המעשה הטיפולי - שיעור 1

הכרת המעשה הטיפולי

שיעור 1 18.03.2012

תיאום ציפיות

נלמד את קורות הפסיכותפרפיה הדינאמית. אלו דברים שברובם אינם מבוססי ראיות. (evidence based – מושג שמפלג את השבט הפסיכולוגי בארץ עד סכנת קריעה – הויכוח בשאלה האם למה שמלמדים תלמידי פסיכולוגיה חייב להיות תוקף מדעי. פסיכולוגיה קוגנטיבית והתנהגותית נחשבות מבוססות מחקר, לעומת הפסיכולוגיה הדינאמית – שלא).

מבט ממעוף הציפור על 100 שנים של פסיכואנליזה.

הוא נותן לסטודנטים לדבר הרבה, זה לא הולך להשתנות.

הלימה בין שיעורים וחומרי הקריאה – מעטה, בעיקר כי הוא ספקן באשר לשאלה האם סטודנטים באמת קוראים. הרב המוחלט של הפריטים יהיו בעברית, והיתר יהיו באנגלית קלה מאד – הוא מבקש שאנחנו בתמורה נקרא (אחרת הוא יתן לנו כמיטב המסורת רשימה ארוכה וקשה באנגלית). הרשימה נמצאת בהיילרן. יש פריטי חובה ורשות לכל שיעור. בסוף יש בחינה שקוראים לה עבודה (כדי שהוא יוכל לבדוק במהלך חודש). עושים בזוגות.

יהיה דיבור עם פילוסופיה, יהיו חזרות (מודעות) על אישיות.

נתחיל

בתחילת הדרך הסתובבו אנשים ביער. פעם קפץ נמר מהשיחים וטרף אחד מהם. למרות זאת, היה עליהם להמשיך להסתובב ביער כדי ללקט מזון. פעם אחת הסתובבו ביער שניים – והם הרגישו שהשיחים בצד הדרך נעים. אמר הראשון: נמר!, וברח. אמר השני: לא, זה חתול / רוח / דינוזאור, נשאר ונטרף (אוקיי, רק ב80% מהמקרים). כלומר, אנחנו ששרדנו את האבולוציה, הם אלה שמחפשים דפוסים וסיבתיות – בין אם הם קיימים שם ובין אם לא (-אמונות טפלות). אין אדם ללא אמונה טפלה, כי הספקן לא מעמיד צאצאים.

ההסברים של האדם בראשית הדרך היו מיתולוגיים – טרנצנדנטליים (שר היער, האלים...). בעולם המערבי, מקובל לומר שנפסקת חגיגה המיתולוגית "די לרקוד ריקודים פגאניים, יאללה מדע!”.

הפילוסופים הפרה-סוקרטיים – בא פרמנידס ואמר ביצירתו "דרך האמת", שנפתחת בכרכרה שנוסעת בשמים עם בנות אלים שאומרות לרוכב האנושי "צ'מע, אין לנו מושג מה קורה פה, תסתדרו לבד". פרמנידס מציע שנתחיל את החיפוש עם האמירה "היש ישנו והאין איננו". כלומר, אנחנו יכולים לדון במה שעיננו רואות, ולא במה שלא.

הלאה, סוקרטס ואפלטון נחלקים בינהם – סוקרטס מחליף את האלים באידאות, ולעומתו אפלטון לא מפחד לומר שאין לנו אלא שכלנו. כמה מאות שנים מנסים להיות רציונליים, ולקראת המאה הראשונה הנצרות משתלטת ואיתה מחליפה את החשיבה השואלת החשיבה היודעת – החשיבה דתית, ובמשך כמעט אלף שנה מיוצבת לה הנדנדה עליה אנחנו חיים היום – בין דוגמה לספקנות, בין חשיבה בינארית למורכבת, בין אני יודע לאני לא.

תחילת המאה ה20 – סופר ופילוסוף צרפתי בשם אלבר קאמי ומצביע על שני עניינים:

1. השאלה המרכזית שמעסיקה את התרבות האנושית היא מהי משמעות החיים
2. אין לשאלה תשובה (2000 שנה מתעסקים בזה וכלום)

כתוצאה מהמתח בין המוטיבציה לדעת לבין הידיעה שאין תשובה חד משמעית מגדיר קאמי (בספרו "המיתוס של סיזיפוס") את המושג אבסורד קיומי. חווית האבסורד הקיומי היא הסיבה שאנשים מפרנסים פסיכולוגים – המתח בין הרצון לpeace of mind, הרצון להבין, לבין החלקיות של התשובות המוצעות (מכל התחומים – מדעיות, מוסריות,, דתיות, אומנותיות...) כל זה מייצר מתח.

אם אנשים היו מצליחים לא לחשוב על זה הם לא היו זקוקים לאמנות ולטקסים (מהקפת האבן הקדושה לחבטת הערבות ועד לחגיגה קפדנית של יום הולדת סמוך לתאריך).

הכדור נמסר חזרה מהתיאולוגים לפילוסופים (תחילת המאה ה___). ואז מתרחשת המהפיכה הקופרניקאית של הפילוסופיה – המהפכה של קאנט (כך כינה אותה קאנט "יהירות מוצדקת"). קופרניקוס במאה ה-16 קובע ש(למרבה הצער) לא כל העולם מסתובב סביב כדור הארץ, אלא כדור הארץ סביב השמש, וכל הקומפלקס הזה די שולי ביקום.

1781- ביקורת התבונה הטהורה. אנחנו מחפשים כל הזמן בחוץ – שפילוסופיה שואלת את השאלה האונטולוגית והאפיסטמולוגית. (מה יש? ו-מה הכלים שלנו לדעת מה יש?). אנחנו בבעיה, כי כלי התפיסה שלנו מוגבלים ומעוותים, ולכן הכירותינו את העולם מוגבלת בהגדרה. קאנט אמר שאנחנו מסתכלים מבפנים החוצה, ואנחנו צריכים להסתכל גם מהחוצה פנימה. כלומר, גם התבונה האנושית היא לא רק תווך להכרת המושא שהוא העולם, אלא היא מושא בעצמו. כלומר, השאלה הלא פחות חשובה לקיומינו כבני אדם הים איך בנויה ההכרה שלנו, התבונה שלנו והנפש שלנו. רק אז נולדה הדיאלקטיקה – ה"גם וגם", ההבנה שיש מורכבות אנושית, שזווית אחת אינה מספיקה.

שלושה תלמידים של קאנט:

• הגל – דיאלקטיקה בתוך הפילוסופיה.
• מרקס – דיאלקטיקה בין פרולטריון וקפיטל ובהמשך חברה ואדם
• פרויד אבינו. הצביע על קיומם של שני עולמות קיומיים עבור אדם, ועל העובדה שחיים קונפליקטואליים הם החיים הכי טובים שאפשר להסיק (ולמרות כך אנשים ממשיכים להשקיע אנרגיה חסרת טעם כדי לפתור קונפליקטים במקום לנהל אותם).

הכרת המעשה הטיפולי – מבוא לפסיכותרפיה:

• הכרת – זה יהיה די שטחי. הבנה עמוקה של פסיכותרפיה היא מזווית פילוסופית. חשיבה עליה כפילוסופיה מעשית. אנשים באים לקליניקה מסיבות פילוסופיות. סימפטומים פסיכופתולוגיים הם בסה"כ דרכים לא אפקטיביות להתמודד עם האבסורד הקיומי.
• המעשה – מילה אוקסימורונית. טיפול אינו מעשה. אחת המתנות הגדולות שנותנת הפסיכותרפיה היא ההבחנה בין מה שהוא מעשה ומה שאינו מעשה. נדמיין אם המניקה את תינוקה. מה מתרחש? אין כאן רק האכלה – אילו היו מייצרים מכונה שמאכילה את התינוק, היא לא היתה תחליף. יש כאן עוד דברים שקורים – חם, אהבה, מבט, מגע... לצד הdoing יש גם being. זה חומר גלם לקלישאות על פסיכולוגים "הייתי איתו שם". אוקיי, לכל דבר מוצלח יש יישומים לא מוצלחים. התובנה הדינאמית – בכל קשר בין אנשים יש את הרובד של המעשה ואת הרובד של ההוויה. נניח שקורה מקרה מצער ולחברה הכי טובה שלך נפטר מישהו קרוב. את הולכת אליה הביתה והבית מלא אנשים. הבית מלא פעילות. את הולכת לחברה שלך ויושבת איתה. מה את עושה? את איתה. קורים אחד משני דברים: האחד, פורצת לחדר אישה ממוצא לא ברור ומתחילה לנחם בקולניות את החברה. זה די מציק. השני, את נמצאת איתה ואחרי חצי שעה את אומרת – אני אעשה לנו קפה. מה אני אומרת בזה? אחד, שהמון אנשים יכולים לעשות עבור האחר, אבל מעט יכולים להיות עבורו. את יכולה לעשות עבור חברה שלך דברים שהשכנה לא, וזה לא כי את טובה יותר- זה כי יש לכן היסטוריה משותפת. כשאתם הולכים לעשות חונכות, אתם רוצים לעשות being, אתם כמו השכנה! אל תנסו לעשות being עד שלא רכשתם clearence, אחרת זו תהיה חוויה מעיקה ואגואיסטית. נעשית עבודת מחקר בבר אילן על כך שיש אמפטיה תוקפנית ואמפתיה אגואיסטית – הסיפור הוא ליצור אמפתיה אמיתית. האחר יודע לזהות בדיוק מתי זה כמו שצריך. קארל רוג'רס – 3 תנאים הכרחיים ליחס מסייע:
  • אמפטיה
  • אהבה (תנאי בעייתי) – הוחלף ביחס חיבי / אכפתיות
  • כנות. היחס המסייע מושתת על אמת. לאמת יש מקום מרכזי בפסיכותרפיה וליחס מסייע בפרט. (אחות בקורס ליווי רוחני – הפסקתי להגיד 'יהיה בסדר' כי לפעמים ידעתי שאני משקרת, ועושה את זה כדי להרגיע את עצמי).

אחת ההנחות המרכזיות של המיינסטרים של הפסיכולוגיה היא שאנשים מתפתחים, נפגעים ונרפאים בקשר. אין משמעות של דיבור על נפש האדם שלא בקונטקסט של קשר. זאת נחשבת (נקרא על זה מאמר של גדי טאוב) לטעותו של פרויד. “מהפיכת הקשר". האקט הזה הוא המרד הגדול ביותר של ממשיכי דרכו של פרויד (נאמר בתגובה למישהי שמציעה שיש אנשים שלא רוצים חברה כדי להתנחם). מסיכולוגיה של איש אחד לפסיכולוגיה של שתי אנשים.

• הטיפולי – המושג הטאוטלוגי לפסיכותרפיה הוא גישות של שינוי. זהו מודל מכוון מטרה, והטרה היא שינוי (לטובה). מצד שני, לצפות שאחרי טיפול יהיה טוב יותר מלפני היא מוגזמת. פרויד אומר שהמטרה של פסיכואנליזה היא להפוך agony ל common misrebale. הוא לא האמין בגישות אופטימיות שמבטיחות אושר. פרויד חשב שהאמת משחררת. כלומר שההבנה של "מה הולך פה לעזאזל בתוך נפשי" יהפוך אגוני לקומן מיסרבל. החיים, אומר פרויד, הם רצף של של אובדנים, ומי שרוצה לעבור את זה בחגיגה הוא ילדותי ונאיבי. קאמי – שואל למה אנחנו לא מתאבדים. אומר שאחת הסיבות היא שאנחנו חייבים להאמין שסיזיפוס יכול היות מאושר. החזרתיות של החיים אינה מובילה בהכרח לדיכאון, השאלה היא איזו משמעות אנחנו יוצקים לתוכם.

לפרויד יש שני מודלים, תלמידים מתפצלים בין יחסי אובייקט ופסיכולגיית האגו (הולכת ונעלמת כפרקטיקה), מעל יחסי אובייקט מצמיח קוהוט קומה של פסיכולוגיית העצמי, וב10-20 שנים האחורנות נולדת הקומה האחרונה – האינטר סובייקטיבית, (או, בעברית, פסיכולוגיה התייחסותית). יש התפלגות קונספטואלית, ומפסיכולוגית האגו צומחת גישה חדשה – CBT. זאת גישה שמתעסקת יותר בעולם החיצוני, תפקוד. (הסיכום קצת מבולגן, הוא סוטה מהנושא כדי לענות על שאלות).

אבנורמלית - שיעור 3

שיעור 3 18/03/2012

בספר יש בסיס תיאורטי קצר (לא זה עיסוקינו) לנושאים בהם נעסוק.

תיאוריות פסיכודינאמיות

ראשיתן בפרויד, הסתמך בעיקר על מקרים קליניים ספציפיים, לא מחקר אמפירי שיטתי. חולל מהפיכה. הדברים הגדולים הם אלה שהיום מובנים מאליהם: לפני זה התייחסו לפסיכופתולוגיה כבעיה רפואית במקרה הטוב, וכמשהו שיש להרחיק מהציבור במקרה הנפוץ. לא עלתה אפשרות שיטתית של ריפוי בדיבור. כמו כן, עניין הרצף בין הנורמלי והאבנורמלי (כמו בגישה של הקורס הזה), השפעת הילדות המוקדמת וכמובן ההשפעה של הלא מודע. פרויד לא פעל בוואקום – גם לפני זה דיברו על השפעת הלא מודע, אבל זה משהו שמזוהה עם פרויד וששרד לחלוטין עד היום, כולל בגישות מחקריות שמתנגדות לפרויד (למשל, פסיכולוגיה חברתית, למידה). המכניזם הוא לא תמיד זה שפרויד דיבר עליו, אבל הרעיון הוא כן, והוא בבחינת מהפיכה קופרניקאית. (קופרניקוס, דרווין ופרויד שמשלימים את העבודה אחד של השני בהבנת מקומו השולי של האדם).

• חלוקה טופוגרפית: מודע, תת מודע, עוד קטגוריה באמצע.
• איד, אגו, סופר אגו.

ממשיכי דרכו:

• פסיכולוגיית האגו – אנה פרויד. המרכז (של הדגש על הגורם לפתולוגיה) עובר מהאיד לאגו.
• תיאוריות אינטרפרסונליות – האדם נמצא בחברה, השפעות הדדיות בין העבר להווה (פרום, הורני, אריקסון). (כלומר, גורם מרכזי בפתולוגיה וטיפול הוא קשרים והקשרים בינאישיים).
• יחסי אובייקט – מלאני קליין, מאהלר, ויניקוט, קרנברג. בולבי – תיאוריית ההתקשרות שלו נחקרה רבות, עד היום. תהליכים של היווצרות יחסי אובייקט עם המטפלים הראשוניים והשפעותיהם המאוחרות.

פסיכולוגיה ניסויית ותיאוריות פסיכודינאמית התפתחו במקביל אבל כמעט בלי שום קשר בינהם. חוסר הקשר הוא לא רק מושגי ורעיוני אלא שהגישה הפסיכודינאמית קשורה באופן מאד מוגבל לניסויית. הרבה מהמבנים התיאורטיים הבסיסיים, כולל בהקשר של אטיולוגיה של פסיכופתולוגיה, אינם מוגדרים באופן שמאפשר לבדוק אותם מחקרית. לכן, למעט יוצאי דופן, הם לא עמדו למבחנים מחקריים. כנ"ל לדבי הטיפול הפסיכואנליטי – כמעט בלתי אפשרי לבדוק אותו מבחינה מחקרית. היתה ירידה מאד חדה ב30 שנה האחרונות במשקל שתיאוריות פסיכודינאמיות מהוות בDSM בכלל ובקורס שלנו בפרט. היום בדס"מ מנסים להימנע מהקשרים תיאורטיים מכל סוג. גם בספרי הלימוד המקובלים בפסיכופתולוגיה אין כמעט שרידים לתיאוריות הפסיכודינאמיות.

תיאוריות אחרות:

ביהביוריזם -

תיאוריה שצמחה מתוך המחקר, בצורה אולי מוגזמת. מבוססת על הרעיון שתהליכי הלמידה הם הבסיס של כל ההסתכלות התיאורטית. משותף לתיאוריות ההתנהגויתיות הראשוניות והפסיכואנליטיות הם גישת הטבולה ראסה. ההנחה שהמח הוא לוח חלק עליו נרשמים דברים. זה לא נכון – יש סוגים של התניה שלא יכולים לעבוד (כמו שראינו שיעור שעבר בtaste aversion, ובנטיה של קופים לפחד מנחשים – פוביה שנלמדת בקלות יתר). אנחנו שונים זה מזה בנטיות שלנו.

מבחינת הלמידה הקלאסית, פוטנציאלית כל דבר יכול להיות מותנה.

למידה אינסטרומנטלית / אופרנטית – חיזוקים. התנהגויות שמקבלות חיזוק יקרו באופן תדיר יותר, ולהפך. אנחנו יודעים אינטואטיבית שאם כל פעם שהילד בוכה הוא מקבל תשומת לב, הוא ימשיך לבכות. קל לנו להבין שאנורקסיה תהיה נפוצה יותר בתרבויות וזמנים מסויימים, בהם משקל נמוך מחוזק.

יותר קשה להסביר למה אנשים מסויימים עוברים שבי בצורה יותר קשה ואחרים פחות.

נושא הערכים – בדקו נשים שעברו עינויים בכלא התורכי. מצאו שאמונה וערכים משפיעים בצורה מאד חזקה על השרידות.

מכיוון אחר – ההשפעה של קונטקסט על ההתנהגות מאד חזקה – אצל מתמכרים להרואין אנשים מתים ממנת יתר, כאשר אנשים סביבם מעידים שכמות הסם שהם צרכו היא לא מנת יתר, ומסתבר שסבילות לסם משתנה כפונקציה של הקונטקס.

מכל זה אנחנו מבינים שלמידה היא מורכבת יותא מהקשר הפשוט בין גירוי ותגובה.

השפעה של תהליכי למידה על טיפול היא רבה במיוחד בהקשר של הפרעות חרדה. טיפולי חשיפה – מתבססים על הרעיון של הביטואציה והכחדה (הביטויים לא מדוייקים). דיברנו על prologed exposure בPTSD. הבעיה העיקרית היא להבין ממה האדם פוחד, ממה הוא נמנע כדי לחשוף אותו לדברים הנכונים. זוהי שיטה לטיפול בבני אדם שהתפתחה כתוצאה ממחקרים בבעלי חיים.

התניה אופרנטית ודיכאון –

עונש - נועד להוריד את הסיכוי שההתנהגות תתרחש.

חיזוק – מגביר את הסיכוי שהתנהגות תתרחש.

חיזוק חיובי- לתת גזר.

חיזוק שלילי – לא להרביץ עם מקל.

עונש חיובי – להרביץ עם מקל.

עונש שלילי – לקחת את הגזר.

טענה מרתקת – כשהאדם מדוכא הוא בעצם מונע בעיקר על ידי חיזוקים שליליים. הוא נמנע מלעשות דברים כדי להמנע מדברים שנתפסים בעיניו באוורסיביים. למשל – להישאר במיטה כדי לא לצאת ולפגוש אנשים, כי זה מאיים מאד עבור האדם.

לעומת זאת, התנהגות שמחוזקת חיובית (לעשות משהו כי הוא מספק) הן די נדירות אצל אנשים בדיכאון.

הטיפול יכלול זיהוי של החיזוקים השליליים (למה אני יושב כל היום במיטה וחושב שאני מסכן? כי מפחיד אותי לצאת מהבית), ובמקביל לחפש חיזוקים חיוביים שנזנחו לאורך הזמן ברפטואר ההתנהגותי אצל האדם בדיכאון.

זה נמצא יעיל לפחות כמו כל טיפול אחר.

הטיפול הקוגניטיבי – (שיפתח יובל הוא מנציגיו) לא צמח מתוך המחקר הבסיסי. הרעיון הוא להחליף או לשנות דרכי החשיבה. הוא צמח בשנות השישים וצבר תאוצה בשנות ה70-80. הוא לא הגיע ממעבדות הניסויים הקוגנטיביים, וזה בניגוד חריף לפרספקטיבה ההתנהגותית שצמחה לחלוטין ממעבדות המחקר. מצד שני, אחרי שהגישה הקוגניטיבית מתקיימת (והיא מתקיימת באופו שלוב עם הטיפול ההתנהגותי – CBT) המחקר בנושא זה הוא עצום.

הטיפול בגישת CBT מהווה את לב המחקר הקליני. יש עוד גישות נתמכות מחקר! אבל הקשר הטבעי והחזק ביותר והטבעי למחקר הוא בתוך העולם הקוגניטיבי התנהגותי. מדובר פה על שני דברים:

• מודלים של פסיכופתולוגיה – איך מתפתח OCD, מה זה פאניקה, מה זה דיכאון.
• פזילה (ואף פניה ממש) לכיוון האופרטיבי – גזירת טיפולים מתוך התיאוריות (ובדיקתם בכלים מחקריים).

למשל – הפרעת פאניקה. התיאוריה היא שהבסיס שלה הוא אינטרפטציה לא נכונה של תחושות גופניות (=זיהוי מקור הפחד וההמינעות).

דוגמא נוספת – OCD – יש כל מיני סוגים: למשל, אנשים שחווים מחשבות לא נעימות (“הבן שלי חושב שאני רוצה לעשות איתו סקס". דוגמא אמיתית של מטופלת. היא ידעה שזה קשקוש, אבל המחשבות האלה לא עזבו אותה. למחשבה היו גם השלכות התנהגותיות. היה לה קשר מצוין עם הבן שלה, אבל היא נמנעה מסיטואציות בהן הם נמצאים לבד וכו'. זה התחיל עוד קודם – כבר כשהבן נולד היו לה מחשבות שהיא תזיק לו (אקטיבית). ).

חוקר מוונקובר שאל סטודנטים אם עוברות להם מחשבות טאבו / ביזאר בראש מדי פעם. הוא ביקש לכתוב כן או לא, ואם כן – לכתוב מחשבה. 91% השיבו בחיוב. למעשה זה אומר שלכולם יש מחשבות כאלה (סביר שיש כמה אחוזים שלא מדווחים).

בחלק השני של הניסוי הוא אסף את התגובות של הסטודנטים, בחר חלק מהן, ערבב עם מחשבות טורדניות של אנשים שאובחנו כחולי OCD, וביקש ממומחים לנושא להפריד בין המחשבות של החולים ושל הסטודנטים. הם לא הצליחו – כלומר אין הבדל בתוכן המחשבות.

אז מה ההבדל בין הרב לבין אנשים עם OCD?

• התדירות של המחשבות הטורדניות
• ניסיונות לסלק מחשבות מהראש (“אל תחשוב על דב לבן") שגורר באופן פרדוקסלי מחשבות על הנושא ה'אסור'.
• השלכות התנהגותיות יש / אין. (האישה שפחדה שתזיק לתינוק דאגה שלא תימצא לבד איתו, וכמובן לא סיפרה לאף אחד – מה שגורר המצאת תירוצים וסיבוך).
• מידת החשיבות שהאדם מקנה למחשבות בראשו. זה הפרמטר העיקרי. Thought action fusion- בלבול בין מחשבות למעשים. יכול לבוא מהכיוון הדתי – איסור על מחשבות (לא תחמוד). יש אנשים שחושבים (וזה נשמע הגיוני, למרות שזה לא) שקיום מחשבה מסויימת (מעניין מה יקרה אם אכניס את החתול למיקרו) מעלה את ההסתברות למעשה תואם (למעשה מעשים נוראיים נעשים פעמים רבות באופן אימפולסיבי).

איך אפשר לטפל באישה מהדוגמא?

להבין את האטיולוגיה של הבעיה, ואז טיפול בחשיפה למחשבה (היא נחשפה אליה אינסוף פעמים גם ככה!) - לכתוב את המחשבה, להלחין אותה במנגינה של שיר ידוע. וזה אכן עזר. (“השיט הזה עוזר!”).

דוגמא לאיך הבנה יכולה לעזור לטיפול.

[אנקדוטה – פעם ניסו ללמד אנשים טכניקות לעצירת מחשבות – למשל stop sign tecnique – ללמד אנשים לדמיין תמרור עצור כשיש מחשבות טורדניות. טיפול קוגניטיבי התנהגותי כושל].

פרויד –

מטרתו העיקרית של הטיפול היא לקבל כל מיני תובנות לגבי מה שנמצא בתת מודע. זה כיוון שאליבא דפרויד אין גישה ישירה לתכנים הלא מודעים – ולכן יש ערצוים עקיפים לשם – חלומות (תוכן גלוי וחבוי), אסוציאציות חופשיות, ההתייחסות לטרנספרנס- העברה, הקשר בין המטפל והמטופל, התנהגוית של המטופל – כמו התנגדות.

היום הדגש הוא לאו דוקא על חלומות או אסוציאציות חופשיות, השיחה יותר סטנדרטית אך עדין יש חיפוש אחר מבנים פסיכולוגיים לא מודעים.

CBT -

• מרכיב של psycho-education- המטרה היא להפוך את המטופל למטפל הקוגניטיבי התנהגותי של עצמו.
• טיפול מכוון מטרה (אני מפחד להיכנס למעליות / אני בדיכאון).
• טיפול בד"כ קצר מועד – מכמה שבועות עד לשנה / שנתיים. מה שהופך אותו לקצר מועד הוא שאין הנחה מראש שהטיפול אמור לקחת חודשים ושנים.
• אטיולוגיה – ציניות ביחס ליכולת להגיע לתובנה בנושא. את זה משאירים למחקרים. הרעיון הוא שאפשר לפתור את הבעיה גם בלי להבין את מקורה.
• טיפול אקטיבי – שיעורי בית.
• קשר חזק למדע – מכיוון ההיווצרות לטיפול והעובדה שהוא בודק את עצמו מחקרית.

טיפול תרופתי -

יש הפרעות שאף טיפול לא פותר או משפר באופן מספק – למשל: סכיזופרניה, הפרעה ביפולארית.

כאן תרופות מסוגים שונים – ליתיום להפרעה ביפולארית, ותרופות אנטי פסיכוטיות שונות לסכיזופרניה. אף אחת מהן לא מרפאת לגמרי את ההפרעה.

דיכאון – מעכבי סרוטונין (פרוזק ודומיו) + טיפולים התנהגותיים (שיכולים לעזור לא פחות מתרופות).

אמצעים נוספים שאינם טיפול בדיבור -

• ECT
• TMS

(חסר טיפה).

סיווג התנהגות אבנורמלית -

יש המון בעיות בהקשר של סיווג פסיכיאטרי וכל סיווג שהוא – צריך להיזהר לא להשליך את התינוק יחד עם המים.

מצד שני, אין לנו ברירה. כדי להכיר את התחום, חייבים להכיר אותו כפי שהוא שיטה מסווגת. נוסף לכך, צריך שיהיה פה סדר – אי אפשר להתנהל בבלאגן, קיימים דפוסים פתולוגיים. חייבים לסווג אותם כדי שתהיה תקשורת, ובעקבות כך מדע, טיפולים יעילים יותר ופחות סבל. נוסף לכך, מי שמשלם על הטיפול הוא לא זה שמקבל אותו, והמשלם רוצה לדעת תמורת מה שהוא משלם. חוץ מזה, התיוג יכול לעזור כדי להסביר בעיות (הצד השני של מטבע הסטיגמה).

בחלק זה של השיעור נכיר את המערכת הסיווגית המקובלת – הDSM.

DSM -

בגרסה הראשונה והשניה היתה השפעה פסיכואנליטית מובהקת, תיאורים סיפוריים, נרטיביים של הפרעות.

מאז הגרסה השלישית יש ניסיון להפוך את זה לתיאורי.

נבנה ע"י הרכבת קבוצות משימה של אנשים מובילים בעולם בתחומם (למשל – אוטיזם, דיכאון, סכיזופרניה), בעיקר פסיכיאטרים אך גם פסיכולוגים קליניים, שיוזמים מחקר ומנסים לשפר את ההגדרות על ידי מחקרים שנעשו. מורידים ומוסיפם קריטוריונים (למשל – באנורקסיה יש ויכוח האם הפסקת המחזור צריכה להיות קריטריון).

יש הפרעות שנוספות (PTSD, הפרעות אכילה) ונעלמות (הומוסקסואליות). לדס"מ יש השפעה עצומה – חברתית, מוסדית (קליניקות נבנות לפי קטגוריות של הדס"מ). היום משתמשים בדס"מ 4. דס"מ 3 היה מהפכני (1980). 1987 – שינויים על דס"מ 3, 1994 – דס"מ 4, 2000 – דס"מ 4 TR (שינויים קטנים, המרצה טוען שהסיבה העיקרית להוצאותו היא שהAPA מרוויח מזה המון כסף). כבר כמה שנים עובדים על הדס"מ 5, אבל לא מצליחים להוציא אותו.

מבנה הDSM:

פרקים שמאגדים סוגים של הפרעות – חרדה, אכילה, מצב רוח, שליטה בדחפים, מין, מינה, פסיכוטיות, דיסאצוציות, התמכרויות, אישיות, שליטה בדחפים, קוגניטיביות, הסתגלות.

בכל אחד מהפרקים entries מופיעות ההפרעות השונות שמסווגות תחתיו – למשל: הפרעות חרדה: פאניקה, אגרופוביה, הפרעת חרדה מוכללת, פוביה ספיציפית, פוביה חברתית, PTSD, OCD, acute stress disorder וכו'.

ברמת ההפרעה הבודדת – לדוגמא – אפיזודה דיכאונית מז'ורית:

חמישה (מתוך תשעה) רלוונטיים בשבועיים האחרונים, כאשר אחד משני הראשונים (חוסר עניין ומצב רוח דיכאוני) חייבים לקרות.

על כל פרט כאן יש מחקר.

קריטוריונים -

1. מצד רוח דיכאוני רב היום, כמעט כל יום
2. חוסר יכולת להינות מדברים רב היום, כמעט כל יום
3. אובדן / העלאה משמעותית במשקל, ללא דיאטה
4. שינה רבה / מעטה מדי
5. האטה בתפקוד
6. עייפות
7. תחושת חוסר ערך
8. קשיים בריכוז
9. מחשבות אובדניות

יש distress שלא נובע מסיבות אחרות, יש סבל.

בדס"מ, מלבד הקריטריונים שמגדרים את ההפרעה יש עוד טקסט, יותר תיאורי, למשל:

• בדיכאון יש הרבה חרדה, כולל תופעות כמו אלכוהליזם – כולם נובעים מתוך מחקר.
• אם יש רלוונטיות תרבותית, מינית, גילאית – זה מפורט.
• איך נראה הדפוס על ציר הזמן – אפיזודי מתמשך, יציב, הולך וחוזר.
• אבחנה מבדלת – איך מבדילים, למשל, בין דיכאון ודמנציה, או מתי אבל הופך לדיכאון, אובססיה / דאגה וכו'.
• תפוצה

בגירסאות האחרונות הדס"מ הוא מערכת רב צירית. את האבחון, לפחות להלכה, צריך לבצע על חמישה צירים:

1. סינדרום / הפרעה ממנה האדם סובל (יש קידוד מספרי של קטגוריה ותת קטגוריה)
2. קטגוריות כרוניות (אחת הסיבות שהדס"מ 5 מתעכב כמה שנים). פיגור שכלי, למשל, ברור שהוא כרוני. אבל הפרעות אישיות הדס"מ מגדיר ככרוניות, וזה בעייתי בין היתר כי חלק מהמצבים בציר 1 ה כרוניים בערך באותה מידה (כמו דיכאון קל ותמידי).
3. האם לאדם יש בעיות רפואיות
4. בעיות פסיכו-סוציאליות (סביבתיות) רלוונטיות – פיטורים, גירושין, אבכל – כל מקור סטרס ברור בחיי האדם (שאפשר לתאר במילה – שתיים).
5. GAF – global assesment of functioning – מספר בין 1-100. (לפעמים מציינים גם כרגע וגם בנקודה בעבר). מציין את רמת התפקוד של האדם.
   (91-100 – תפקוד מושלם, ללא סימפטומים – לא נראה שקיים אדם כזה, 81-90 – גם לא נראה שיש אנשים רבים בקטגוריה "זה מה שהייתי רוצה להיות בחלומותי הוורודים", 71-80 – הכל בסדר, בעיות קלות "פה מתחיל העולם האמיתי, בימים טובים אני שם", 61-70 – יש קצת בעיות בינאישיות, מתחיל להיות לא פשוט, 51-60 – פה מתחילים לדבר על פסיכופתולוגיה, בבתי חולים בארצות הברית לא מאשפזים מעל GAF 45, ...
   41-50 – מה שנקרא "משוגעים", בעיות בתפיסת מציאות... 11-20 – סכנה לפגיעה בעצמו או באחרים, לא מסוגל לטפל בעצמו ולהחזיק את עצמו 1-10 – בעיות אובדנות אקוטיות, חוסר תפקוד. התערבות מיידית, בד"כ אשפוזית.) 0 – אין מספיק אינפורמציה כדי לקבוע GAF.

הבעיה העיקרית של הדס"מ מעבר לבעיות סיווג באופן כללי הוא הנושא של סיווג קטגוריאלי. Go / no go. צורת חשיבה שמאפיינת רופאים – וקבלת החלטות באופן כללי – שגם היא דיכוטומית – לתת תרופה / לא, לתת ביטוח לאומי / לא וכו'. אנחנו עושים דיכוטומיזציה למשהו שבמהותו אינו דיכוטומי אלא על רצף. זה גורם ללא מעט עימותים שלא קל להתמודד איתם. אחד הדברים שמאפיינים את הדס"מ החמישי.