פסיכותרפיה - שיעור 13: הדיבייט בדבר EST, +שיעור 14

שיעור 13 - 15.01.2013

--פרזנטציה שלי!

The EST debate

היום ננסה לסכם את כל הרעיון של טיפול מבוסס ראיות.

היסטורית אפשר לומר שהתחילו עם מחקרי RCT ואחרי מספיק מחקר החליטו לבנות רשימה של EST's. זה התחיל עם EVT – empirically vallidated treatments. קיבלו על זה ביקורת ואז עברו לשם יותר צנוע.

Chambless – חוקרת באוניברסיטת פנסלבניה שחוקרת טיפולים בחרדה. עשתה לא מעט RCT.

אולנדיק – חוקר טיפול בחרדה אצל ילדיםפ בעיקר באוניברסיטת וירג'יניה.

ברור ששניהם מאד תומכים ברעיון של טיפולים נתמכי מחקר.

Barlow (מהשיעור הראשון) – ההוא שמנסה להפריד בין טיפול פסיכולוגי ופסיכותרפיה, הוא זה שהפיץ את הרשימה. זה ניסיון לייסד את זה – יש פסיכותרפיה- להכיר את עצמך וחייבים להפריד בין זה וטיפול שמתמקד בסימפטומים ומתבסס על תהליכים מוכחים אמפירית – בודקים שאכן יש שיפור בסימפטומים לאורך הטיפולים האלה.

...

מסתכלים על רשימת הEST – כמעט הכל זה סוגים של CBT (כולל ACT, DBT...), אבל יש גם גשטלט, טיפול משפחתי, יש מעט מאד טיפולים פסיכודינאמיים (כולל קצרי מועד) להפרעות ספציפיות מאד.

...

השאלה היא אם יש הצדקה למה שניסו לעשות ברשימת הEST's. (דיון בכיתה).

...

NICE

הכניסו למערכת בריאות הנפש יותר CBT דרך הstepped care. לפני זה התהליך הטיפולי במערכת היה מאד עמום.

מצאו שבהשוואה ללפני תחילת התוכנית 30-40% השתפרו מהטיפולים שהיו מקבלים קודם ועכשיו משתפרים 50%.

לאחרונה מצאו שהמערכת הזאת פועלת ב90% מאנגליה. (זה לא דווקא CBT, מדובר בguideline של NICE ). הממצאים מאד חיוביים – מצאו שיותר אנשים חוזרים לעבודה תוך שישה חודשים, למשל. נראה שהשיטה מצדיקה את עצמה, הממשלה מצליחה לתמוך בזה. לממשלה היו כמה קריטריונים כדי להחליט איזה טיפולים להציע – צריך שיהיה מחקר שמראה שזה יעיל, וצריך שיתקבל ערך גבוה בcost-effect analysis.

המטרה היא לשקם ולהחזיר למעגל העבודה כמה שיותר אנשים בצורה הכי זולה.

שיעור 14 – 15.01.2013

Western

מאמר דומה – Elliot – מאמר קצת יותר מאוזן. הוא אומר שאפשר לשפר את הטיפולים ואת הכשרת המטפלים, וכן לקדם מדינויות בה יש יותר מחקר על טיפול, ושיש מחסור במחקר, במיוחד לגבי הפצה (??). מגיעים לכ60% תגובה, מה שאומר שיש הרבה אנשים שלא מגיבים, וכן שיש הרבה מחקר על טיפול ...

Western

מי זה?

הוא כתב מחקר בשנות ה90 על הבסיס המדעי של פרויד. יש לו אג'נדה מאד ברורה.

הוא פיתח את המדד של הTAT (scores) וגם משהו שנקרא SWAP. הוא חוקר רציני שמנסה לשמור על התחום הדינאמי. היתה לו בעיה והוא נאלץ לעבור מקום ולא היה לו מקום למעבדה. Barlow קיבל אותו למעבדה שלו, הוא לא ממש עבד תחתיו, (ואחרי שהוא פרסם את המאמר הוא עבר למקום אחר :) ).

הוא היה בוועדות שנותנות את הקרנות למחקר בפסיכותרפיה.

אמירה צינית: הוא ידע מה הדור הבא של המחקרים (כי הוא ראה את ההצעות). הוא מתח ביקורת על הטיפולים (ה-EST's של ברלו!! ). הרבה מההצעות שהוא הציע הוא הכיר מהצעות המחקר שהוא ראה. כך שהוא נראה כמו נביא אך הוא לא ממש כזה :) למשל, מחקר הeffectiveness של סליגמן וכו'. הוא התנגד לאיך שהוא ראה שהתלמידים של ברלו לומדים לטפל לפי manuals.

הוא גם היה מאד מודע לפערים בין מחקר (המעבדה של ברלו) וטיפול בפועל (בבית חולים הציבורי בו הוא עבד קודם).

הוא בא בגישה די תוקפנית.

...

Bell curve article

מאד מומלץ.

מדבר על רופא שכולם באים אליו כדי ללמוד את השיטות שלו ואפילו החליטו לקבוע את ההנחיות לטיפול בהפרעה שהוא מומחה בה כי הוא הצליח יותר מכולם. (סיסיטיק פיברוזיס).

מה שהוא עשה זה להיות מאד אגרסיבי. הוא מדד את התוצאות המון. הוא שאף להתערבות המקסימלית שאפשר. הוא היה תמיד מעל עקומת השיפור כי תמיד היה יותר קיצוני. הוא לא הסתפק בהנחיות אלא עשה תמיד מעבר. זה מדגים את האופן בו הנחיות יכולות להגביל – אם אנחנו יודעים שיש 60-70% הצלחה ואנחנו מספקים בזה אנחנו מוותרים מראש על 30-40% מהמטופלים. המחקר יכול לעזור לנו להצליח עם המטופלים שלא מצליחים איתם, לשאוף ליותר. זה ממקד אותנו במקומות בהם לא מצליחים (למשל GAD). רק מחקר ומדידה יכולים לעזור לנו להשתפר.

בעשור האחרון יש אנשים שמנסים לגרום למטפלים לעשות זאת – להשתמש בטיפולים יותר מבוססי ראיות. למשל בייקר מקפל ושוהם (2009) שאומרים שEBP לא נכנס מספיק לקליניקות.

קזדין 2011 ממשיך עם מצעד ההלקאה העצמית – הוא אומר שאנחנו לא מספיק יצירתיים. אנחנו אף פעם לא יכולים להגיע לכל המטופלים שצריכים טיפול. האומדן היום מדבר על 30-50% מהאוכלוסיה שצריכים טיפול. לא יהיו מספיק מטפלים לכולם, וצריך לחשוב על איך להפיץ את הטיפול – טיפולי 1*1 לא מספיקים וגם לא טיפולים קבוצתיים. צריך להשתמש בטכנולוגיה – אינטרנט וכו' בדרכים יצירתיות כדי לשפר את המצב.

כמו שראינו לאורך הסמסטר יש מאחורי כל זה המון אינטרסיים – אישיים, פוליטיים, גילדיים, אבל אנחנו יכולים לקרוא את המחקרים האלה ודרך ההיסטוריה שלהם והביקורת שלהם אפשר ללמוד על הרבה דרכים לחקור פסיכותרפיה, לשפר את התוצאות ולהבין מה לקחת ומה לא. צריך לחקור ולהבין את ההטיות על המטפלים, המטופלים והחוקרים ולעשות את המיטב כדי להתמודד עם זה.

תאריך הגשת העבודה הסופית – 19.02.2013.

ויסות עצמי - שיעור 13

שיעור 13 – 15.01.2012

היום נדבר על התערבויות שקשורות לויסות עצמי (לא בהכרח ממוקדות בויסות עצמי אבל נבחן אותם דרך הפרספקטיבה של ויסות עצמי), התערבויות מוקדמות (לפני בי"ס יסודי) עם ילדים בסיכון שמטרתם לשפר את התפקוד שלהם בבית הספר.

שאר השיעור - פרזנטציה וסיכום,

פילוסופיה חדשה ב' - תרגול 13

שיעור 13 – 15.01.2013

היום נדבר על אדון ועבד ועל המבוא.

שיעור הבא נדבר על אדון מרקס.

המטרה של כל המהלך – מי אני?

האם בכלל יש מושג של אינדיווידואל? מה זה אומר?

זה עובד מתשוקה להכרה. מה שאני רוצה מהאובייקטים זה תשוקה, אבל בסוף מהלך דיאלקטי אני מבינה שהדבר הזה סותר את עצמו ואז אני מגיע להכרה – אני צריכה שסובייקט אחד יאשר את הקיום שלי כסובייקט. את זה אי אפשר לקבל מאובייקט. אבל אז נוצר איזה מתח כי גם סובייקט אחר רוצה הכרה כסובייקט. יש אנשים שחושבים שזה פשוט – לא הגל. אצלו זה קורה אחרי המאבק לחיים ומוות. זה תהליך ארוך ומסובך. כל אחד צריך להראות שהוא לא אובייקט על ידי סיכון חייו באיזה אופן. יש מתח – מצד אחד אתה צריך לסכן את החיים כדי להראות שאתה לא אובייקט, מצד שני אם הולכים עם זה עד הסוף מתים, ואז הופכים לאובייקט.

זהו תיאור מושגי, לא היסטורי, אפשר להישאר תקועים באיזשהוא שלב.

בסוף מגיעים למצב של אדון ועבד.

אפשר לתאר את העניין בכל מיני דרכים, יש לניטשה תיאור משלו וכו'.

• בהכרה הדדית הכוונה כרגע להכרה, רק בהמשך מדובר בהכרה הדדית.

קוראים: 4. האדון והעבד והדיאלקטיקה בינהם. הערות בגוף הטקסט.

כל מיני אנשים משתמשים בהגל (ויותר מזה - בווריאציה של מרקס עליו, זה יותר קליל) כדי לנתח יחסי כח: בין גברים ונשים, בין מוסלמים לאחרים ועוד.

אז מה קורה בהמשך? סקירה טלגרפית:

העבד רואה מה קורה לעבודה שלו - הוא מוצא מולו טבע שנענה לעבודה שלו. ואז עובדים לשלב של הסטואה - שנדמה שיש לוגוס בעולם. מצד אחד הדבר עצמאי ביחס לעבד, מצד שני העבד רואה שהעבודה שלו עולה יפה. זאת פרשנות לסטואה ולסקפטיות מעיני העבד (יש גם פרשנויות דרך האדון, עמית חושב שהן פחות מוצלחות). באיזה שלב מגיעים לספקנות ולאפיקורסות. אלו שלבים הפוכים במידה מסויימת - הטבע מפסיק להיות מנוכר ואז חוזר להיות מנוכר. כל זה יכול לקרות בשניה. ואז מגיעים לתודעה אומללה (היה על זה הסבר בכיתה)... הדת לא מצליחה לפתור את הפער וגם האומנות, ואז מגיעים לדעת המוחלטת = הלוגיקה. אז מה היתה הפנמולוגיה? סולם! (זה גם מה שויטגינשטיין אומר). בהתחלה חשבנו שמה שהכי ודאי זה אני, ולאט לאט הגל עבר איתנו כל שלב עד שנוכחנו לדעת שהדבר הכי יציב זה הלוגיקה. זה חלק חשוב (ופחות מוכר) ביצירה של הגל.

אחרי זה יש דיון בבעיית הרוע, באתיקה ובאסטיקה.

שימה לעל – הכוונה היא לבטל, לשלול, לסלק. זה פועל מוכר. הגל לא חידש שום דבר בלשון, אבל יש לו שימוש חדש במילה. בואו נחשוב מה קרה בוודאות חושים – הנחנו משהו, ואז הגענו לשלילה שלו. אחרי זה עוברים הלאה – כאילו למעלה, אומרים שזה בעצם משהו אחר. זה לא שאמרנו שאין חושיות, אלא עברנו הלאה – את העמדה של חושיות שמנו לעל. הגל חושב שיש לתהליך הזה סוף. בין היתר הגל שם לעל את קאנט.את הגל מאד קשה לשים לעל, ולכן לוקחים אותו לכל מינינ כיוונים. למשל, עד היום לא ממש הצליחו.

קוראים בהקדמה, עמוד 79 “המוחלט הוא סובייקט":

(המשכנו עד עמוד 82). מזתומרת? שני דברים – זה בדיוק מה שקרה עם הסובייקט מקודם. אני מציב את עצמי כסובייקט, למשל על ידי שלילת אובייקטים. בגלל זה אני חוזר לעצמי ומבין ... אםשר לראות כאילו הגל מתאר את מה שקורה לנו, אבל למעשה הוא מתאר את מה שקורה למוחלט – זו אותה סטרוקטורה. מה שעשינו בפמנולוגיה היא הגעה מעצמי למוחלט. מה שקורה פה הוא מה שקורה למוחלט – מה זה לומר שאלוהים הוא מושלם? אלוהים נהיה מושלם על ידי העשותו לאחר. אלוהים חייב להתגלות לעולם כדי... (להיות מושלם?). זו לא עמדה אורתודוכסית – זועמדה כופרת. אי אפשר לייחס את התכונות שמייחסים לאלוהים... אלוהים זה גם אנחנו. אלוהים מתגלה, נהיה אחר כדי להתוודע (להיעשות?) לעצמו, בין השאר דרך ההיסטוריה האנושית.

התנועה הזאת היא מה שיוצר את האופנים, אם נדבר שפינוזיסטית.

בואו נחזור על זה עוד 30 פעם.

עמוד 83 – משפט מהתרגיל.

אחדות מקורית – מה אנחנו יודעים לומר על מוחלט? כלום! סתם מילים! זאת עבודה ללהגיע לזה, זאת לא הגדרה. אנחנו לא מתחילים ממוחלט!

יש את המוחלט כשלעצמו ואת המוחלט בשביל עצמו.

כשלעצמו – זה אומר לנו משהו? לא! כי הוא לא בשביל עצמו.

בשביל עצמו – אתה צריך לגלות את עצמך בשביל אחר.

“ולא שום אחדות מקרורית...” אלוהים הוא לא אחדות מקורית, הוא המחולט.

מה קורה בתהליך הזה? יש אלוהים באיזה שלב הוא רוצה לא רק להיות אלא להיות בשביל עצמו. להגיד "אני ...”. בשביל זה הוא צריך __.

שפינוזה – מה זה הכרה? אלוהים אוהב את עצמו דרכינו. זה לא שונה פה.

אין הבדל בין ההגדרה והואפן בו מגיעים אליה. זה לא חשיבה מתמטית. האופן בו מגיעים להגדרה הוא חלק מהעניין.

"לכן אידיאה זו יורדת לדרגה של...” הגל עושה את זה, הוא עוקב צעד צעד.

זאת הפמנולוגיה של הרוח. כל ההיסטוריה כולה אינה אלא תולדות ההופעה של אותו מוחלט.

הרוח זה המוחלט, לא הרוח שלנו או משהו.

ההיסטוריה היא זירה של התגלות.

זאת הסיבה לפופולריות של הגל ולירידתה אח"כ (מישהו אחר כך אמר שלהיסטוריה אין משמעות).

שאלות לעמית:

• ספרות עזר על הגל
• האם הסילבוס השתנה בשנים האחרונות?

למידה באינטראקציה - שיעור 13

שיעור 13 – 15.01.2012

מדברים על כיתת הjigsaw.

עכשיו מדברים על למידה שיתופית. הטענה היא שבשביל רווחים קוגניטיביים, בהבנה הקונספטואלית למידה שיתופית טובה יותר. אבל צריך סיבה טובה כדי לעשות את זה במקום למידה פרונטאלית צריך סיבה טובה – כי זה יותר בלאגן, זמן, וסיכון שלא ילמדו.

שני חוקרים מוכרים בהקשר הזה הם ג'ונסון וג'ונסון, שני אחים מתחום הפסיכולוגיה החברתית. הם בדקו מתי למידה שיתופית כדאית, והגיעו למסקנה שזה כדאי במטלות ורבליות, מתמטיות ופרוצדורליות, אבל לא במטלות שדורשות שינון, למידת עובדות וקידוד פשוט. זה כיוון שאיכות הreasoning יותר גבוהה, האטרטגיות המטא-קוגניטיביות טובות יותר ויש יותר פיקוס במטלה.

יש בעיה בניתוח נתונים על ניסויים של למידה ואינטראקציה, כאשר רוצים למצוא את האפקט על הלמוד היחיד. הסיבה היא שבהגדרה יש אינטראקציה – יש תלות בין התצפיות, וצריך לנטרל אותה סטטיסטית. יש מודלים אבל זה נורא מסובך. מדובר בשיטות לטיפול באפקטים מקוננים nested effect. הבעיה היא שמנטרלים את ההשפעה של אחד על השני – אבל זה בדיוק מה שבודקים!

נראה שיש יתרונות ללמידה שיתופית אך אין לנו הוכחה אמפירית לכך. נתמקד בתחום של למידה קונספטואלית (להבין מה זה גרוויטציה, יונק, דמוקרטיה...).

באיזה תנאים למידה שיתופית מביאה לרווחים?

• פיאזה – מערער את שיווי המשקל, מפעיל
• ויגוטסקי – דיבור, החצנה ורבליזציה (זה נכון לגבי כל סוג של אינטראקציה אנושית, לאו דווקא למידה שיתופית עם ילד שווה ערך)

משהו שנחקר הרבה – אפקט ההסבר העצמי – Michelene Chi – Self explenation effect: נתנה לתלמידים ללמוד על מערכת הדם. משהו שיחסית קשה להבין, כי יש חוסר ידע – אנשים מדמיינים מעגל אחד ולא שתיים.

• לקבוצה אחת היא נתנה לקרוא את הטקסט ואז לענות על שאלות
• לקבוצה השניה היא נתנה לקרוא את הטקסט ולעצור אחרי כל משפט ולהסביר מה הוא קרה (בנוכחות אדם אחר). --> הם למדו הרבה יותר טוב, זה אפקט ההסבר העצמי. [במחקרי המשך היא חקרה את ההקלטות של ההסברים, והגיעה למסקנה שהשיפור בהבנה הוא בגלל שלושה דברים: 1.קישורים קוהרנטיים לידע קודם 2.הבהרת חוסר הבנה וטעויות 3.עיבוד משמעותי יותר בגלל שיש קידוד במילים שלנו]. אפקט ההסבר העצמי קורה גם בתוך אינטראקציה עם האחר.

דניאל שוורץ – הסיק שמשהו בניסיון להבין דעות של אחרים דורש מהלומד לחשוב בצורה יותר אבסטרקטית.

דעה נוספת – קל יותר לזכור דעות שונות כאשר הם מיוצגות, גם אפיזודית, על ידי אנשים שונים.

עוד דעה – מה שחשוב בלמידה באינטראקציה הוא החשיבה המשותפת. איך מודדים למידה משותפת? על ידי טרנס אקטיביות. העובדה שהתשובה הנכונה הוזכרה באינטראקציה לא מנבאת אם היחידים למדו טוב או לא. זה כי אם אין אפטייק של התשובה הנכונה – אם לא מפנים לזה קשב ודנים בזה זה לא עובד.

יש גם מחקרים שמראים שתלות הדדית (נותנים לכולם חלקים שונים של התשובה) עובדת טוב יותר.

אפקט האינקובציה – אחרי תקופת זמן הלומדים בלמידה שיתופית ידעו טוב יותר מאלו שלמדו בלמידה יחידנית.

האפקטיביות של למיה שיתופית תלויה בסוג הדיון שמתנהל יותר מכל דבר אחר. האם מבקשים ונותנים הסברים? האם מפתחים דברים אחד של השני? האם יש ארגומנטציה (שיח ביקרותי?). כאשר עושים את זה בצורה כזאת יש רווח מאד גדול. הבעיה היא שילדים לא עושים את זה באופן טבעי. השאלה היא איך אפשר לגרום להם לעשות את זה. יש כל מיני שיטות שנחקרו כדי לגרום לזה.

ההשערה היא שלמידה שיתופית טובה יותר מלמידיה יחידנית יותר מלמידה יחידנית בתנאי שהשיח משקף תהליכי למידה ותהליכים קוגניטיביים. השאלה היא איך גורמים להם לעשות את זה.

• Scripting approach – תסרוט השיח. למשל – נותנים לילדים פתקיות עם התחלות משפט לדוגמא. יש גמישות – הם יכולים לבחור איזו התחלה שהם רוצים, אבל חייבים לבחור מזה. למשל what does.... mean? או why is.... important? או how are... and ... similar? או what would happen if...? זה מאד מייעל את הלמידה.
• מודלינג – איך שהמורה מדבר עם הכיתה והלמודים ישתקף באיך שהם ידברו זה עם זה.
• עוד כיוונים – הוראות וgrouping.

את העבודה המסכמת אפשר להגיש עד היום האחרון של חופשת הסמסטר. אפשר לשלוח גם דיגיטלית, כדי לוודא תאריך, אבל חייבים להגיש עותק קשיח. זה בקומה 3, בבניין המנהלה. אפשר לפנות, לקבוע שעות קבלה לייעוץ וכו'.