הפסיכואנליזה לאחר פרויד - שיעור 14 - סיכום

שיעור 14 - 19.06.2012

סיכום

כל אחד יציג שני היבטים של הגישה שלו – 1תרומה מרכזית 2נקודת חולשה.

אח"כ יהיה זמן פתוח לשאלות.

קליין (מיכל)

תרומה מרכזית:

רבת השראה, שימשה השראה להוגים פסיכואנליטיים רבים אחריה. ובכל זאת – היא מביאה את עניין הטיפול בילדים. כשמטפלים בילדים אי אפשר לשבת מאחורי המטופל בעמדה די מטופלת ונייטרלית ומפרש. בטיפול בילדים מוצאים את עצמנו חווים ומגיבים להמון השלכות. שינתה את התפיסה של אובייקט ובנתה את הבסיס לכל התיאוריות של יחסי אובייקט שהתפתחו יותר מאוחר. פרויד דיבר על אובייקט בהקשר של מטרת הדחף וכיווניותו, קליין אומרת שאין דחף ללא אובייקט, שהזהות שלנו היא האופן בו אנחנו משתמשים באובייקטים שלנו.

נקודת חולשה:

לקליין היה מאד חשוב לעשות מקום לחלקים קשים באישיות. זה הביא לזה שרב ימיה היא היתה מאד מותקפת, וזה הביא להסתגרות שגרמה לפספוסים. דוגמא דרך אחד ממשיכיה לנקודה עיוורת של קליין – הנושא של הזדהות השלכתית. קליין ראתה בזה רק מנגנון הגנה. ביון אמר שכאשר הילד שם רגשות קשים בתוך האוביקט זה לא רק הגנתי – יש לזה גם מטרה תקשורתית (כמו כשתינוק שם רגשות קשים אצל האם, שמעכלת אותם ומחזירה לו באופן בו הוא יכול להתמודד). יש לזה השפעות חשובות על הטכניקה – של האמא, של המטפל. המשגה זו מאפשרת לא רק להגיב בפירוש. הרגעים בהם מטופל לוקח על עצמו את הרגשות הקשים גדרש המון תמיכה, ויש משהו בגישה הפרשנית שהוא קשה.

ויניקוט (יהודה פרנקל)

תרומה מרכזית: כינון הסובייקט (לעומת קליין – כינון שאובייקט). הכניס לעולם הפסיכואנליזה את הניתוק מהחשיבה הביולוגית וכינון האדם בתור סובייקט יחידאי – אדם שמחפש את העצמי שלו, שיבוא לידי ביטוי כמאבק החיים האנושי היסודי ביותר. הוא לא שולל יצרים, דחפים, תוקפנות וקנאה עליו דיברו עד אליו, אך הוא שפ על הבמה, במקום המרכזי ביותר משהו האחר = כינון הסובייקט. המאבק הזה אינו מאבק בין חלקים באישיות אלא בין complience ל___. בריאות נפשית היא היכולת לבטא את העצמי האמיתי בחיים. האדם הבריא הוא זה שיכול לנהל את חייו על פי הסכמה שהוא בונה לעצמו, ולא הסכמה הביולוגית / הדחפית שהכרנו קודם. מטרת הטיפול היא לא העלאה של התת מודע למודעות, אלא הצמחה של חלקים שלא היה להם מקום קודם. זה גם מנחה את שיטת הטיפול והטכניקה של ויניקוט.

נקודה עיוורת: כל התיאוריות שעוסקות בסובייקט הן תיאוריות הומוניסטיות. יש להן נימה אידיאולוגית – אם משהו באדם יבוא לידי ביטוי העולם יהיה טוב יותר. השאלה לויניקוט היא אם הוא לא פספס את התוקפנות האינהרנטית, את היות המיניות ציר בפני עצמו. האם כשהוא כותב במילים פסיכואנליטיות we don't need no education (זו התקופה והמקום המתאימים...) הוא לא מפספס חלקים שאי אפשר להצמודד איתם בצורה אוטופית.

קוהוט

תרומה מרכזית: ההבנה של אמפטיה. שכדי שתהיה טרנספורמציה של חיים נפשיים צריך לצאת מתוך נקודה אמפטית. זוהי נקודה חוצת תיאוריות.

נקודת תורפה: יש דעה די רווחת שאין בעיה בתיאוריה, אלא אצל המטפלים. מטפלים שעובדים לפי התיאוריות תמיד פוגשים את הגבולות שלהם. זאת עבודה שמאד קשה – קשה מאד למטפל לעבוד ללא שום מירורינג – תחושה שיש התאמה, שאפשר למצוא נחמה, שיש התקדמות. זאת עבודה מאד קשה להמשיך להיות אמפטיים בסביבה שאינה אמפטית.

היא אישית חושבת שיש נקודת תורפה לתיאוריה – כשפוגשים דברים נורא קשים באנשים – אלימות, רצחנות - “העצמי המפורק" קשה מאד להישען על ההנחות האלה, כי הגישה לא מנחה לעבוד בצורה ישירה עם התכנים הקשים האלה. קוהוט עצמו לא עבד עם פסיכוטים, ובמצבים כאלה אין תשובות אצל קוהוט ומטפלים מחפשים גישות אחרות.

הגישה ההתייחסותית

תרומות מרכזיות:

1. מזמינה עמדה ביקורתית על עמדת המטפל. שינה את האופן בו המטפל תופס את עצמו בתוך העבודה הטיפולית.
2. פסיכולוגיה של שני אנשים – כל מה שקורה בחדר הוא תמיד תולדה של מפגש של שני הסובייקטים שנכנסו לאיו. מצב שהפסיכואנליזה מראשיתה ניסתה לעקוף – להסוף למגש עם סובייקט אחד, והחשיבה ההתייחסותית אומרת שזה לא אפשרי ולא נחוץ.

ביקורת:

הפסיכואנליזה ההתייחסותית לא הציעה מודל אחר בעוצמה דומה. צריך לחבר למודלים קיימים – חיבור שחלקו לא קרה. החוזקה הגדולה היא בפירוק, בדה-קונסטרוקציה. יש סכנה של אנרכיזם – כל השאלות הקליניות שהגישה מעלה לא קיבלו מענה מספיק טוב.

פסיכואנליזה לאחר פרויד - שיעור 13: אינטגרציה

שיעור 13 – 12.06.2012

אינטרגרציה בין הגישות

נעשה את האינטגרציה דרך שלוש שאלות + הקדמה על פרויד.

השאלות:

1. האתגר ההתפתחותי
2. הגורם המרפא
3. בעיות

כל גישה נותנת תשובה למה מבדיל בין בריאות ופתולוגיה בהתפתחות. לכל גישה תפיסה התפתחותית, מתוכה נובעת תיאוריה טיפולית וטכניקה טיפולית (הגורם המרפא).

לכל גישה יש מגבלות מסויימות, וכל מיני גישות עונות על כל מיני אתגרים של גישות קודמות.

הערה: בטבלה ציינתי בקווים כאלה (-) דברים שנאמרו בכיתה, ואני לא בטוחה אם הם נכונים.

	פרויד - פיתוי	פרויד- מיניות	קליין	ויניקוט	קוהוט	התייחסותיים
אתגר התפתחותי	טראומה (מינית/אובדן/אשמה) שהתכנים שלה מודחקים ללא מודע. מאוחר יותר יש ביטוי של הזיכרונות מהלא מודע באמצעות הסימפטומים.	אדיפוס - פרויד מתאר עולם ילדי מלא ביצרים, (מיניים, ואז הוא הוסיף אלימים), אדיפוס מייצג את שיא הקונפליקט של היצרים האלה. הצורה בה התסביך האדיפלי נפתר היא ייצוג סימבולי לכל ההתפתחות המינית בילדות. התסביך האדיפלי נמצא בפנטזיה אצל כל אחד, וכמו הטראומה-אם הוא לא נפתר בילדות הוא חוזר מאוחר יותר. נוצרת בעיה כאשר המטופל ממשיך לחיות את הקונפליקט האדיפלי.	תינוק נולד עם יצרי חיים ומוות שמכוונים כלפי האובייקטים הראשוניים – זה יוצר חרדה עצומה, בלתי ניתנת לעיכול שהתינוק ישמיד את האובייקט הטוב. אחת הדרכים להתמודד היא פיצול. האתגר ההתפתחותי הוא אינטגרציה.	האתגר ההתפתחותי הוא לא רק של הילד – הוא גם של האם. האתגר של התינוק הוא שימור הפנטזיה האומניפוטנטית- חוויה של אומניפוטנטיות סובייקטיבית. על האם להיענות בצורה פחות ממושלמת, כדי לאפשר לילד לגלות את הצרכים האמיתיים שלו, ומצד שני – אם האם יותר מדי לא נענית, יתפתח עצמי כוזב.	אם אין סביבה שמספקת צרכים התפתחותיים, לא יווצר בכלל עצמי – יהיה ריק (אצל קוהוט העצמי האמיתי יסתתר, כאן זה לא יהיה). הצרכים – אידיאליזציה ומירורינג. הזולתעצמי (שעושה אידיאליזציה ומירורינג) מתקיים בתוך הקשר מאד מסויים – המטריצה האמפטית.	לשמור גם על הנפרדות וגם על הקשר – על האחר כמישהו שמכיר בי אבל אחר ממני. - - - מענה לקשיים של גישות קודמות: גישה ששוברת תפיסה של הבדל מהותי בין מטפל למטופל – גם המטפל הוא סובייקט, לטוב ולרע. הוא אינו יכול להשעות את עצמו, חד צדדית (לרע), ומצד שני – יש משמעות להיותו של המטפל סובייקט (לטוב).
הגורם המרפא	אבריאקציה – שחרור אנרגיה נפשית (זו שמחזיקה את הזיכרונות מודחקים ולכן לא פנויה לעסוק במשימות של חיים בוגרים). תובנה – אפשר להיות מודע מחדש לזיכרון שהודחק, ולהתמודד עם המציאות, כולל העבר (בדרך שאינה הדחקה).	על המטופל להעלות למודעות את הקונפליקט האדיפלי המודחק, ולקבל אותו. איך? באמצעות פירושים של התסביך האדיפלי. -- התיאוריה היא תחליף לתיאוריית הטראומה, אך אין כאן האשמה של המטופל	הבריאות על פי קליין היא לא אינטגרציה (עמדה דפרסיבית) אלא תנועה מתמדת בין העמדות. זה כי המציאות לעולם לא זהה למה שהפנמו, ולכן יש צורך לפצל כל פעם מחדש, ואז לאחד מחדש – 'לעדכן את האובייקטים הפנימיים' כתגובה לאתגרים חדשים של המציאות הפנימית.	על המטופל להביא את האומניפוטנטיות הסובייקטיבית- העצמי האמיתי שלו לידי ביטוי.	השלמה של משהו שהיה חסר במהלך ההתפתחות – שבגללו לא התפתח עצמי, אלא יש רק עצמי גרעיני (?) והגנות. הריפוי הוא בכמה שלבים: ניסיון לכונן מחדש מטריצה אמפטית, ובתוכה לבנות מבני עצמי שההתפתחות שלהם לא התחילה כלל או נעצרה, באמצעות זולתעצמי מראה וזולת עצמי מואדר, שבונים שני קטבים בעצמי. ביקורת על תיאוריות קודמות: - יש דברים שאי אפשר לרפא (הרגרסיה של ויניקוט לא תמיד אפשרי) יש מבני עצמי מפצים. -הפירוש לא אפשרי בשלב ראשוני של הטיפול.	העצמי נבנה בתוך אינטראקציה. ההנחה היא שמטופלים צמאים למישהו אחר מהם שיכיר בהם. הם לא מחפשים מראה לעצמם, אלא הכרה שלהם שיש אחר שנמצא בחדר ומוכן להכיר בהם. הסובייקט נבנה מתוך הכרה באחרות של האחרובכך שלמרות האחרות הזאת הוא מכיר בי.
בעיות	התנגדות – אסוציאציות חופשיות לא באו בקלות. הטראומה עצמה לא מספיקה כדי להסביר את הסימפטום. הקתרזיס לא מספיק – סימפטומים לא נעלמים אלא חוזרים ב'גלגול אחר', בזירה אחרת (ההריון ההיסטרי של אנה או). נראה שיש מקור אחר, קדום יותר מאשר הטראומה שהסימפטום חשף. המקור הזה הוא הדחפים המיניים, שמופיעים בילדות (וזה מוביל לפגיעות לטראומה, ולתיאוריה הבאה).	קליין: יש דברים חשובים שקורים עוד לפני השלב האדיפלי. אצל קליין המיניות הילדית מוקדמת עוד יותר מפרויד – היא כבר בשלב הינקותי. קליין מתאה את התשוקה של הילד להפריד בין ההורים בגילאים צעירים יותר – ולזה קליין קוראת הפנטזיה הלא מודעת. הדחפים אצל קליין שונים – אצל פרויד האדם הוא יצור דחפי לפני הכל, אצלה...	אין התייחסות לסביבה החיצונית. תפיסה שיוצרת דטרמינזם - ההתפתחות היא ממקום של שני דחפים, שיש קונסטיטוציה שקובעת יחס מולד בינהם, שאי אפשר לשנות הרבה. על שתי הבעיות האלה ויניקוט מנסה לענות.	משהו מעורפל. אמירות כמו 'רק עכשיו, אחרי 40 שנה, התחלת לחיות' – זה קצת לא שיטתי, לא מספק כלים למטפלים שאינם ויניקוט. לתפיסה של העצמי האמיתי יש נטיה ליפול להשטחה קצת רומנטית, קרי: אותנטי=לגיטימי ולהפך, זו תפיסה שקצת מפספסת את הסביבה החיצונית, ובעיקר את האם.	- המטפל אינו יכול להשאיל את העצמי שלו בצורה שהמטופל יכול לעשות בה שימוש, הוא אינו יכול להשעות את עצמו. - פער בין המטפל לבין המטופל, גם אם אינו מתבטא הדיאגנוזה (קוהוט פירק את המשמעות של דיאגנוזה). -

הפסיכואנליזה לאחר פרויד - שיעור 12 - התייחסותיים (3)

שיעור 12 05.06.2012

הגישה ההתייחסותית (3)

מה מרפא בטיפול?

כיתה: תובנה, קשר, אבריאקציה (שחרור), הפנמה של סופר אגו נוקשה פחות.

נהוג להעמיד את אלו על ציר שבקצהו אחד תובנה, ובאחר – יחסים.

תובנה – האדם מגיע לתובנה את עצמו - העלאה על פני השטח של קונפליקט שהיה לו מודע הכרה באיך שהקונפליקט משתחזר היום, ובמודל קלאסי - שחרור של האנרגיה הנפשית שהיתה כלואה שם. שחרור הנפש הוא הבנת האדם את עצמו. התובנה מגיעה דרך פירוש. פירוש טוב מזהה את הקונפליקט ומחבר אותו לשורשים ההתפתחותיים שלו. המודל של פרויד בנוי מאד על פירושים. הוא מאד חשש שהפסיכואנליזה תהפוך להיות טיפול סוגיסטיבי, והוא רצה להעמיד אותה על מדע. לכן הוא הקפיד להבנות את המטפל כמישהו שאינו סובייקט "הזהב הטוב של הטיפול האנליטי הוא הפירוש".

בהתבסס על תיאוריות שונות בדבר הנפש יהיו פירושים שונים. זה עיקרון שבמובנים רבים לא נעלם עד היופ מהחשיבה האנליטית. התפיסה של פירוש כמאפשר תובנה וכמחולל שינוי נשאר עיקרון של הטיפול האנליטי, א-ב-ל:

1. ההבנה של הפירוש השתנתה
2. מרכזיות הפירוש ובלעדיותו השתנתה

כבר אצל סטראצ'י ב1934 יש הכרה בכך שלאישיותו של המטפל יש נוכחות בחדר טיפול. מה עושים עם זה? שתי תשובות:

1. מדכאים אותה (איך? טכניקה טיפולית סטנדרטית. כל מה שלמדנו שיעור שעבר). המטרה – להגיע להעברה נקיה, האנליטיקאי כצופה אובייקטיבי.
2. סטראצ'י – פירוש אינו רק תוכן, יש גם אישיות שמעבירה אותו, ויש לזה משקל – כי חלק מהתהליך הטיפולי היא הפנמה של דמות המטפל כדמות מבינה ומפרשת, וזה באופן שמחליף את הסופר אגו הנוקשה שמוביל לנוירוזה.

מתחיל תהליך בו יש דיאלוג מורכב בין הפירוש והיחסים הטיפוליים (לא להתבלבל בין זה ויחסי אובייקט, שהיא תיאוריה שמתמקדת מאד דוקא בפירושים אינטרא-פסיכיים כמחוללי שינוי). השאלה היא על מה הדגש. מתחילה תנועה ששמה יותר דגש על היחסים, כשהתיאוריה היא לא של קונפליקט אלא של חסך. למשל, ברגרסיה אצל ויניקוט יש התייחסות לצרכים מוקדמים לא מסופקים. סיפוק הצורך מאפשר לעצמי האמיתי להתפתח. זה לא אומר שאין מקום לפירוש ותובנה בתוך המקום הזה, יש. יש ויכוח מר בין המטפל כמספק תובנות ומטפל כמספק צרכים התפתחותיים.

מודל קוהוטיאני: הכח המרפא הוא אמפטיה, העובדה שהאדם נמצא בסביבה אמפטתית. זו סביבה שלא בהכרח מספקת תובנות. פירושים יכולים להיות מאד אמפטיים! אבל הפירוש הוא משני לאמפטיה, שהיא המרכזית.

ההתייחסותי יסתכל על הציר של הפירוש מול יחסים ויאמר שבשניהם מה שנוכח הוא המטפל כסובייקט. (יש הכרה בכל סוגי הטיפול בכך שכל טיפול בנוי משתי הקצוות). הסובייקטיביות של המטפל מעצבת את שני הקצוות.

אחת הטענות של ההתייחסותיים היא שאין לנו את הפריווילגיה לראות את המטופל באופן שנקי מאישיות המטפל. הם יאמרו שהמון אבחנות של מטפלים נועדו לתקף את התגובה הרגשית שלהם.

אין כמעט מאמרים התייחסותיים שמתייחסים לאבחנות (אם מטפלת התייחסותית תאמר "היא בורדרליין" היא מיד תחשוב "מה בי גורם לי לרצות לומר את זה?”). יש קריסה של המון דברים שעליהם התבסס טיפול.

זה שאין לנו ידיעה אובייקטיבית על העולם, זו תפיסה פסוט מודרנית, שטוענת שהמבנים הם ניסיון שלנו לסדר את העולם. אבל אף פעם לא באמת ידענו. זה לא אומר ששוברים את הכלים! כמעט כל המרכיבים של הסטינג נשארו זהים, והשאלה היא איך התובנה ההתייחסותית נכנסת לטיפול. איך?

• המטפל רואה משהו אדיפלי – מטופל מתקשה לכתוב דוקטורט כי יש כאן רצח סמלי של האב. במה התובנה ההתייחסותית משנה את הטיפול כאן? הטענה היא ש 1 משתנה העמדה בה המטפל תופס את עצמו – למי יש סמכות, מי מחליט מה האמת. (פרנזי היה הראשון שהבין את זה, והוא ניסה לפרק את מבנה הכח באמצעות אנליזה הדדית. זה לא עבד). הטענה היא שיש הדדיות אך לא סימטריה. זה מזמין את המטפל להיות כל הזמן קשוב ברובד נוסף – התהליך בו הטיפול מושפע מהסובייקטיביות שלו, כשלמטופל יש תפקיד ברגעים מסויימים לעזור למטפל להבין את זה. כשהמטפל ההתייחסותי מפרש הוא מבין שמשהו בפירוש כל הזמן צבוע בסובייקטיביות שלו, וזה משנה את האופן בו ניתן הפירוש, ואת הדיאלוג בעקבות הפירוש. משפיע על הבנת ההתנגדות.

(שני) מושגים חשובים בהבנה של טיפול התייסותי:

• התייסותיים - לתהליך של הטיפול, של המפגש בין שני סובייקטים יש ערך תרפויטי.

1. הכרה והכרה הדדית – היכולת של האדם לפגוש את האחר ואת אחרותו של האחר מבנה את הנפש, מייצרת שינוי מבני. מהי הכרה? פרדוקס ההכרה – אני צריך אחר בשביל להיות אני. אני זקוק להכרתו של האחר בי כדי שאהיה מי שאני. המשמעות היא שכל תחושת האינדיווידואל שלי תלויה באחר שיראה אותי ככזה. האדם מתקיים כסובייקט דרך אחר שמכיר בו ככזה. ג'סיקה בנג'מין: תיאוריה פסיכולוגית עד ההתייחסותיים (יחסי אובייקט) בנתה מודל התפתחותי בו הסובייקטיביות של אדם אינה מותנה בזה שאנשים סביבו הם סובייקטים. (מאהלר – תיאוריה של אינדיווידואציה: יש מצב בו אני אחשוב שאני סובייקט אבל אחרים סביבי הם סובייקטים). ויניקוט – איך נוצרת אצל הילד חוויה שהוא סובייקט? הוא יוצא מחוויה אומניפוטנטית בה הוא שרוי – שהוא ברא את השד ממנו הוא יונק וכו'. כדי לצאת מזה הוא צריך לעבור להכרה בנפרדות האובייקט – מה שקורה כשהאובייקט שורד את התוקפנות. סובייקטיביות (לפי מי?) – הרגע בו אני מכיר בעצמי כייחודי בתנאי שאני מכיר בייחודיותו של כל אחד אחר. זו לא עמדה יציבה אלא זה כמו בפוזיציות של קליין. יש תנועה ליחסי סובייקט. בטיפול התייחסותי מנסים לייצר רגעים בו ברגעים מסויימים מתרחשת הכרה הדדית. אם המטפל הוא לוח חלק כמובן שזה לא קורה.
2. Enactment - מושג שאומר שבתוך הטיפול מתרחזות הבניות שיש בהן שחזורים של מערכות יחסים. מדובר במשהו שהוא גם חדש וגם מהעבר. יש דגש גם על התוכן וגם על האופן בו אנחנו מדברים אחד עם השני. מבט רחב יותר על מה שקורה בתוך הדיאדה הטיפולית. הטענה היא שהטיפול הוא סדרה אינסופית של התרחשויות כאלה. בתהליך טיפולי ישנם רגעים - בד"כ כשהטיפול נתקע – בהם יש עבודה סביב הבנת הenactment. יש הזמנה למטופל להיות שותף לתהליך ההסתכלות, בהנחה שיש דברים שהמטופל רואה והמטפל לא. אלו רגעים בהם המטפל לפעמים משתמש בחשיפה עצמית.
3. חשיפה עצמית – בפולקלור של הפסיכואנליזה מקבל מקום גדול יותר ממה שיש לזה במציאות. הדוגמא הכי רדיקלית בספרות – דיוויס מתארת שהיתה אצל מטופל גבר שהיא הרגישה שהוא מאד מעניין ואטרקטיבי. הוא כל הזמן דיבר בחדר על איך הוא מרגיש שהוא דוחה נשים. הם דיברו על זה חודשים, והיא החליטה לומר לו שהיא מוצאת אותו גבר מאד אטרקטיבי. היא דיברה על המבנה, המצב בו הוא כל הזמן אומר "לא-לא-לא", היא כל הזמן מרגישה "כן-כן-כן" והוא לא יודע. ההנחה היתה שהנכונות שלו להיות בתוך חוויה כזאת תגדיל את הנפש שלו, שיש לנו צורך לפגוש את הסובייקטיביות של האחר. זה החידוש של ג'סיקה בנג'מין – שהאמא צריכה גם להנכיח את הסובייקטיביות שלה, שזה חיוני לנפש.
   
   
   האדון והעבד אצל הגל – לכאורה, העבד כולו משרת את האדון, יחסים בין סובייקט לאובייקט, אבל בעצם יש בינהם תלות מלאה – כי האדון אינו אדון ללא עבד. התפיסה הקלאסית של סובייקט ואובייקט היא בעצם כזאת (כמו הראשונה), אך האדם שתוםס כך את העולם כלוא בתוך מקום בו אין מקום לסובייקטיביות. רק מפגש עם סובייקט מכונן סובייקטיביות. לכן צריך חשיפה עצמית (אבל גם אם לא בצורה מפורת, חשיפה עצמית נוכחת תמיד, בכל פירוש). (Beebe & Lachman – מחקרים התפתחותיים בנושא).
   
   
   השלכות – אין התנגדות, יש חיכוך. יש לא מודע משותף של הזוג הדיאדי.
   
   
   דוגמא – מטופלת יוצאת לחופשת לידה. מה קורה עם השעות שהיא מפספסת? כלל טיפולי בסיסי – מטופל צריך לשלם לא משנה מה, ולכן עליה לשלם. מטופל נתקע בפקק ולא הגיע – משלם או לא? איך מתנהל משא ומתן על הדברים האלה? הא בכלל יש משא ומתן או שהמטפל קובע כללים וזהו? מה המעמד של המשא ומתן בחשיבה התיאורטית?
   התייחסותיים – המשא ומתן הזה אינו תקלה, יש לו ערך בפני עצמו כי כל הזמן מתנהל משא ומתן.
   גישות אחרות – יש לזה ערך של תקלה, ומשתדלים שזה לא יקרה.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
     

הפסיכואנליזה לאחר פרויד - שיעור 11 - גישה התייחסותית (2)

שיעור 11 - 29.05.2012

גישה התייחסותית (2)

מעברים בין מצבי עצמי קורים לא מעט בחיים שלנו, אבל בחיים האמיתיים יש זרימה טבעית – אנחנו לא שמים לב למעברים. אם מישהו מביא לחדר הטיפול רק עצמי אחד מדובר בפתולוגיה חריפה.

• “פרויד ומעבר לו" – ספר שכמעט עוקב אחרי תכנית הקורס.

אותנטיות היא איכות של מצב עצמי מסויים, אך היא לא מעידה על עומק או על מרכזיות של אותו מצב עצמי. זה שאני מעדיף מצבי עצמי מסויימים לא הופך אותם למהות.

בכל שעה טיפולית יש תנועה זורמת בין מצבי עצמי, למשל: עוברים מגוף ראשון לגוף שלישי (או שני), שינויים בטון. המטרה של טיפול אינה לייצר עצמי אחדותי אלא לקבל את התנועה שלו בין מצבי העצמי שלו, כדי שהוא לא יצטרך לעשות את הניתוק – כמו בהפרעה דיסאסוציאטיבית, בה מעבר למצב עצמי מחייב התנתקות ממצבי העצמי האחרים, ואז נוצרת דמות קפואה ונוקשה בתוך החדר. (למשל, בדוגמא של שיעור שעבר, לקבל את האי שקט שנוצר כשפוגשים את הפער בין מצבי עצמי).

עוד הערה על השיעור הקודם: עלתה טענה שהכניסה מושג מרכזי בביקורת חברתית, והיא השאלה איזה מן מבנה כח נוצר בתוך יחסים טיפוליים. יש השפעה של פילוסופיה - החשיבה של פוקו למשל, המון מושגים בקראיה חברתית אפשר לזהות שהם פועלים כדי לשמר מבנה כח (למשל בתחום המגדר). השאלה היא האם הטיפול הופך להיות מקום בו מתקיים מבנה כח, והאם הטיפול מתקיים באופן שמשמר מבנה כח חברתי?

אחת הטענות המרכזיות בביקרות על טיפול אנליטי היא שטיפול אנליטי הוא קודם כל מבנה כח. הראשון שהיה ער לכך הוא פרנזי. הוא עשה כל מיני צעדים אקטיביים כדי לפרק את מבנה הכח. מה שהוא לא הבין זה שמבנה כח אי אפשר לפרק בכח. (למשל במד מן אישה הולכת לטיפול, והטיפול הזה משמר מבני כח). העיסוק במבני כח מאד מרכזי בחשיבה האנליטית.

לגישה ההתייחסותית אין שם אחד שהיא התגבשה סביבו. יש כמה שמות, אך בניגוד לזה יש לה תאריך לידה, והוא 1990. ב1990 קרו שני דברים:

1. יצא כתב העת של הגישה (עורך – סטיבן מיטשל) “דיאלוגים פסיכואנליטיים". מבנה מיוחד: תמיד יש מאמר ותגובות. זה כביטוי לטענה שידע אנליטי קיים בתוך הדיון. דיון הוא אחד האמצעים להתמודד עם מבנה כח (מבנה כח הוא חוסם דיון: אמת קלינית אחת וכו').
2. הוקם בNYU בתכנית ההכשרה האנליטית מסלול התייחסותי (בנוסף למסלול פרוידיאני ושל יחסי אובייקט).

רב האנשים שהקימו את הגישה מתרכזית בNYU – לכן החשיבה נורא אמריקאית, ניו יורקית. אחד החשובים שבהם הוא סטיבן מיטשל. למיטשל יש רקע בפילוסופיה שמאפשר לו להתבונן במושגים אנליטיים מהצד ולסדר אותם. ספרים מומלצים: פרויד ומעבר לו, אימה ופחד בפסיכואנליזה. עוד שמות: ג'סיקה בנג'מין.

נוצרה תפיסה שניסתה להגיד שכל מפגש טיפולי יש להבין כאירוע שמתקיים בין שני סובייקטים.

איזה אפשרויות אחרות יש?

סובייקט (מטופל) ואובייקט (מטפל). למשל - “יחסי אובייקט".

מה המשמעות?

לומר על מישהו שהוא סובייקט – (באנגלית פירושו להיות נתון ל-). הרעיון הוא שאדם הוא סובייקט של עצמו – רואה את עצמו כמרכז של חוויה ייחודית לו ושונה משו של סובייקטים סביבו, שהוא האדון לה.

אובייקט – המטפל הוא פונקציה. יש לו פונקציות טיפולית.

כלומר יש סובייקט שפוגש מטפל שהוא בראש ובראשונה פונקציה.

הגישה ההתייחסותית אומרת שהסובייקט פוגש סובייקט. זה מאד רדיקלי. מה המשמעות של המעבר?

בכל הגישות עד עתה המטפל אמור לספק פונקציה למטופל, כלומר (וזה בכל התיאוריות עד עכשיו, והכי בטיפול קוהוטיאני) שלמטפל יש תפקיד, משימה טיפולית שהוא אמור לבצע עבור המטופל, וצריכה להיות מושפעת כמה שפחות מאישיותו של המטפל. לצורך כך יש טכניקה טיפולית (-מה עושה המטפל בחדר), שאמורה להיות לא תלויה באישיות של המטפל. ההתפתחות המרכזית בפסיכואנליזה האמריקאית היא לנסות להגיע לטכניקה שתהיה (כמה אמריקאי) כמה שיותר סטנדרטית. יש טכניקה טיפולית אידיאלית. ממה היא בנויה?

1. הקשבה ופירוש
2. המוקד הוא העברה (מהי העברה? משתנה לפי התיאוריה, למשל- קליין: השלכות, קוהוט: החייאה מחדש של צרכים).
3. סטינג: חדר, זמן, כסף, ספה
4. אסוציאציות חופשיות – ההנחיה הבסיסית למטופל היא לומר את כל מה שהוא חושב
5. השילוש הקדוש – נייטרליות, אנונימיות והימנעות.
   1. נייטרליות – מושג המטפל הנייטרלי, שאין לו עמדה, מאד מושרש בתרבות. זה מושג שלא הופיע אצל פרויד. לפרויד היה מושג גרמני של indifference, לפיה למטפל אין העדפה לאחד ממימדי האישיות (אגו, איד או סופר אגו).
   2. אנונימיות – המטופל לא יודע פרטים אישיים על המטפל, (כדי שתהיה העברה נקיה).
   3. הימנעות – למטפל אין שום סיפוק מהמטופל מעבר לתשלום הכספי.

למה נועד כל המבנה הזה, כל הטכניקה הזאת?

כדי לאפשר את הכרת הלא מודע דרך הטרנספרנס. הרעיון הוא לנסות לייצר העברה נקיה, כלומר כזאת שהיא הכי פחות מושפעת מאישיותו הספציפית של המטפל. נעמי קלנר – דבשת הגמל – מתארת הבניה מאד מוקפדת של הפרטים הכי קטנים, וכאן נולדים מיתוסים: השעה שנגמרת אחרי 50 דקות, באמצע משפט, או תשלום עבור פגישה בין אם המטופל הגיע ובין אם לא.

סטינג – השומר הגדול של המטפל והמטופל בתהליך הטיפולי. נוצר מבנה מאד מוקפד שלו. מה הבעיה בזה?

הטכניקה לא עונה על העובדה שיש סובייקטיביות אימננטית של המפגש הטיפולי. בשום תנאי לא היינו מגיעים למצב בו יש שני טיפולים דומים, או אפילו שני פירושים דומים לרצף אסוציאטיבי של המטופל. לסובייקטיביות של המטפל יש השפעה מרכזית על השעה הטיפולית. (אנחנו מעדיפים להאמין במודל הקודם, בו יש אישיות קוהרנטית של המטופל, שנשמרת על פני מצבים שונים).

כמעט כל המרכיבים של הטכניקה הטיפולית נשמרו בטיפול לפי הגישה ההתייחסותית, אבל המשמעות השתנתה – למשל: כל פירוש הוא תמיד ביטוי לסובייקטיביות של שני הנוכחים.

אסוציאציות חופשיות – נעשות תמיד ביחס לתפיסה שלהם את הסובייקטיביות של המטפל, תגובתיות שלא המטפל ולא המטופל מודעים אליה.

וכך לגבי המון מרכיבים של התהליך הטיפולי – התגלה שהם מושפעים מהסובייטקיביות של המטפל.

דוגמא – מטופלת שמגיעה לטיפול כי היא מבינה שצריך (כדי להתקבל לקלינית :) ). בסה"כ מרוצה מחייה – הורים תוכים, נשואה, וכו'. היא אחלה בנאדם! שיתוף פעולה מלא עם הסטינג, אותו היא מבינה. היא מדברת בטיפול על החיים. השיתוף שלה אותנטי והמטפל מאד משתעמם. איך אנחנו מבינים את השעמום הזה?

• בעיית קאונטר-טרנספרנס: עבור המטפל זה צפוי, ועל כן המטפל נכשל בלהיות פונקציה.
• ויניקוט – (על שעמום), לפני הפסיכולוגיה היו אנשים פונים לאיש דת. כמרים שלו אותו מה הם יכולים לדעת שהמקרה גדול עליהם – והוא אמר שכשהם נתקלים בשעמום (כי השעמום פירושו מוות של העצמי האמיתי של המטופל).
• כל תיאוריה תפרק רגע קליני כזה בצורה אחרת. עולה השאלה איפה למקד את השעמום? במטפל, במטופלת, בכימיה בינהם?
• קוהוט – הנרקסיזם שלה לא משאיר לי מקום
• קליין – נוכחות מסיבית של דחף המוות

הרעיון הבסיסי הוא שהעברה תמיד פוגשת העברת נגד. התפתחה המחשבה שהעברת הנגד מרכזית לטיפול לא פחות מההעברה. מה הבעיה?

הבעיה היא שכשהמטפל פוגש את השעמום איך הוא מחלק אותו בינו לבין המטופלת. איך הוא מפרק את החוויה הרגשית הזאת? אי אפשר לפרק בלי תיאוריה, וכל תיאוריה תסביר את זה אחרת. סובייקטיביות רדיקלית – פירוק החוויה מושפע באופן דרמטי גם מהתיאוריה שלנו וגם מהאישיות שלנו. השאלה העיקרית של המטפל ההתייחסותי היא אתית – איך המטפל לוקח אחריות על העובדה שכל אינטראקציה בטיפול (שיעמום, התרגשות, שמחה של המטפל) מושפעת גם מאישיות של המטפל. אחריות המטפל היא ההכרה שלו שמדובר בנפגש בין שני סובייקטים.

למשל, ברגע בו המטפל מבין שהוא משתעמם. בכל הגישות האנליטיות השעמום הוא חלק מהטיפול. הוא צריך להבין מאיפה השעמום מגיע. עמדה קלאסית תחשוב שכנראה שיש התרחשות נפשית חשובה בעולמה של המטופלת שמובאת לחדר דרך השעמום שהאנליזנט חווה, והוא כלי מרכזי להבנת המטופלת. מטפל שחושב שהשעמום לא קשור לטיפול לא עובד דינאמית. אז מה עושים עם השעמום?

• מישהי (מקסימה) בכיתה מציעה לומר "אני מרגישה שאנחנו פחות מחוברים עכשיו" – זה פירוש שממוקד בחויות המטפל (אני מרגישה... החוויה שלי רלוונטית לתהליך). במודלים קלאסיים זה לא מקובל. זו הזמנה למטופל להסתכל על מה שקורה ביננו. במובן הזה זה לא פירוש העברה (מה עם המטופל יגיד "אין לי מושג על מה את מדברת?”). הבעיה: אם יש שני סובייקטים אז איבדנו את המודל לטיפול כמיקרוקוסמוס של העולם האמיתי. העולם נהיה אוסף של אינסוף מיקרוקוסמוסים שאף אחד מהם לא מייצג את השני.
• עוד מישהי (מקסימה גם היא) מציעה לשאול את המטופל בעדינות "למה אתה מספר לי את הדברים האלה?”. איזה גישה מובלעת כאן? זו התערבות שמאד מדגישה נפרדות – יש למטופל מוטיבציות לספר את מה שהוא מספר, המטפלת רוצה להבין אותן.

גישה התייחסותית – כל מה שקורה הוא תולדה של מפגש בין שני סובייקטים. זה משנה את כל תפיסת המשמעות, גם ללא שינוי של הטכניקה הטיפולית. כל אחד מהמימדים של הטכניקה ושל נוכחות המטפל משתנה – יש קריאה מחדש והבניה מחודשת. מהי נייטרליות טיפולית בתוך מפגש בין שני סובייקטים? של פירוש? וכו'.

המון משמעות להקשר. משמעות היא תמיד דבר שנבנה בתוך האינטראקציה. לאותו משפט תהיה משמעות אחרת בהתאם לרגע בו הוא יאמר, על ידי מי וכו'. המטפל לוקח אחריות על הנוכחות שלו כסובייקט בתוך התהליך הטיפולי. במובן הזה אפשר להיות התייחסותי עם גישה של סלף, קליין וכו' – בתנאי שמקבלים את ההכרה שכל מה שקורה הוא תולדה של מפגש בין שני הסובייקטים.

לא מדובר בתקלה – ניסיון לא מוצללח לבנות מטפל אובייקטיבי לאורך הזמן. יש כאן אמירה שיש ערך טיפולי לנכונות של המטפל להנכיח את עצמו כסובייקט.