יום שישי, 25 בנובמבר 2011

אובדנות בקרב בני נוער





אובדנות בקרב בני נוער

הרצאה של אורי

כמחצית מהמטופלים עשו או יעשו ניסיון אובדני.

המטרה- לשפר את היכולת לזהות סימני אזהרה על מנת לגייס עזרה, ברמות שונות – הצוות או גורמים אחרים.
אנחנו נדבר רק על גיל ההתבגרות. הנושא הוא לאו דוקא תחת הכותרת של בריאות הנפש, אנחנו נעסוק בתחום זה.
גיל ההתבגרות – מצד אחד המון סיכויים לגדילה, ומצד שני היחשפות מסיבית לסיכונים – המשפחה היא פחות גורם מעגן. בסה"כ גיל בריא – אחרי מחלות הילדות ולפני מחלות הזיקנה אין מחלקת מתבגרים בבי"ח. סיבות התמותה בגיל ההתבגרות הן מחלות חברתיות, ולא מחלות במובן הקלאסי – תאונות דרכים במקום הראשון, ובמקום השני והשלישי אלימות ואובדנות. במקום רביעי יש תאונות אחרות וכל שאר המחלות נדחקות יחד למקום החמישי.

לפי דעה רווחת אובדנות היא בעיה מאד קשה בקרב מתבגרים. זה נכון ולא נכון.
לא נכון במובן שכאשר בודקים התפלגות של התבגרות לפי גיל, התופעה הולכת וגדלה ככל שהגיל עולה. מתחת לגיל 10-12 מאד נדירים מקרים של מוות כתוצאה מהתאבדות (אך יש ניסיונות אובדניים. ילדים פשוט לא כל כך מוצלחים בלהוציא את זה לפועל, וגם כשהם מתים מפגיעה בעצמם זה בד”כ סוג של תאונת עבודה – הם לא לגמרי מודעים להשלכות של המעשים שלהם). 9.7 מכל מאה אלף מתגרים מתאבדים. במובן הזה מתבגרים הם לא בסיכון הכי גבוה.
זה נכון כי בניגוד להתאבדות בגילאים אחרים, ששיעורה יציב לאורך שנים, יש עליה חדה מאד בשיעור ההתאבדות בקרב מתבגרים. בין 1995-2000 יש ירידה בארה"ב בהתאבדות בקרב בנים. יש כמה תזות שמסבירות את זה – הגבלה על אמצעים קטלניים, שימוש גובר בנוגדי דיכאון ונגישות למרכזי סיוע (שלהם פרוצדרות טיפוליות מסודרות להתמודדות עם כוונות אובדניות). כמובן שברגע שאדם נחוש להתאבד אין אפשרות וודאית למנוע את זה, המטרה היא לעשות ככל האפשר כדי למזער את הסיכון.

אובדנות בישראל
יש סיבות טובות להיות מעט סקפטיים בקשר לסטטיסטיקות בנושא, ובכל זאת - הסטטיסטיקה אומרת שיש מגמת עליה בשיעורי ההתאבדות בקרב בני נוער בעולם. בישראל, יחסית לנתונים בין לאומיים הפער בין בנות לבנים קטן מדי, ובשנים האחרונות אין שינוי. פעם, בכנסים בינלאומיים בישראל המצב היה טוב, ונהגו לייחס ללכידות חברתית גבוהה, שיעורי גירושין נמוכים ושימוש נמוך באלכוהול וסמים. היום זה לא תופס. בכל זאת, מסתבר שיש הבדל בין הפרופיל של המתאבד הישראלי הקלאסי והבינלאומי. למשל – בצבא – מתאבדים יותר: נתוני קב"א גבוהים, אשכנזים, קצינים, פרופיל גבוה. שנים לא התייחסו לזה בצבא. עד 57 ניסיון התאבדות היה פלילי, ואח"כ נחשב לעבירת משמעת (תחת הסעיף פגיעה ברכוש צה"ל). כך היה עד שנות ה-70, ובהמשך, בעקבות ביקורת ציבורית, היתה רוויזיה בהתייחסות לנושא בצבא – מ'נפולת נמושות' לתופעה שיש להתייחס אליה ברצינות. זה קרה כשבשנה אחת מתו יותר אנשים מהתאבדות מאשר מפעולות קרביות. היום יש הרבה יותר מודעות לנושא – הרצאות על זיהוי בקורס קצינים וכו'. בדומה למדינות מערביות אחרות, יש יותר התאבדות בקרב מהגרים (אוכלוסיה עם יותר עומס, סטרס, התמצאות ונגישות לגורמי סיוע...).

כמה מספרים:
  • 20-45 אחוז מהמתבגרים (ואולי הרבה יותר - הציטוט הוא ממחקרים "קמצניים") דיווחו על מחשבות מוות.
  • 4% מתלמידי התיכון ניסו להתאבד בשנה האחרונה.
  • 10% מהמתבגרים פגעו בעצמם.
  • כשליש ממי שניסו להתאבד ינסו להתאבד פעם שניה (זו סיבה להחמיר מאד בהגדרת ניסיון אובדני – הגדרה לגביה יש חילוקי דעות. הרעיון הוא שלכל שפל יש שפל חמור ממנו, עד שאדם מחליט שהוא הגיע לנקודה הכי נמוכה. זהו ניסיון להגדיר את הפגיעה העצמית הקלה ביותר כניסיון אובדני, כדי להתחיל לטפל בבעיה ולמנוע ניסיונות חמורים יותר).
  • עשרה אחוז ממי שניסה להתאבד ימותו בסופו של דבר כתוצאה מהתאבדות.

שיטות לביצוע התאבדות בפועל
(אין חפיפה מוחלטת בין שיטות לניסיון התאבדות לשיטות להתאבדות בפועל, ובאופן כללי – בין גורמי הסיכון וכו' – לא מדובר ברצף מלא – המתאבד הוא לא "מנסה להתאבד" מוצלח).
מה שהופך שיטת התאבדות לקטלנית הוא סיכויי האיתור – אם מישהי בולעת כדורים במערה במדבר יהודה, זה קטלני.
יש גם כאן אופנות – למשל, להידרס על ידי רכבת היא אופנה שחלפה.
  • הנפוץ ביותר הוא נשק חם – בעיקר בקרב בנים
  • 15-30% - הרעלה (בנות)
  • תלייה, חניקה, טביעה

שיטות לביצוע ניסיונות אובדניים
  • 92% - בליעת כדורים, בד"כ עירוב של תרופות שונות, יחד עם אלכוהול – עוד יותר קטלני
  • חתכים
  • כוויות
  • הכאה עצמית

מאפיינים ייחודיים להתאבדות בגיל ההתבגרות
מדובר בגיל בו מושג הזמן עדיין נזיל – יכולה להיווצר תחושה של "זה לעולם לא ישתנה". כמו כן, אימפולסיביות – אין קישור טוב של סיבה לתוצאה. בנוסף, אצל מתבגרים, יותר ממבוגרים, קיימת תפיסה שמוות אינו סופי לחלוטין (אולי זה ישתנה בהמשך, אולי ניפגש). אלמנט נוסף הוא "קהל דמיוני" – תיאוריה שאומרת שמתבגרים מתנהלים בחיים כאילו יש קהל שמגיבה לכל המעשים שלהם, והתחושה שלהם בהתאם – לפי הקהל הדמיוני – האם הוא מריע או בז. לכן יש מצב בו בעקבות תחושת השפלה המתבגר מרגיש שאינו יכול לעמוד מול המסה של הקהל הדמיוני הבז. זה קשור למאפיינים נרקסיסטיים של הגיל – חוסר בשלות שמוביל לפגיעות, תחושה שכ-ו-ל-ם עלולים להגיב לכ-ל מעשה שהם עושים. הדבר האחרון הוא רומנטיזציה של המוות.

נוסחת ההתאבדות"
נעשה הפרדה בין התאבדות על רקע פסיכוטי לבין התאבדות במצבים פסיכיאטריים אחרים. חולה פסיכוטי עלול להזות שמישהו נותן לו הוראה להתאבד (כדי ש.... עליך להתאבד). מאד קשה למנוע התאבדויות כאלה – מאד קשה לזהות מראש. אנחנו נדבר על התאבדויות לא על רקע פסיכוטי.
מצוקה – מדובר במתבגר שיש לו קושי (אנחנו מבדילים את הקושי מקשיים שיש לכולם) - איתו הוא לא מצליח להתמודד, והוא מעורר מועקה בלתי נסבלת, סבל. יש תחושה של חוסר אונים. יש אנשים שחווים סבל ויודעים לבקש עזרה, כאן תהיה תחושה סובייקטיבית שאף אחד לא יוכל לתת לו מענה. זה מוביל לחוסר מוצא, ייאוש טוטאלי. גם כאן – לא כולם מתאבדים. זה יקרה אם נוצר מצב בו המוות נתפס כפיתרון. אם התאבדות נתפסת כפתרון היחידי האדם הוא באמת בסיכון.
מצד שני, כמעט בלתי אפשרי לנבא מי בסיכון (או התנהגות של אנשים באופן כללי), במיוחד כשבודקים מהימנות שופטים (ניחומים – כך גם אצל רופאי רנטגן). הכי הרבה דיוק יש בשלילת ניסיון אובדני, והכי הרבה טעויות יש כשאומרים שהאדם בסיכון אך למעשה הוא לא.
כיוון שאין נוסחה, אין ברירה אלא להיער במודלים, שחלקם תיאורטיים לחלוטין (ולא אומרים מה לעשות בפועל, מה לבדוק, אלא רק עוזרים לכוון את השיחה למוטיבים מסויימים).
יש גישה שאומרת שלא מורידים אדם מהקורה אלא מתהלכים עליה יחד איתו.
יש מודל דיכוטומי שמדבר על מתי הסיכון גבוה ומתי נמוך, למשל – אימפולסיביות מעלה את הסיכון, ניסיון התאבדות בנוכחות אנשים אחרים – סיכון נמוך, תמיכה משפחתית רופפת – סיכון גבוה וכו').


מודל נוסף עושה אבחנה בין גורמי סיכון (משתני רקע) וגורמי סכנה (מיידית), ואבחנה נוספת בין גורמים שמגבירים / מורידים סכנה מיידית.

גורמי סיכון (משתני רקע):
-גורמים שנמצאו במחקרים על אנשים שמתו כתוצאה מהתאבדות או ביצעו ניסיונות אובדניים, עם ביצוע רגרסיה – אך ללא משקל מספרי לכל גורם.
  • גיל – ככל שבוגרים מתאבדים יותר
  • מין – בנים מתאבדים יותר
  • סימפטומים פסיכיאטרים – בניגוד לתמונה שמציגים לפעמים של התאבדות out of the blue בד"כ יש סימפטומים פסיכיאטריים מקדימים, בין השחיכים – דיכאון והתמכרויות.
  • מאפייני אישיות שמעלים סיכון – אימפולסיביות, היעדר, מיומניות חברתיות, ערך עצמי נמוך, חוסר תקווה
  • אובדנות בעבר – מגבירה סיכון
  • טיפול קודם – 30-50 אחוז היו בטיפול בעבר (הטיפול הוא לא גורם, הוא מעיד על מצוקה)
  • רקע משפחתי – אובדנות במשפחה, דיכאון, התמכרויות, ניצול.
מקדמי הגנה מפני סכנות עתידיות – דברים שמורידים סיכון (דברים די צפויים – תמיכה זמינה, קבלה, אמפתיה, תחושת קירבה ושייכות לבני הגיל, אמונה וערכים מנוגדים לאובדנות, סביבה מובנית עם גבולות, נגישות למסגרות טיפול).

מיומניות הסתגלות.

סימני אזהרה לסכנה אובדנית מיידית -
לעומת משתני הרקע שמלווים את האדם כל חייו (אתה בן, מהגר, סבתא התאבדה – כל זה לא הולך להשתנות), לפעמים גורמים למכה אמננסטית (התייחסות בחומרה לכל רמז על בסיס גורמי הרקע?), צריך גורמים נוספים כדי לקבל החלטות בזמן הווה.
  • איום אובדני – אנשים בד"כ אמביוולנטיים כלפי כוונות ההתאבדות שלהם, ושולחים רמזים בנושא לסביבה. 80% הצהירו מראש על כוונתם להתאבד (יש מחלקות סגורות בהן דיבור על אובדנות הופך לשיחת חולין – לנורמטיבי).
  • תכנון אובדני - החלטה מגובשת, תכנית מפורטת, בחירת שיטה (זמינות, מידת קטלניות, סיכוי לאיתור והצלה). כתוצאה לכך אפשר לקבוע שכרגע יש עיסוק באובדנות אבל אין תכנית אופרטיבית. במקרה כזה בונים מערכת תמיכה.
  • יחס למוות – יש משאלות אובדניות פאסיביות ("הלוואי שלא הייתי קמה"), ולעומת זאת – תכנית אופרטיבית (“אני יודע שהדלת לגג בבנייני וולפסון פתוחה". דבר כזה יוביל לאשפוז).
  • אירועים מאיצים – מה גורם לאדם להיות אובדני יותר בזמן מסויים. אם יש אירוע קונקרטי המצב מסוכן יותר.
  • הדבקה – בבריאות הנפש אין הדבקה (למשל – דיכאון, פסיכוטיות) מלבד שלוש דברים – חרדה, עיסוק באוכל ואובדנות. שכבתקשורת, למשל, יגידו שתלמיד התאבד לאחר שהושפל על ידי מורה, ורואים תמונה של המחנכת מתנצלת על המצבה שלו, למחרת עלולים להתאבד תלמידים רבים. אורי היה חבר בוועדה שכיוונה תקשורת למניעת מקרי התאבדות. אחת ההנחיות היתה לא להציג את המתאבד כגיבור – גבורה היא תכונה נכספת. לכן לא כדאי להדגיש את המימד ההירואי שמעורר הזדהות, ואכן הדיווחים היום פחות (או בכלל לא) בעייתיים. מצד שני – לא מצנזרים. לאחר מקרה התאבדות מדברים על זה כדי לוודא תחושת אוזן קשבת.
  • רמת תפקוד- ככל שנמוכה הסיכון גבוה.
  • רמת שיתוף פעולה עם הבודק – כאשר היא גבוהה, הסיכון נמוך יותר.

התערבות ראשונית לנוכח חשש התאבדות
  • שיחה ישירה ועניינית – "שמעתי שפגעת בעצמך", "הבנתי שיש לך מחשבות פגיעה עצמית", ולא "הנפש... הרוח...". לא פאניקה. אם חשים פאניקה, עדיף לבקש ממישהו אחר לנהל את השיחה, או ללכת להתרענן קודם, או לעשות את השיחה בשניים. חשוב שלא תהיה פאניקה מצד הבודק – צריך להכיל את המצוקה, לא לאבד עשתונות. חשוב להיות מודעים למגבלות שלנו.
  • משפט פתיחה - “אני דואג כי אתה נראה מודאג...”
  • אווירה רגועה, אוהדת, אמפתית. מקום בו מתאפשרת שיחה - לא בפרוזדור, לא בגינה, לא בחצר. “בוא ניכנס לאחד החדרים". אפשר להשאיר דלת פתוחה. במהלך השיחה אפשר לשאול אם זה בסדר להשאיר את הדלת פתוחה או שעדיף לסגור. הנושא- המצוקה שלך ועד כמה את מרגישה שהיא בשליטה.
  • שיחה ללא הטפות, הבטחות או עצות. כשמישהי מנסה להתאבד לא נספר לה כמה דאגנו ולא ישנו כל הלילה. חשוב להכיר בזה שהפניה לעזרה היא טובה "טוב שסיפרת". חשוב גם לא לפזר הבטחות. טיפשי להגיד "אני מבטיח שיהיה בסדר". בד"כ ככל שאומרים את זה יותר, זה פחות ככה (המוסכניק...) הדבר היחיד שאפשר לדבר עליו היא הנכונות לדבר על זה יחד איתך. לאנשים יש נטיה להרגיע על ידי הבטחות. הן נוטות להתברר כהבטחות שווא, ומייצרות אכזבות. עדיף להסתמך על דברים שקרו כבר "האם אי פעם טרקו לך את הטלםון כשהתקשרת?”. גם עצות – באופן כללי, אם לא מבקשים אותן, לא לתת. הנושא הוא לבדוק אובדנות ולקבוע תנאים לעבודה משותפת.
  • באופן כללי, אם לא נוח לגשת ישר לנושא. אפשר בהדרגה "האם יש לך מחשבות רעות?” אדם אובדני ישר ייקח את זה לשם. מחשבות רעות יכולות להיות כל מיני דברים – פחדים...
  • אם יש אישור של מחשבות רעות מבררים תכנית קונקרטית.
  • אם יש תכנית פעולה, אז מעל גיל 18 אין מה לעשות, אין למי לדווח. אם הוא פסיכוטי אפשר לאשפזו, אבל אם לא זכותו להתאבד. אם מדובר בקטין עולות כמה סוגיות (על כל התנהגות אובדנית, אין שום דבר שאפשר להעביר עליו)-
    • סוגיית הסודיות ועדכון המשפחה. כשמטופלת מתחילה לגמגם אפשר לומר לה שהיא יכולה לספר כל דבר, אבל כל סוגיה אובדנית תדווח. עדיף חוסר טיפול מאשר טיפול לא נכון. אם היא לא מספרת לא עזרנו ולא הזקנו, ברית של סודיות אמנם טומנת סיכוי, אך יש בה סיכון. אנחנו רוצים טיפול לאור יום. זכותו של המטופל לא להיעזר, אבל אם מטופל מחליט להיעזר בתנאים שלו, זה בעייתי. אנשי המקצוע הם שיכתיבו את התנאים הטיפוליים. לעומת זאת, יש דברים שכן אפשר לשמור בסוד. תמיד מעדכנים את המשפחה, כדי לארגן השגחה ולהרחיק אמצעים קטלניים, בין היתר.
  • פגישות תכופות יותר, מספרי טלפון וחוזה טיפולי. “לבעיות אין פיתרון, בעיות רק נוצרות". ברגע שנוצרת בעיה, נפגעת תחושת החסינות שלנו. אם משהו הולך להיפתר או להשתנות זו התפיסה שלנו את הבעיה. Undo יש רק במחשב. אתמול דיברנו על אובדנות – איך את רואה את הבעיה היום.
  • מעקב וניטור מידת המסוכנות, הפנייה לטיפול נוסף.

קווים מנחים להפניה לבית חולים (אשפוז מלא – מדובר באשפוז בהסכמה – אנחנו ממליצים על אשפוז):
  • מחשבות אובדניות מגובשות עם תכנית מאורגנת
  • ביצוע ניסיון אובדני חמור.
  • פסיכופתולוגיה בולטת וחמורה (פסיכוזה, דיכאון)
  • חוסר שיתוף פעולה של המתבגר עם הטיפול
  • סביבה כאוטית / היעדר סביבה אחראית ותומכת (משפחה, צוות)
  • היעדר תשתית מרפאתית הולמת.