות נזכרות בזה בקליניקה – מצד שני, פרויד לא יכל להאמין שיש כל כך הרבה גילוי עריות בוינה. לקח שנים רבות לפסיכולוגיה לחזור למודל הטרואמה.

פרויד מדבר על הדחקה הוריזונטלית, קוהוט ופרייברג מדברים על הדחקה ורטיקלית – הכל נשאר במודע, איפה קורה הפיצול?

פרייברג עבדה עם אוכלוסיות קשות ביותר (מאמר מומלץ "רוחות רפאים בחדר הילדים"). היא עבדה עם אבות מכים – רב ההורים המכים היו ילדים מוכים. ההדחקה היא של הרגש הנלווה לאירוע - “חטפנו מכות רצח וגדלנו בחממה" “אמי שלי תנוח עדן על משכבה היתה דוחפת לי את הראש לאסלה". הסיפור לא הודחק, הוא קיים במודע. הרגש – השפלה, כעס, עלבון – נשאר ומוצמד לדברים אחרים. רק כשהרגשות יתחברו לאירועים הם יפסיקו להכות את הילדים שלהם. חלק מהדרך לשם הוא שהמטפל מרגיש את זה בשבילו. מטופלים מדקלמים דברים נוראיים בחצי חיוך, והמטפלים מרגישים בשבילם את הגועל והאימה עד שיש אבריאקציה והרגשות מתחברים לזיכרונות. יש כאן משהו מאד פטרנליסטי – היום לא עובדים ככה. פרויד לא היה פוליטיקלי קורקט ולא היתה לו בעיה לחנך, להביע עמדה. גם היום – לא צריך כל כך להיבהל מסמכותנות. יש מקום להגיד- לא מרביצים לילדים! אל תחתכי את עצמך וכו'.

מה קרה להיסטריה?

ברגע שהתברר שגם גברים לוקים בזה השתנה השם (היסטריה זאת מילה שמקורה במילה רחם). היום קוראים לזה הפרעת המרה או קונברסיה, וזה היה מאד נדיר. היום זה מאד נדיר – תפוצה של הפרעות תלויה מאד בתרבות. מאד יכול להיות שזה קשור לתקופה הויקטוריאנית – בה היו המון טאבוים, ולא היה מקובל לפרוק רגשות מסוג מסויים.

אבנורמלית - שיעור 5 - הפרעות חרדה

שיעור 5 – 15.04.2012

הפרעות חרדה

נושא נורא חשוב, מופיע המון בחיים. מאד רצפי.

אלמנטים בסיסיים -

שני מינוחים:

• פחד – כאן ועכשיו, ממוקד "אני עכשיו מפחד ממשהו (דיבור מול קהל, שהמטוס יתרסק)”. רגש ממוקם (מעודכן?) מתרחש בהווה. התגובה הפסיכולוגית והפיזית ממוקדת בכאן ועכשיו. 'הילחם או ברח' fightor flight – תגובה שנועדה להגיב באופן מיידי לאיום. תגובה שמערבת את מערכת העצבים הסימפטטית. מאופיינת בעוררות. נראה פעמים רבות הימנעות מראש ממה שקשור לגורם הפחד או בריחה.
• חרדה – משהו יותר מפושט – גם מבחינת החוסר מיקוד. (יש חפיפה – אפשר לדבר על חרד מ... אבל יש הבדל בין לפחד מאריה שיקפוץ עלי לבין חרדה מפני האיום האיראני). מכוון לעתיד, פחות משותף לחיות אחרות, כל מה שקשור לנוירוטיסיזם קשור לכאן. יש מתח tension – גם פסיכולוגי וגם פיזיולוגי. מאפיין קוגניטיבי רלוונטי הוא הדאגה.

התקפת חרדה / התקפת פאניקה – מתייחס לאותו דבר. המונח המדויק יותר מהתקפת חרדה הוא התקפת פחד (אבל אין כזה דבר בשימוש).

• קטע מהסופרנוס. הוא מזין חלק מהבעייתיות של התקפות פאניקה.

התקפת פאניקה היא תגובת פחד מאד עוצמתית ואינטנסיבית (אותו דבר מלפחד, אבל יותר). כולנו מכירים את תגובת הפחד- ה"הילחם או ברח". הDSM מפרק את הסימפטומים –

הסימפטומים הפיזיולוגיים שיכולים להתרחש, אבל בסה"כ אלו דברים מוכרים – דופק, קוצר נשימה, צמרמורת, זיעה, סחרחרות.

בין פיזיולוגי וקוגניטיבי- תחושה מוזרה, שהכל סביבך משונה, לא קשור – דריאליזציה, אני לא אני, אני מחוץ לגוף שלי.

הרכיב הקוגניטיבי – פחד מלהתעלף, פחד מהתקפת לב או בעיה בריאותית אחרת – גידול במח, למשל. אובדן שליטה, תחושה שאני משתגע. מה גורם לזה? כי המערכת הסימפטטית והפרה-סימפטטית הן מערכות אוטונומיות. אנחנו לא שולטים על הדופק, הזעה וכו' – בד"כ זה לא מפריע לנו. כאן יש מצב בו אין הסבר לתחושות שאני חש (אם כי התחושות מוכרות בחלקן – למשל מפעילות גופנית מאומצת) ואז התחושה של חוסר שליטה באה לידי ביטוי. יש כאן מעבר מ"אין לי שלייטה" ל"אני תכף אאבד את זה לגמרי / אשתגע". חוסר השליטה היא חוויה מפחידה. למעשה, אף אחד מעולם לא השתגע / חטף התקף לב בעקבות התקפת פאניקה. אין קשר בין התחושות של תגובת ה'הילחם או ברח' לבין מצבים אלה. זה לא מסוכן. התקפות פאניקה יש משני סוגים -

• קשורים למקום מסויים, פעילות מסויימת
• out of the blue – בלי קשר לכלום

כמובן, יש רצף. בנוסף, זה לא הכל או כלום – יכולה להיות התקפת פאניקה חלקית, שהדס"מ לא יכיר בה כי אין מספיק סימפטומים, אבל זה עדיין סוג של התקף חרדה.

לאף אחד אין את כל הרכיבים. סוגי התגובות משתנות מאדם לאדם.

החלקים הנכונים בקטע מהסופרנוס -

• התקפות פאניקה קורות יותר בתקופה של סטרס (למשל – אבל, פיטורים, גירושים).
• תחושת המוזרות לפני ההתקפה
• הוא מזיע קצת
• הוא מנסה בכל הכח להירגע (הבעיה היא שלהירגע תחת לחץ לא ממש עובד – דמיינו שודד שנכנס עם אקדח ופוקד עליכם להירגע. לא מרגיע)
• סחרחורת

מה לא נכון בקטע שראינו?

• אחד הפחדים היותר רציניים הוא להתעלף – אנשים לא מתעלפים כתוצאה מהתקפת פאניקה, אלא אם כן אלו אנשים שנוטים להתעלף באופן כללי. הסיבה היא שתגובת הילחם או ברח היא הפוכה, פיזיולוגית מהתעלפות (עוררות מוגברת לעומת נפילה כללית – של לחץ דם וכו'). בד"כ זה יראה כמו התקפה של בכי, סטרס מאד חזק, חוסר נוחות, ולא כמו שזה מוצג בסדרה.

המאפיין המשמעותי ביותר בנושא הפרעות החרדה הוא הימנעות.

הימנעות -

קיימת בכל הפרעות החרדה. היא לב ליבה של הפרעות חרדה. פעמים רבות התנהגותית – הימנעות מדברים בחיים – אנשים, מקומות, שתיה, אכילה (של דברים מסויימים, סיטואציות). יכולה להיות גם קוגניטיבית – לא לחשוב על משהו, להפסיק לחשוב על משהו, לא להיזכר במשהו. המטרה היא לא לבוא במגע נפשית עם תחושות או זיכורנות מסויימים.

חשוב להבין שהימנעות זה לא שחור לבן. פעמים רבות היא טוטאלית מדי, אבל במקרים רבים ההימנעות היא לא כל כך ברורה (למשל – אנשים שעושים דברים אבל רק בהקשרים או תנאים מסויימים, למשל – מוכן לדבר בפני קהל רק אם יש מספר מסויים של אנשים, סוג מסויים. מוכן לנהוג או לטוס רק אם יש מישהו מוכר לידו, או רק אם לקחו כדר, או הכדור בתיק). זו הימנעות חלקית safty behavior.

ההימנעות היא הבסיס לכל הפרעות החרדה, עד כדי כך שהיה נכון יותר לקרוא להן הפרעות הימנעות ולא הפרעות חדרה.

הסוגים העיקריים של הפרעות החרדה:

• פוביות ספציפיות (פשוטות – מונח מקביל)
• חרדה חברתית
• הפרעות פאניקה עם/בלי אגרופוביה
• אגרופוביה בלי פאניקה
• הפרעת חרדה מוכללת
• הפרעת עקה פוסט טראומטית (בספר זה נמצא בתוך סטרס)
• OCD (יש הרבה משותף והרבה שונה מהפרעות חרדה, יש רבים שמתייחסים כקבוצה נפרדת).

פוביות ספציפיות -

די ברורות. התחום הטיפולי יודע איל להתמודד עם רובן כבר שנים רבות. לכן, מבחינת חומרה (באופן גורף) היא לא מאד גדולה בד"כ. פוביה ספציפית היא פחד קיצוני ולא רציונלי מחפצים מסויימים או מסיטואציות מסויימות. האדם יודע שתפיסת האיום שלו מוגזמת. מוגזמת – שתי משמעויות:

1. בהקשר של העוצמה – למשל, פחד מכלבים (נפוץ מאד אצל ילדים). ילד בן 12 מבין שהפחד מוגזם, שגם אם הכלב ינשוך אותו זה לא יהיה כזה נורא. דוגמא אחרת – פחד מזריקות. הפחד, לכאורה, מוגזם, ואנשים יודעים שהם גורמים לעצמם נזק, בגלל הדיסטרס.
2. הסתברות – להיות במטוס שמתרסק זה נורא, אבל הסיכוי שהמטוס שאני עולה עליו יתרסק הוא קטן מאד. הנושא של ההסתברות, לכן, הוא קריטי.

ההתמודדות היא כמעט תמיד בצורה של הימנעות.

אנשים רבים נמנעים חלקית – טסים אבל (עם מישהו, אחרי שאכלו משהו / שתו משהו / לקחו כדור).

אחרי חשיפה לגורם הפחד נראה תגובת פאניקה – מערכת 'הילחם או ברח' תעבוד.

יש השפעה על התפקוד אם זה רלוונטי, אבל ההימנמעות מונעת את הדיסטרס. בגלל שהפוביה ממוקדת, ההשפעה על החיים מצומצמת.

11% מהאוכלוסיה לוקה בהפרעה (נפוץ – מטוסים, ג'וקים, זריקות ודם).

הקשר אבולוציוני – הרבה מאד מהשונות וחוסר השונות מוסברת באם הסיבה לפחד מוצדקת אבולוציונית.

חומרה וכרוניות לא ממש קשורות – זאת אחת ההפרעות הכי יציבות שיש (אם זה לא מפריע לתפקוד אנשים לא יאלצו את עצמם להיחשף למה שהם נמנעים ממנו), ולמרות זאת – בד"כ קל (אם זה מפריע לתפקוד אנשים בד"כ יתמודדו עם זה – לבד או בטיפול).

סיווג -

• פוביות סיטואציונית – ממקומות סגורים, למשל, כמעט תמיד מדובר באלמנטים של התקפות פאניקה בעת חשיפה למצבים, אבל (וזה קריטי) אם התקפות הפאניקה קורות גם בהקשרים אחרים זה כבר לא פוביה ספציפית. התחלת הבעיה היא בד"כ יחסית מאוחרת
• פוביות מחיות – מתחיל הרבה יותר מוקדם, נעלם פעמים רבות. ישנו אלמנט חזק של מוכנות. הרבה פעמים יש מוכנות (אבולוציונית?) לפחד מהחיה המסויימת.
• גורמים סביבתיים טבעיים – למשל, פחד גבהים, ממים (לטבוע וכו' – להיכנס למים. זה להבדיל מפוביה אחרת ממים ממש).
• דם, זריקות, פרוצדורות רפואיות – מאפיין את הפוביה הזאת האלמנט של ירידה מאד חזקה בפעילות הפיזיולוגית (לפעמים ללא תחושת פחד) שיכולה להוביל לעילפון. לא ממש יודעים להסביר את זה. הטיפול הוא אחר – חשיפה תמיד חייבת להיות והיא קיימת גם כאן, אבל יש להתייחס לנושא של ההתעלפות – למשל לעשות דברים כדי להעלות את לחץ הדם או לקבל את זה שאני עלול להתעלף.

אטיולוגיה -

קשה לדעת, יש סיבה טובה לחשוב שיש אלמנט של למידה, בין אם בחשיפה ישירה, או בחשיפה עקיפה (סרט, טלוויזיה, שמעתי על...).

יש אלמנט תורשתי. יש סיבה טובה לחשוב שהוא קשור לעניין הלמידה- עד כמה סף למידת הפחד נמוך, ובאיזו מידה עוצמת למידת הפחד גדולה יותר.

ממה בדיוק אנשים מפחדים בפוביות ספציפיות?

במבט ראשון נדמה שהשאלה מיותרת – הם מפחדים מדברים מאד מוגדרים. אבל זה רק לכאורה, למעשה זה לא כל כך מובן מאליו.

למשל, מטופלת שיש לה פוביה ממעליות פחדה שהכבל יקרע.

מטופלת שפחדה ללכת על גשר להולכי רגל פחדה שהיא תיפול ממנו.

זה פחד לא רציונלי – אנשים עם פוביה ממעלית לא מפחדים שהיקרים להם יסעו במעלית (וכד').

אנשים לא מפחדים באמת ממושא הפוביה הספיצפי – אלא מהתגובה הפיזיולוגית שלהם למושא זה, שמהווה טריגר. הפחד הוא מהתחושה, מההרגשה הלא נעימה.

הערה לגבי התקפות פאניקה – כשמישהו נמצא בזמן התקפת פאניקה, ללא קשר לסימפטומים שהוא מרגיש, אם הם יחוברו למכשור שבודק עוררות פיזיולוגית המכשיר ישתגע – כלומר – הסימפטומים הפיזיולוגיים אמיתיים לחלוטין! האדם לא מדמיין שזה קורה. ההשלכה או הסיבה התפיסה שלהם מעוותת, אבל התחושות אמיתיות ומדוייקות.

פוביות ספציפיות מוגדרות כפחד מאובייקט / סיטואציה מסויימים בדס"מ (למרות מה שהוא אמר – שהפחד הוא בעצם מהתחושות והתגובות עצמן).

טיפול תרופתי בהפרעות חרדה (כללי, לא רק פוביות ספציפיות) -

1 הרגעה מיידית -

• תרופות נוגדות חרדה
• בנזודיאזפנים

תופעת לוואי – עלולים להיות ממכרים אם השימוש תכוף (פחות בעייתי בפוביות ספציפיות, יותר בסוגי הפרעה אחרים).

התרופות פעמים רבות לא יפתרו את הבעיה, ופעמים רבות יגרמו להחמרה. מדוע? כי התרופה עוזרת לאדם להימנע מלחוש את התחושות האלה, מהן בדיוק הוא מפחד ונמנע. זה יגרום לבעיה להעשות ליותר כרונית.

2 סוג אחר של תרופה מוריד את הסיכוי לחוש חרדה -

• SSRI – תרופות נוגדות דיכאון. לא בפוביות ספציפיות. אפקט מושהה. בעייתי להפסיק עם התרופה, יש תופעות גמילה. עם הפסקת נטילת התרופה נראה חזרה של הסימפטומים.

טיפולים בפוביה ספציפית

כמו בחרדה בכלל, בעיקר CBT.

פוביות ספציפיות התחילו את הטיפול ההתנהגותי.

היתה אמונה שמה שקריטי לטיפול הוא חשיפה לגורם הפחד ולמידת טכניקת הרגעה מסויימת בהקרש הספציפי של גורם החרדה. הרעיון הוא ליצור התניה חדשה – במקום ג'וק – פחד, ג'וק למידה.

היום זה הפוך – החשיפה עדין הכרחית, אבל הרלקסציה לא – היא אינה נחוצה ולפעמים עלולה להזיק.

האלמנט הקוגניטיבי פחות קריטי למעט מקרים בהם זה רלוונטי באופן ספציפי (הכוונה לשינוי האופן בו אנשים חושבים על הנושא. במקרה, למשל, שאדם מפחד לטוס כי הוא חושב שהסיכוי להתרסקות הוא 1% כדאי להבהיר לו שהסיכוי הרבה יותר נמוך). כמובן, תמיד יש אלמנט של הבנה, אלמנט קוגניטיבי, אבל העבודה המסודרת היא בחשיפה, לא בצדדים הקוגנטיביים.

תכנית חשיפה – בד"כ בונים בצורה הדרגתית – תמונות, חשיפה מדורגת (מבחינת מרחב, זמן שהות, עם מי, באילו תנאים). זה הטיפול הקלאסי. חשובה ההתייחסות להתנהגויות ביטחון safty behaviors - ההיראכיה לוקחת בחשבון התנהגויות אלה ומוסיפה אותם לתכנית ההדרגתית.

טיפול – case study תיאור מקרה, חרדה מג'וקים:

פחד מג'וקים הוא די נפוץ. קשה להסביר אותו אבולוציונית.

די נדיר שאנשים מגיעים לטיפול בגלל פוביה מג'וקים.

אישה הגיעה לטיפול בגלל חרדה מג'וקים. החרדה היתה ממש קיצונית – עד כדי שינה באוטו (כי לא מצאה את גופת הג'וק אחרי שריססה את כל החדר) וקפיצה מקומה שניה (כי הוא חסם אותה). היא הגיעה למצב היא לא מוכנה להיות בבית לבד עם חלונות פתוחים, להיכנס הביתה בערב בקיץ, לצאת לטייל עם הכלב בערב... הגבלות די רציניות על חייה.

רואים כאן עוצמה רבה של הימנעות. זאת אישה פיקחית, בטוחה בעצמה, אוהבת חיות, ללא פוביות אחרות (עקרונית, בהינתן פוביה ההסתברות לפוביה נוספת גבוהה יותר). ההימנעות היתה מאד חזקה וייצרה שימור והחרפה של בעיה די מינימלית.

איך האישה הזאת הסבירה לעצמה את הפחד הכל כך קיצוני?

ההסבר שלה לעצמה שהיא פסיכית. היא יודעת שהג'וק לא יזיק לה. ההבנה הזאת שהיא לא מפחדץ במת מג'וקים אלא מהתחושות שהג'וק מהווה טריגר להן היתה מאד משמעותית בעבורה – היא לא פסיכית!

חשיפה – תמונות -

התבוננות ממושכת בתמונות של ג'וקים גורמת לתגובה ראשונית של גועל (וחרדה?), שלאורך זמן הופכת למשהו אחר – רואים את הגו'קים כמו שהם. יש חשיפה גם בין התמונות – יש דוחות יותר ופחות. אחרי אימון עם תמונות, דמיון מודרך (ג'וקים הולכים עליה) תוך מיקוד בהתרגלות לתחושות, ולקראת סוף הטיפול היא החזיקה ג'וק (מת) ביד (שוב – אלמנט של הדרגה – קודם בקופסת פלסטיק ואחר כך ביד).

רבים ממנו לא פוחדים מג'וקים אך לא החזקנו גו'ק ביד, אבל בטיפול פעמים רבות עושים דברים שאנשים נורמטיביים לא עושים.

למה חשוב שמי שסובל מהבעיות האלה יעשה דברים כאלה? (שהם מעבר לנורמטיביים?) - כי כך היא מוכיחה לעצמה שהדבר הכי נורא שיכול לקרות (לכאורה, במסגרת החשיבה של הפוביה) מופרך.