פסיכולוגיה של העצמי - שיעור 14 - שיעור פתוח לשאלות

שיעור 14 – 18.06.2013

שיעור פתוח לשאלות.

• הילד של קוהוט (שנות ה90 זו תקופת הפרסומים, שנות ה50 – תקופת הכתיבה) אינו הילד של היום – סביב הילד של קוהוט היו המון מטפלים – הורים, מטפלת. הילד של היום אינו ילד אדיפלי – אין מקום רב לקונפליקט זה היות וההורים הרבה פחות נמצאים. עם השינויים הסוציולוגיים גם התיאוריות משתנות ומתפתחות. עם זאת, האדם הוא אותו אדם. כך יש מבנה של פסיכואנליזה בקומות: דרייב דיפנס, יחסי אובייקט וכו' – עד ההתייחסותיים. למשל, ההתייחסותיים הרבה יותר ערניים לתרומה של שני הנמצאים בחדר, אם כי אלו דברים שגם פרוייד דיבר עליהם! אבל היום יש על זה יותר דגש, כי העולם הופך להיות הרבה יותר דמוקרטי ושוויוני. אפשר לקשר גם את הקומה הרביעית – ההתייחסותית, השוויונית, בגלל שהעולם, ובייחוד ארה"ב (לשם עבר המוקד) הפך להיות יותר דמוקרטי וליברלי. אבל ושב – האדם הוא אותו אדם – דרייב דיפנס ממשיך להעסיק אותו – אולי פחות מאשר בתקופה הויקטוריאנית (שאופיינה באיסורים רבים, ובייחוד סביב מין), וכן סוגיות של ספרציה – אינדיוודואציה וכו'. קוהוט הדגיש את הנרקיסיזם, ואת העובדה שהוא לעולם לא נגמר. הוא אומר שהטיפול צריך להיות מאד ערני לנרקיסיזם.
• תוספות של CBT לטיפול של פסיכואנליזה של העצמי – עם פציינטים מסויימים צריך לדעת להפעיל כמה גישות. איתן עוסק הרבה בטיפול בהפרעות אכילה – הטענה היא שצריך להפעיל שתי זרועות בטיפול כזה – טיפול דינמי (פסיכולוגיה של העצמי או אחר) וזרוע נוספת התנהגותית (את זה הדיאטנית עושה). לא מאד בריא לדעתו לערבב בתוך הטיפול גישות שונות. זה שנוי במחלוקת: וכטל אומר שצריך לערבב גישות – השעה צריכה להיות מעורבבת אנליטית והתנהגותית (“לדבר אספרנטו"). איתן נגד, הוא חושב שצריך סדר והפרדה – פגישה אחת בשבוע דינאמית ואחת התנהגותית, או תקופה ותקופה, או שני מטפלים שונים.
• שאלה: יש משהו כמעט אינהרננטי בפירוש שהוא לא אמפטי – כי הוא מביא את נקודת המבט של האחר – שזה לא תמיד קרוב – חוויה. פירוש הוא תסכול אופטימלי. הפסיכולוג של העצמי יהיה אמפטי גם בעת פירוש – הוא ידאג שהפירוש לא יהיה ממש רחוק חוויה. זהו קצה של רצף של אמפטיה, וצומח אחרי שיש מספיק אמפטיה ואפשר לקבל אותו (אלו התנאים לכך שהוא יהיה אופטימלי).
• שאלה על צרכים נרקסיסטיים שמתעוררים בפרידה. בסיום טיפול מתקיימות שתי רמות:
  1. המישור שלי פרידה – שני אנשים נפרדים.
  2. האם טיפול יכול להסתיים?
  פרידה יכולה להתפס ככשל אמפטי, אבל בלתי נמנע. בפועל – על פני השטח, מדובר בכשלון אמפטי, אויל אפילו הכישלון האולטימטיבי. יש בזה עצב אינהרנטי. אבל כמו בהתפתחות תקינה של ילד שעוזב את הבית (אפילו בתנאים אופטימליים של התפתחות תקינה) יש בזה עצב. מצד שני – זו הוכחה לגדילה והתפתחות. כלומר, יש כאן כישלון אמפטי וזה עצוב, אבל זה לא בהכרח דבר רע, זה לא דבר שנובע מאטימות או טפשות. לפעמים זה בדיוק מה שצריך – לפעמים תסכול אופטימלי. הצרכים הנרקיסיסטיים לא ייגמרו – הצורך במישהו שקשוב עלי לגמרי והוא לגמרי לימיני ואין לו שום אינטרסים (זולת האינטרס הכספי שהוא על השולחן), הוא לגמרי לימין הסלף שלי (גם אם הוא בסתירה לבוחן המציאות או לצרכי האגו (?) ) והוא הולך, אבל הוא עושה זאת כשההיזקקות פחות נואשת, כי הצרכים הנרקיסיסטיים סופקו תקופה הוסלף מספיק חזק. האדם מוכן לחפש אובייקטי – עצמי אחרים בסביבה המציאותית באופן מותאם, לא נואש, הדדי ומתחלף.

פסיכולוגיה של העצמי - שיעור 13 - Nagel

שיעור 13 – 11.06.2013

2 - (1 ＆ 2) Nagel - Psychotherapy of a Lower Level Borderline Personality Disorder

15 דקות ראשונות – לא הייתי.

מקריאים תיאור מקרה של קייט. קוראים בערך עד עמוד 12.

הגישה של מסטרסון היא של קונפרונטציה. המטפלת מעמתת אותה ישירות מול הבעיות שלה – למה את לוקחת סמיםף למה את לא הולכת ללמוד או לעבוד. יחד עם זה- פירוש טרנספרנט=ס קלאסי – מה שאת אומרת עלי הוא השלכה. כשאת שואלת אותי אם אני לא יכולה לעזור לך זה מתמיה כי זו השלכה – את משליכה עלי יכולת אומניפוטנטית שפעם היתה לך. הגישה היא אל האגו, המטרה היא לחזק את בוחן המציאות של האגו. יש דיבור ישיר עלי זה – למה את לא מפעילה את בוחן המציאות – כמעט במילים אלה. למה את שותה ועושה סמים במקום להרגיש. זו גישה של להפוך acting out לדיבור (פנימי ובתוך השעה). זה הקו הטיפולי הבסיסי של יחסי האובייקט ושל הדרייב דיפנס. כמובן שבכל שעה קלינית אםשר לשמוע עוד דברים; אפשר לשמוע כאן כל מיני אלמנטים לא ספציפיים שמשותפים לכל הגישות, למשל העובדה שקייט מרגישה שהמטפלת רוצה בטובתה, רוצה לעזור לה, דואגת לה וכו'. אבל האלמנט הספציפי הגישה הזאת הוא הקונפרונטצות הישירות.

כמה מילים על דיכאון – נטישה של מסטרסון בדיון עם טופין. מסטרסון בא מגישת יחסי האובייקט (-ויניקוט, מאהלר, מסטרסון). מסטרסון מסתמך על התצפיות הקליניות האמפיריות של מאהלר כדי לדבר על דיכאון הנטישה. מאהלר המשיגה תחנות התפתחות בציר יחסי האובייקט (בדומה לאלו שאנחנו מכירים מההתפתחות הפסיכו-סקסואלית; זה מתחיל מסימביוזה, עובר לpracticing – הילד מבצע את העצמאות והנפרדות שלו ורץ הרחק מאמא. מגיע השלב של הre-approachement – הילד מבין שהכישורים שלו לא מי יודע מה, והוא רוצה לחזור לאמא. ואז נוצרת הנדנדה שמסטרסון מדבר אליה – בין חזרה לזרועות אמא לעצמאות. הורה בריא שרואה את הנדנדה הזאת צריך לתמוך באגף של העצמאות מצד אחד ומצד שני לאפשר לו לחזור לזרועותיה. אמא שגורמת לבורדרליין קונסת את הילד כשהוא חוזר אליה ברגשות אשמה ובדיכאון נטישה – ואז אצל הילד כל פעם שיהיה מצב של נםרדות – מבן זוג וכדומה יהיה abandonment depresion.

ממשיכים להקריא בעמוד 19

שעה של נייגל נראת מאד דוה לקוצ'ינג. האם ייתכן שזה כך? טופין בהמשך אומרת את זה.

בואו נענה לה – למה זה לא קואצ'ינג?

הצמיחה קורית בכשל האמפתי (בתנאי שהוא מדוד, תסכול / סיפוק אופטימלי, בקל).

פספסתי גם את סוף השיעור

פסיכולוגיה של העצמי - שיעור 11 - תוקפנות

שיעור 11 – 28.05.2013

היום קוראים את המאמר של ד"ר איתן בכר.

עד 1915 בעיני פרויד התוקפנות היא כפופה ליצר המין והיא דרך אסרטיבית לבצע מיניות. רק לקראת סוף חייו התחיל פרויד לתת לתוקפנות בdual drive theory מעמד משל עצמה והיא כבר hostile aggression במונחי המאמר של היום.

מלאני קליין לקחה את המאמרים האחרונים של פרויד על יצר המוות ועשתה מיצר המוות והשלכתו על תוקפנות וקנאה hostile aggresion – תוקפנות עוינת. מלאני קליין עשתה אותו למרכזי בתיאוריה שלה.

הלאה ליחסי אובייקט – ויניקוט לא רואה בתוקפנות תוקפנות עוינת. הוא מייחס לה תפקידים קונסטרוקטיבים בהיפרדות, מציאת העצמי, היכולת להיות לבד... תוקפנות היא קונסטורטיבית בעיניו של ויניקוט.

קוהוט – כל התוקפנויות הן ריאקטיביות. אין שום תוקפנות עויינת שהיא hositle – שהיא דסטרוקטיבית. כל פעם שיש תוקפנות היא ריאקטיבית (בהמשך נראה אם היא ___ או ___ ). בשום מקרה היא לא דבר מולד – לא יצר מוות מולד שעובר המרה לתוקפנות וקנאה.

• Narcissistic rage – זעם נרקיסיסטי - מונעת מנקמה. מכוון לתקן עלבון, אינו משרת את האגו. לפעמים ממשיך אחרי שהוסר המכשול. זעם כזה משעבד את האגו.
• mature aggresion – תוקפנות בוגרת – מוכוונת מטרה (למשל – מלחמה על מקור מים בין מדינות). משרת את האגו, נגמר כשהמכשול הוסר.

למשל, מישהו תפס לי את החניה – תוקפנות בוגרת תהיה לצעוק על הנהג עד שהוא יוצא מהחניה ואז להרגע, תוקפנות נרקיסיסטית תהיה להמשיך לתקוף אותו ללא קשר – למשל – לרצוח את הנהג כשהוא עודנו בחניה שלי. זה לא מכוון להסרת מכשול! זה מכוון לתיקון עלבון!

תוקפנות נרקיסיסטית תבוא מתוך עצמי מאד פגוע, שלא רואה את האחר כסובייקט שהוא מרכז של יוזמה, לא ינהג מתוך הסויבייקטיביות שלו אלא של האדם הפגוע. אומר קוהוט – לפעמים די בכך שהעצמי הפגוע רואה שהזולת פועל מתוך האינטרסטים של עצמו, זה יכול לשגע אותו. למשל, במקרה של זוגיות, בן זוג שלא מסוגל להבין את בת זוגתו שמאחרת כי היתה בחוג לציור. הוא לא יכול להבין את הפעולה של האחר צתוך האינטרסים של עצמו!

הריפוי של הזעם הנרקיסיסטי – לגרום לאדם להיות פחות פגוע נרקיסיסטית, להוריד את רמת ההזדקקות לסלף אובג'קט, לכך שהאחר יהיה כזה עבורי. איך עושים את זה? ע"י העמדה של הפסיכטלוגיה של העצמי – המטפל יהיה במשך תקופה ארוכה אובייקט – עצמי לאחר עד שהמטופל יהפוך למרכז עמצאי של יוזמה, כך שהוא פחות יזדקק והאחרים פחות ייכשלו.

דוגמה מהמאמר – מטופלת שהתלוננה אחרי שעה שאיתן חשב שהיא טובה. פירוש קליינאני (שעזר במקרים אחרים) על כך שהיא הורסת את הדבר הטוב שניתן לה ואז התערבות קוהוטיאנית בסגנון ההתערבות השניה של מיסטר זי, שפירוש טוב עושה לה רע כי הוא מגרה את התקווה שכן אפשר להבין אותה ולהתחבר אליה, אבל הכמיהה שלה והסכולים שלה בעבר הם כל כך גדולים שהיא מסרבת להם כי זה מזור קל ועוד מעט שוב לא יבינו אותה, יתסכלו אותה וכו'.

ניומן – אולי היא מפעילה מנגנון הגנה נגד אמפטיה ולכן היא דוחה את האמפטיה. גם זה יתכן.

החלום של הפציינטית – סכין שמסרסת את אחיה, היא רואה שהיא אוחזת את הסכין הזאת. אפשר לפרש את זה קלאסית מאד – פרוידיאנית או קלייניאנית - היא מקנאה באחיה הבן ומפעילה כלפיו תוקפנות. לפי הקלייניאניים ובמובן מסויים גם פרוייד המאוחר אי אפשר לפרש מעבר לזה – זה סלע האם – הbed rock – המקום הכי עמוק של תוקפנות בוטה, ואז ניתן רק להיישיר לזה מבט, להסתכל לתוקפנות בעיניים. בכיוון הקוהוטיאני – אם תוקפנות היא תמיד ריאקטיבית, היא ריאקטיבית לכך שהיותה בת כל כך פגע בה בהקשר המשפחתי שלה – מה שאבא לא רצה, מה שאמא לא יכלה לאהוב, היא לא יכלה לקבל בגלל זה אמפטיק מירורינג, אידיאליזציה (בטח לא עם אבא) וטווינשיפ, שהיא מגיבה בכעס.

כל המאמר מדבר על התנועה מהיזקקות נושאשת לכך שהמטפל יהיה זולת עצמי עבורה (תחושת המטפל בתחילת הטיפול שהוא יטפל בתינוק – חייב להיות מאד קשוב, להגיב בתזמון מושלם, במלל מותאם מאד) לאמירות הולכות וגוברות של המטופלת שהיא פחות זקוקה באופן נואש לכך שהזולת יהיה זולת-עצמי עבורה, פחות זקוקה לפרוש קרוב חוויה, יכולה לראות את המטפל יותר רחוק ואפילו לאט לאט להינות מזה. היא בעצם מבקשת פירושים רחוקי חוויה. למרות זאת היא עדין זקוקה לצמידות של המטפל ורואים את זה בכשל האמפטי. צריך להבין מה זה כשל אמפטי – זה דבר גדול! זאת סטיה קשה מהיות זולת – עצמי. זה לא "איחרתי בחמש דקות, היה כשל אמפטי, לקחתי על זה אחריות ומאז היתה פריצת דרך בטיפול". במאמר מתואר איך פירוש לא נכון של שתיקה קשה כשתיקה נעימה היה כשל אמפטי חמור, שגרם לה לגלישה פסיכוטית. זאת תגובה של התפרקות. יש להבחין בין כשל ניהולי, כמו איחור (אם כי יש לקחת בחשבון שזה תלוי בחוויית המטופל שיכולה להיות קשה מאד) לבין כשל אמפטי – שהוא כשל של האמפטיה. זאת מטופלת מוקירת תודה, אבל לקראת סוף הטיפול היא מתלוננת שהטיפול חממתי מדי, היא רוצה שהטיפול יכין אותה לקונפרונטציות. כאן הסלף עבר טיפול טוב, והיא הפכה למרכז של יוזמה עצמית, יש כאן בשלות אדיפלית (אמיתית, לא מופע אדיפלי) – היא חולמת שאביה נכנס לה למיטה ואומר לה "דברי, אני רוצה להבין אותך" (יש כאן רובד אדיפלי ורובד של היחסים עם המטפל) ובשלות למצוא בן זוג שהוא מחוץ למשפחה.

ההפתעה – הטיפול הקוהוטיאני, שהליימן וסטודנטים מתחילים חושבים שזה טיפול שמתאפיין בנחמדות. ההפתעה היא שהטיפול לא רוצה לחסל תוקפנות אלא תטפח תוקפנות – בוגרת – אצל המטופל שלו. הוא רוצה לחסל זעם נרקיסיסטי – על ידי הבנה שהסלף פגוע ולכן מגיב כמו שהוא מגיב. אבל אנחנו רוצים בתוקפנות בוגרת, כי הוא תמיד תגיבה לתסכול, והחיים מלאים תסכולים! לכן חשוב שתהיה תוקפנות אך כזאת שהיא מכוונת מטרה, והיא בשירות האגו. קליין, שנוטה מאד לפרש פירושים על תוקפנות, רוצה לחסל את התוקפנות ולהחליף אותה בgratitude, כי התוקפנות היא מולדת ולא ריאקטיבית בתיאוריה של קליין.

שאלות מהכיתה

• מדברים על שורשים ביולוגיים שמוסכמים על כולם. למשל, מתצפיות על תינוקות אפשר לראות בברור שיש תינוקות עם טמפרמנטים שונים. מה קוהוט יכול לענות על זה, מתוך הגישה שלו לפיה התוקפנות היא תמיד ריאקטיבית? קוהוט יאמר שבאופן היפוטתי ההורה אמור להיות מסוגל להתאים את עצמו את הצרכים של התינוק. להיות אובייקט עצמי וליצור סביבה אמפטית פירושו לקלוע לצרכים של הילד ו"לוותר על האגרטל שלו". כמובן שכלל שהילד יותר דורשני ורעשני ותוקפני יותר קשה לוותר על האגרטל, כי הילד דורש יותר ויותר מפריע. אבל באופן תיאורטי הוא אמור להצליח להיות אובייקט עצמי גם לזה, ואם הוא יצליח הילד יגדל, פחות יזדקק לסלף אובייקט – ויהיה בסדר. במקרים שקוהוט מציין בהן יש קונסטיטוציה מאד קשה – למשל עם ילד עם נכויות כבדות – אכן ההורה יכשל אמפטית ואז יהיה רע מאד.
• איך הבנה תמיד תרפא? יכול להיות מצב בו דווקא אם המטופל יבין את החסר שהיה לו ועד כמה הוריו לא יכלו להיות אובייקט עצמי עבורו – למה שזה לא יגרום לו לכעוס יותר? למה ההבנה הזאת תעזור לו? יש המון תשובות אפשרויות: מתוך הפסיכולוגיה של העצמי – זה מרפא כי 1. המטופל חווה את המטפל שלו בעמדה של אובייקט עצמי, ו-2. המטפל ייכשל, אבל הוא יכשל אחרת מההורה. יהיה יותר ריפוי בגלל כשלוניותיו של המטפל מאשר הבנותיו של המטפל, כי הכישלונות של המטפל יהיו מאד שונים מאלו של ההורה. יהיה כשל אמפטי אבל הסביבה תהיה מספיק אמפטית. הכשל של המטפל יהיה יותר אופטימלי מזה של ההורה (זה אכן יותר קל, בחדר נינוח...). תשובות מחוף לפסיכולוגיה של העצמי – למה ההבנה מרפאה? הפציינט שמבין היום הוא יותר מבוגר ועקרונית יותר חזק ובריא מהילד בן החמש. יכולת הקבלה והסליחה הרבה יותר גדולות היום. זו תמיד תשובת הפסיכותרפיה – כל הזרמים – אולי אפילו CBT.
  
  
  
  
  נותרו עוד שלושה שיעורים. בשיעור האחרון לא נקרא חומר אלא נבוא עם כל דבר – דברים שעלו במהלך השנה, דברים שלא הספקנות לשאול. זה יהיה שיעור יותר חופשי. אפשר להביא מקרים, דברים מתוך יצירות ספרות... שלושת המאמרים האחרונים מאד עוסקים בטכניקה. זה המעבר משלב התיאוריה בקורס לשלב הטכניקה. לשיעור הבא נקרא את המאמר האחרון שמופיע – של בראטרס – 14 ו14ב on burnout ואת את הדיון של ברייסט במאמר הנ"ל. מציע שלא נקרא את כל המאמר של בראט'רס. לא צריך לקרוא את החלק שמערב את הצעת התיאטרון. צריך להיות ערניים מהחלק של המקרה של שרה. הצעות הדיון צריכות להיות משם + הדיון של גייסט.
  לשיעור שאחרי יש לקרוא את מאמר מספר 12 של נייגל. ספר של שעות קליניות והתערבות מנקודת מבט של הפסיכולוגיה של העצמי מול התערבות אחרת – בדרך כלל קלייניאנית או קרנברגיאנית.  

פסיכולוגיה של העצמי - שיעור 9 - אמפטיה

שיעור 9 – 07.05.2013

Schwaber - Empathy - A Mode of Analytic Listening

היום נתחיל יחידה של שיעורים בהם נעסוק באמפטיה.

סיפור על צלם שכשהמטפלת שלו סיפרה לו הוא הגיב בכך שאמר ששמע על מטפל שיצא לחופשה והתאהב בצילום – ועזב את המקצוע שלו. המטפלת פירשה זאת כחרדה שהיא יעזוב אותו. המטופל אמר כן כן, אבל המטפלת היתה ערנית להקשר – הוא הגיע לפגישה נלהב וערני ופתאום אחרי הפירוש היה דלוח. שוהי ערנות שמאד מאפיינת את הפסיכולוגיה של העצמי, והיא הבינה מכך שהפירוש לא נכון. זה היה פירוש מבחוץ – שמאפיין פסיכואנליזה קלאסית, והוא תלוי תיאוריה, שקובעת כי מטופל, במיוחד כזה שמגיב כך, מגיב באנטגוניזם לחופשת המטפל. היא עברה לפירוש מבפנים – שקושור לא באנטגוניזם אלא ברצון של המטופל לטווינשיפ. שוב אנחנו רואים שאין כאן ראיה של המטפל כמסך חלק ושל כל התגובות של המטופל כהשלכות, אלא פירוש חייב להיות אינטר-סובייקטיבי. שוב, רואים את המעבר מפסיכולוגיה של אדם אחד לפסיכולוגיה של שני אנשים.

אמפטיה היא היות סלף-אובייקט לסלף. (יש עוד הגדרה מסובכת של כותבת המאמר – שוואבר). זה לא "אוי, כמה עצוב" או "אוי, זה נורא יפה". לפי קוהוט, אמפטיה היא דרך לאסוף נתונים. מה שחשוב הוא שמביטים על היחידה הקונטקסטואלית. המטפל מוותר על העצמיות שלו.

כדאי לשים לב שהראיה של כל תגובה של המטופל לאור ההקשר, האינטראקציה היא חדשה. לפני זה (אפילו ביחסי אובייקט, למשל אצל קליין) כל מה שהמטופל אומר נתפס כהשלכה.

דיון בכיתה:

נקודות שעלו:

• אמפטיה ככלי לאיסוף נתונים מול אמפטיה כממלאת צורך (למשל, במאמר זה לטווינשיפ). אנחנו מרגישים שאיסוף נתונים זה ממש קר, ושאמפטיה זה משהו אחר. בגלל שאמפטיה היא מילה מאד שחוקה – השתמשו בה לפני קוהוט ומשתמשים בה גם מחוץ לפסיכואנליזה. קוהוט יוצא בצורה שחורגת מהכתיבה המנומסת דרך כלל שלו נגד התפיסה הליימנית של אמפטיה – שעושה בנאליזציה לכלי שלו. זה לא לומר "אוי, זה נורא כואב...” לכן הוא מגדיר את זה בקיצוניות השניה, ואומר שאמפטיה היא לא כלי לריפוי. לפי שוואבר היא כן כלי לריפוי. הליימן יאמר שהפסיכולוג של העצמי מחייך לפציינט. קוהוט היה אדם קר ומרוחק וכנראה לא חייך לשום פציינט. אבל זה שקוהוט יוצא עד כדי חזק נגד התפיסה הרוחחת לא אומר שאין בה משהו. אמפטיה, כשאנחנו מגדירים אותה כמו קוהוט, היא צורה חדשה של הקשבה, וזה מאפשר לנו לקבל נתונים שלא היינו יכולים לאסוף אחרת. במובן הזה אמפטיה היא כלי לאיסוף נתונים. אבל אמפטיה זה לא רק כלי, זה גם אלמנט מרפא – במובן של סיפוק צורך (לא במובן הפשוט של המילה – זקוק להתפעלות ונאמר שהוא חכם, אלא בפירוש שהוא היות אובייקט – עצמי לאחר). פה הצורך של הצלם הוא באמת לטווינשיפ (- אבא הגדול והמופלא ואני הקטן שנינו עובדים בגינה ביחד ועושים את אותו דבר).
• ניומן – האם אמפטיה היא איך אני הייתי מרגיש בנעלי האחר (וניומן ואמר לא!). להיות אמפטי זה לא איך אני הייתי נכנס לנעליים שלו. כי אני, עם ניסיון החיים שלי והמטען שלי הייתי מרגיש אחרת ממנו בנעליים שלו! הכוונה היא איך הוא היה מרגיש בנעליים שלו. מתוך ההיכרות עם העולם – לפעמים הכאוטי, לפעמים המופרע שלו – של המטופל, אנחנו מנסים להבין איך הוא היה מרגיש בסיטואציה.

נקרא שתי דוגמאות – של הצלם ושל המזגן:

הדוגמא עם המזגן – עמוד 8 / 374: גם כאן יש פירוש מבחוץ – מהתיאוריה (משהו על מהלך אדיפלי – שהמטופל נמנע בפועל מלהתחרות אדיפלית אבל המטרה בגדול היא תוקפנות אדיפלית – התנהגות ילדית) או פירוש מבפנים – מתוך היכרות עם המטופל (חסך בחום כשהמטופל היה ילד). חיזוק לאפשרות השניה הוא שהמטפל בפירוש שלו יצר מייקרופסיה – סימפטום היסטרי ידוע, של לראות מישהו כגדול או חפצים כגדולים.

פסיכולוגיה של העצמי - שיעור 8 - Brandshaft and Stolorow - a current perspective on difficult patients

שיעור 8 – 30.04.2013

Brandshaft and Stolorow - a current perspective on difficult patients

המאמר של היום הוא של ברנצ'פט וסטולורו – מוליך אותנו למאמרים הבאים על הקשבה אמפטית, גישה לתוקפנות וגם מראה לנו איך הגישה האינטר-סובייקטיבית התםתחה מהפסיכולוגיה של העצמי.

אנחנו רואים אותם מתחילים ודנים בסוגיה של הפסיכולוגיה הקלאסית – הטיפול בנרקיסיזם. הם מספרים על התצפית של אברם, עליה אנחנו מדברים כל הזמן – פציינטים שהוא אבחן כנרקיסיטים, וראה את מה שכמעט מאה שנים אחרי זה אנחנו אומרים שהמטפל יתחבר אל הסובייקטיביות שלו. הוא גם הרגיש שהם מחפשים את החום שלו. אבל לא היתה לו את ההמשגה שיכולה לראות בנרקיסיזם התפתחות תקינה. הוא ראה בדברים האלה – הם רצו שהוא יראה בדיוק מהפרספקטיבה שלהם אנטגוניזם למהלך הטיפולי הבסיסי של להפוך לא מודע לכן מודע. לא היתה לו ההמשגה שרואה בנרקיסיזם התפתחות תקינה. התגובה שלו עוררה בהם כעס. הכעס שלהם פורש על ידו – (לא?) לפי מונחי הסלף פסיכולוגיה – משהו שמתנגד להתקשר אליו, ולכן יש כאן תוקפנות אדיפלית או אפילו פרה – אדיפלית. אנחנו נאמר, ממשקפי הפסיכולוגיה של העצמי שהם כעסו כי לא ראו את הצרכים הנרקיסיסטיים שלהם. אברהם התנהג לפי פסיכולוגיה של אדם אחד – יש מפגש בין שני אנשים, אך המבט הוא אחד – מהמטפל למטופל. למשל – הכעס של המטופל הוא לא בגלל טעות של המטפל – אלא בגלל משהו שקשור למטופל – השלכה של התוקפנות, צרכים אגרסיביים מוגברים מולדים (קרנברג).

במאמר אומרים שהפתולוגיה הבורדרליינית (שהיא האב טיפוס להתדיינות הזאת) – קרי הופעת כעס, תוקפנות, דיווליואציה כלפי המטפל, העברת הקשר לאלמנטים מיליטנטיים של עוינות, מאבק בין המטפל למטופל. במאמר הזה יש מעבר לאינטרסובייקטיביות – הם אומרים שהפתולוגיה הזאת קורית בכלל הסובייקטיביות של שני האנשים – בשדקה האינטרסובייקטיבי – כי יש מפגש בין עצמי שרוצה מאד להתחבר לאובייקט-עצמי ארכאי, סלף מאד פגוע בציר הנרקיסיסטי, שלא יכול לשאת כישלון של האובייקט העצמי (בניגוד לאלה שבשלים בציר הנרקיסיסטי, שיגיבו בדרכים מתונות יותר- לא בגלישה פסיכוטית וכו').

אנחנו נקרא את המאמר ונראה כמה דק היה הכישלון של האובייקט – עצמי – מפרספטיבה של הפסיכואנליזה אין כאן בכלל כישלון אלא טיפול תקין. כאן יש, לפי הכותבים, פתולוגיה במרחב האינטרסובייקטיבי כי יש מפגש בין עצמי פגוע ונזקק לאובייקט – עצמי שכושל בסיפוק הצרכים הנרקיסיסטיים. לכן נאמר שהבורדרלייניות קורית במפגש, בחדר. זה שזה קורה גם מחוץ לחדר עדין לא סותר את זה שבחדר עצמו הפתולוגיה היא בגלל השניים. זו אמירה בכלל לא מובנת מאיליו ושנויה במחלוקת!

התיאוריה של יחסי אובייקט תתייחס לזה מאד אחרת – היא תאמר שהתוקפנות שמופיעה בחדר היא בגלל צרכים אגרסיביים עודפים מולדים שהמטופל משליך על המטפל ולכן רואה אותו כעוין וכועס עליו. המטופל עושה ספליטים – רואה את המטפל כדמות שכולה טובה או כולה רעה – כי הוא חייב לראות את האובייקט שלו כמושלם. את זה אומר קרנברג, שמושפע מאד מקליין – יצר המוות וכו'. מצטטים את מאהלר שאומרת שהמטופל חייב לעשות את הספליט כדי ליצור עולם שכולו חיובי, וזה מונע עקביות של האובייקט. אבל כל אלה אינם ההסברים של כותבי המאמר. ההסבר שלהם הוא שלו המטופל, העצמי, היה פוגש את המזון שהוא זקוק לו, הוא לא היה הופך להיות כזה עוין. והמזון שהוא זקוק לו הוא ראיה ואישור של נקודת המבט שלו. זה לא יהיה רק סיפוק של הצרכים – יהיה גם תסכול אופטימלי, כשהשאלה הגדולה כשנקרא את המקרה היא האם הפירוש שנותן המטפל יכולה להיות במובן מסויים תסכול אופטימלי, כי הפירוש לפעמים לא כזה קרוב חוויה.

דיון בכיתה:

השליש האחרון של המאה הקודמת וראשית המאה הזאת יאמרו שאין דבר כזה – עצמי ללא יחסים. לוינס, הפסיכולוגיה של העצמי, ויניקוט (אין תינוק ללא אמא)... הכל בתוך קונטקסט. גם אדן שהולך לקנות סמים וצרוך אותם כשהוא לבד, זה מתוך הקונטקסט של היחסים... כאן במאמר זו תחילת האינטרסובייקטיביות – אינטרוסובייקטיביות מתונה יחסית – הדגש הוא על הפציינט, המטפל מביא איתו את הכישלון שלו בסיפוק הצרכים של המטופל. מאוחר יותר יאמרו שהמטפל מביא איתו לא רק את הכישלון אלא את כל הסובייקטיביות שלו. יש מפגש בין שני סובייקטים, ונוצר בחדר ריקוד מיוחד – co-creation. למרות הצעד אל האינטרסובייקטיביות זה עדין פסיכולוגיה של העצמי. מצד אחד – המטפל אומר שהוא כשל, אין השלכה עליו כמסך חלק ומצד שני וכו'.

שאלה: (מטיחה כלפי הפסיכולוגיה של העצמי) – מה כל העניין של ההמשגה של הפסיכולוגיה של העצמי? אנחנו פשוט נחמדים למטופל, משיגים את אהדתו ואחרי זה יכולים לומר לו דברים קשים שאחרת לא היינו יכולים לומר לו. מה אפשר לומר על זה?

הויכוח בין פסיכולוגיה של העצמי לתיאוריות של יחסי אובייקט (כמו מלאני קליין) היא האם תוקפנות היא מולדת / תגובתית, הרסנית או לא. (יחסי אובייקט – מולדת והרסנית, העצמי – ריאקטיבית (ולא מולדת), (ולא הרסנית?) ). התפיסה הרדודה של הפסיכולוגיה של העצמית היא "אתם נחמדים". אבל כיוון שרואים את התוקפנות כתגובתית ולא כמולדת, ולכן מחפשים מה הסיבה לתגובה הזאת.

Layman:

אינטרסובייקטיבים – אלה שמספרים למטופל על עצמם

סלף פסיכולוגיה – אלה שמחייכים אל הפציינט.

זה לא ממש כך, זו שאלה גדולה שהבסיס שלה תיאורטי. התגובה תלויה בתיאוריה.

אני חושבת שצריך לשאול מה בסובייקטיביות של המטפל גורם לו לבחור לטפל / להאמין בגישה מסוימת ולא אחרת...

הכישלון הוא אינהרטי לטיפול. הכישלון הוא לא תוצאה של מטפל לא טוב. אבל המטפל הוא לא בדיוק לוח חלק. המטפל הקלאסי יגיד שהוא לוח חלק. למשל – שום דבר שאמרתי לא יכול להתפרש כלגלוג. המטפל של העצמי יאמר- אם זה התפרש כלגלוג כנראה שהיה משהו במה שעשיתי שגרם לכך.

תיאור המקרה (עמוד 101):

הקליימקס – הפציינט הגיע עם ניירות עם תובנות שהוא חשב עליהם בסופשבוע, והמטפל רצה לקחת את התובנות ולהמשיך איתם הלאה – חיבר אותם הלאה. הפציינט קיבל את זה אבל אח"כ היתה הדרדרות.

...החשיבות היא ביכולת לדבר על זה. המטופל בא עם הצרכים הנרקיסטיים שלו. אביו לא סיפק את צרכי ההתפעלות שלו כאשר זה היה תואם-גיל ותואם-מערכת יחסים. מטפל קלאסי יאמר שזה רעש. אל נוכח ההבנות הגדולות של המטפל והמטופל, לא חשוב מי אמר מה, מי מיותר חכם. זה נרקיסיזם מנופח ומטופש וילדותי שמפריע לטיפול. הפסיכולוג של העצמי רואה כאן אירוע מכונן לטיפול – הפתולוגיה מובאת לתוך הטיפול. אפשר להמחיש למטופל כמה הוא נזקק – המטפל לא עשה שום דבר רע והמטופל כל כך פגוע.

מהלך נוסף: אם נהיה אינטרסובייקטיבים מוחלטים נאמר שיש co-creation – המטפל הביא את הסובייקטיביות שלו – את הנרקיסיזם שלו, את תחושת האיום שלו מהאינטלגנציה של המטופל וכו'. 

פסיכולוגיה של העצמי - שיעור 2

שיעור 2 – 05.03.2013

המאמר של בקל

בקל דן בתסכול אופטימלי, סיפוק אופטימלי ותגובתיות אופטימלית (האחרונה היא הפיתרון). בפעם הקודמת הזכרנו את עניין הסיםוק שקיים בפסיכולוגיית העצמי, שהיא אזור מאד ברור בספרות של פסיכולוגיית העצמי ואינו ברור לאנשים מחוץ לאסכולה זאת. כביכול, מדובר על סיפוק ישיר של צרכי הפציינט ישירות במסגרת הגישה. במאמר ראינו שקוהוט דיבר הרבה מאד על תסכול אופטימלי. דיברנו על עניין התסכול. אמרנו שאמא או תחליפיה צריכה לספק סביבה אמפטית מספיק – בה הזולת צריך להיות נכון להוות אובייקט עצמי עבור הנזקק. ראינו את זה עם הדוגמא של וולף על האגרטל. מי שמוכן להיות אובייקט עצמי מוותר על זווית הריה שלו ומתחבר לזו של הנזקק. זה לספק סביבה אמפטית. אמרנו שהצמיחה קוראת דווקא ברגעים בהם יש כשל אמפטי, ברגעים בהם איקס לא מוכן להיות אובייקט עצמי לוואי. תהיה שם צמיחה רק בתנאי שרב הזמן סופקה סביבה מספיק אמפטית. זה עושה את המושג של תסכול אופטימלי. הכשל האמפטי (לכשל יש תמיד קונוטציה שלילית, אבל-) הוא עניין אופרטיבי. לפעמים מישהו לא יכול להיות אובייקט עצמי. קוהוט אומר – תהיו אמפטיים רק כשזה אותנטי – כשאתם לא יכולים להיות אמפטיים – אל תהיו, ואז יהיה כשל אמפטי. זה עניין אופרטיבי – לפעמים המטפל לא יכול או לא רוצה לוותר על נקודת מבטו ולהתחבר לזו של המטופל. אופרטיבית זה כשל אמפטי אבל אין בזה שום דבר רע, קלינית. אם נתרגם את זה למונחי מהלך השעה – נחשוב על אינטרפטציה. בקל מזכיר לנו את מה ששוכחים לפעמים – פיכולוגיית העצמי לעולם לא מוותרת על הפירוש ככלי טיפולי מרכזי, אבל הפירוש חייב להיות קצה של רצף האמפטיה. קוהוט דיבר על כך שטיפול צריך להתקדם בשני שלבים:

1. שלב ארוך של הבנה אמפטית – שדורשת קשב אמפטי ונכונות להיות אובייקט עצמי עבור המטופל, לפעמים תוך ויתור על בוחן המציאות שלך (למשל, עם מטופל פסיכוטי או מטופלת אנורקטית)
2. שלב שני של מתן הפירוש, הסבר – אינטרפטציה חייבת להיות ניתנת מעמדה שהיא קרובת חוויה. הקלייניאניים לא יקחו את זה כנר לרגליהם. בגדול, פסיכולוגים של העצמי לא יתנו אינטרפטציות שלא מתוך קרבת חוויה, קצה הרצף של הבנה אמפטית ועמדה של אובייקט עצמי. גם כאשר עצמי נזקק לאובייקט עצמי לפי קוהוט ההיזקקות משתנה. תינוק או פציינט מאד מתחיל / נסוג / פגוע נרקיסיסטי זקוק למטפל מאד צמוד, בעמדה מאד קרובה חוויה. ככל שהטיפול מתפתח ההיזקקות הזאת למטפל נחלשת. הפסיכולוג של העצמי אל ייתן אינטרפטציה מתוך עמדה שאינה של אובייקט עצמי. עם זאת, במהלך הטיפול מידת הקירבה יכולה להתרחק. בשיעור הבא נקרא מאמר על אישיות דו קוטבית בה קוהוט אומר שבשלב מתקדם מאד של הטיפול ניתן לעבור לטיפול יותר קלאסי. תסכול אופטימלי אצל קוהוט יכול להיות אינטרפציה שהיא רחוקת חוויה מדי, יחסית לשלב של הטיפול. אם האינטרפטציה מאד רחוקת חוויה אז יהיה תסכול טראומטי (נקרא את זה במאמר של איתן בכר עצמו, בשיעור השישי).

הכשל האמפטי צריך להיות אופטימלי ואז תקרה הפנמה ממירה.

במאמר מדובר על איך נזהרים מסיפוק. גם בשיעור שעבר הזכרנו את בעיית הסיפוק בפסיכואנליזה. שיעור שעבר אמרנו במודל של הדרייב – דיפנס שברור שאין סיפוק. זה לא שמבנים (כמו אגו וסופר אגו) נבנים באישיות בכך שהורה (או מטפל) מספקים את הצרכים המיניים של הילד. אם יש סיפוק כזה – תתפתח פתולוגיה. בציר הנרקיסיסטי זה יותר מורכב. שם, כדי שיצמחו מבנים תקינים – כאשר זה תואם את הגיל ואת האדם צריך סיפוק. הילד בן השנתיים כן צריך סיפוק לצרכי הגרנדיוזיות שלו – האמא תאמר "כמה אתה יפה" “איזה יופי אתה שר!”. כל צופה מהצד מכיר את התחושה שאמא מסתכלת על ילדה הממוצע לחלוטים ובטוחה שהוא מיוחד. אם הסיפוק הזה יקרה הצורך בגרנדיוזיות ילך ויקטםן ויהפוך להיות לקוטב בריא של אמביציות. אם הצורך לא מסופק הוא יהפוך להיות אימתני (אישיות נרקיסיסטית). בנוסף, הילד זקוק לדמות להאדרה וזה מסופק ישירות – אלא אם ההורה חולה מאד או מופרע. האבא אינסטלטור גדול ומרשים והילד מספק את צרכי האדרה שלו והופך לקוטב הבריא באישיות של לנהות אחרי אידיאלים. אם הצורך הזה לא יסופק הוא יגרום, למשל, לנהיה פשיסטית אחרי רודן. (עוד צורך שפספסתי).

נאמר – המקבילה בטיפול היא שהמטפל יספק את צרכי המטופל שלא סופקו. שללנו את זה מכל וכל שיעור שעבר – זה לא מרפא. זה שהמטפל יאמר למטופל בן 40 – אתה יפה נורא וחכם מאד לא ירפא אותו. אז מה עושים? אומר בקל – תגובתיות. בקל אומר שהוא כמטפל לא אוהב את הביטוי "תסכול אופטימלי". הוא מטפל – המטרה שלו אינה לתסכל! הוא עוד יותר לא אוהב את הביטוי "סיפוק אופטימלי". אז איך קוראים לעמדת המטפל – תגובתיות אופטימלית. הוא אומר שהוא מעביר את העמדה שלו למטופל. הכוונה היא להעביר אינטפטציה של פסיכולוגיית העצמי – כזאת שמועברת מאובייקט עצמי אל עצמי – כזאת שהיא קרובת חוויה, שהיא בקצה הרצף של האמפטיה.

הוא מביא דיון של תיאוריות יחסי אובייקט – מה מרפא – פירוש (כמו פרויד, כביכול – לא מדוייק, כי פרויד אומר שעושים את זה מתוך העברה) או קשר? היו על זה בשנות השישים המון דיונים. בקל אומר שםסיכולוגיית העצמני מאפשר את השילוב, כי הפירוש ניתן עמדה מאד מיוחדת של יחסי אובייקט, שהם יחסים של עצמי לאובייקט עצמי. זו עמדה שמחברת בין קשר ופירוש.

הצעות לדיון ודיון בהן -

• האם נכון לומר שאם אנחנו אותנטיים לא צריך להתכוונן? הפסיכולוג של העצמי כן צריך להתכוונן, אבל ההתכווננות לא צריכה לבוא על חשבון האותנטיות. דוגמא מפציינט פסיכוטי שלו שאמר לו שבדרך לקליניקה הוא כמעט נדרס, ולמה איתן לא שומר עליו בדרך אליו. איתן התאמץ להיות אמפטי. אם הוא לא היה מתאמץ הוא היה אומר משהו רחוק חוויה, למשל משהו שקשור למציאות - “הציפיה שלך לא ריאלית" “לצפות שאני בקליניקה יכול לשמור עליך בדרך זו חשיבה פסיכוטית" (אלו תגובות שמתאימות לפסיכולוגיית האגו). במקום זאת, הוא התאמץ (בתאם לעמדת פסיכולוגיית העצמי) להיות אמפטי ואמר "אני באמת מצטער שאני לא יכול לשמור עליך בדרך אלי". זאת תגובת אובייקט עצמי כי הוא ויתר בכך על הפרספקטיבה שלו. אבל יש כאן גם אותנטיות – כי הוא באמת התכוון לזה, הוא באמת הצטער שהוא לא שומר על הפציינט בדרך אליו. אחת הביקורות הרציוניות על פסיכולוגיית העצמי היא על שהיה ממושכת מדי בזווית הראיה של הפציינט, בלי להעמיד אותו מול בוחן המציאות. דוגמא אחרת, שמופיעה בספר שלו, היא שהוא התאמץ להיות אמפטי אבל לא יכל לומר את מה שהמטופלת רצתה. זו היתה עורכת דין נרקיסיסיטית שחשבה שיש לפסול את השופוט ועורך הדין שממול כיוון שהם לא התפעלו מהטיעונים שלה. הוא התאמץ להיות אמפטי אבל לא יכל לעשות את זה בצורה אותנטית. הוא ממש כעס עליה! זאת התנהגות שמעכבת אותה. זה מטורף לגמרי! קוהוט אומר שאם זה לא אותנטי לא עושים את זה. הוא אמר שהוא יודע שהיא צריכה שהוא לא יתנהג כמו האמא ששואלת את הילד שחוזר חבול ממריבה "ומה אתה תרמת לזה?” ושתק. בכך הוא הצביע על הבנתו של הצרכים של הנרקיסיזם הארכאי שלה, ועל חוסר נכונותו לספק את זה.
• שאלה נוספת היא למה יש אמפטיה אומפטימלית – האם יותר מדי אמפטיה יכולה להזיק? אז התשובה היא שיכול להיות מצב כזה – למשל, שהות אמפטית ממושכת מדי עם מטופל אנורקטי או מטופלת פסיכוטית. או אמפטיה לא אותנטית. הטענה של איתן היא שכאשר מצטרפים לראש המשוגע של הפציינט הפציינט יעשה את הצעד הבא לעבר המציאות. למשל, הפציינט הפסיכוטי מהדוגמא עם הכביש אמר "מה, אבל זה לא יכול להיות! אתה לא יכול לשמור עלי!”.
• לפי הפסיכולוגיה של העצמי, החמצן לאדם זה להרגיש שאחר מתאמץ להבין אותו. זה לא הכרחי שהוא יסכים איתו! מה שקריטי באמת זה לראות שהזולת באמת מתאמץ להבין את נקודת המבט שלי. לכן, כשהוא יתחבר לנקודת המבט של הפסיכוטי או האנורקטית הם לא יחשבו שבוחן המציאות שלו מעורער או שהיא רוצה שהיא תרד יותר במשקל. הם מבינים שהמטפל מנסה להתחבר לנקודת המבט שלהם. רק משם אפשר לרפא.
• הסכנה בסיפוק (בכך שהמטפל מוכן להיות אובייקט עצמי עבוד המטופל) קטנה מזו של תסכול טראומטי.
• מה קורה אם התסכול של המטופל (מהמטפל) הוא טראומטי. זה מצב שיכול להיות ונלמד על זה בדוגמא מטיפול של בכר בשיעור השביעי. זה אמנם יכול לקרות אבל הפסיכולוגיה של העצמי, יותר מגישות אחרות, לוקחת אחריות על הכישלון. תמיד כשתיאורייה מביאה רעיון גישות אחרות אומרות – חשבנו על זה קודם. אבל השאלה היא מה מדגישים בטיפול בפועל. גישות אחרות יאמרו – תמיד ידענו שצריך לקחת אחריות על כישלון. החידוש כאן הוא החשיבות המרפאה של לקיחת אחריות של המטפל על הכישלון שלו. ברור שיש מטפלים שגם בלי קוהוט היו לוקחים אחריות על הכישלון. ברור שיש גם כאלה שלו – שישאירו את האחריות כל הזמן על המטופל (“מה זה עושה לך?” “למה אתה מחפש להידלךק על הכישלון שלי? מה שזה אומר על המבנה האישיותי שלך?”) יש להם ההיגיון שלהם.
• אז איך טיפולים אחרים עובדים? קודם כל, היום כל הגישות מופרות מכל הגישות. דבר שני, כשמטפלים מבנים מסויימים של האישיות גם האחרים משתקמים – אם הקלייניאניים מחזקים את האגו גם דברים אחרים יתחזקו.

המקרה של M

• מקריאים מהמאמר של בקר, עמוד 10

זו דווקא דוגמא בה המטפל כן מספק את הצרכים של המטופלת, אולי בניגוד למה שאמרנו על סיפוק. אפשר לשאול גם יזה תפקיד היה לתקופה בה המטפל לא הסכים להנחה. איך המטפל מנהל את התקופה הזאת כך שזה לא נתפס ככניעה / כמשיכה שלו את הזמן?

אם נאמץ את התיאוריה של קוהוט הוא העביר אותה תסכול אופטימלי ובסוף הגיע לפרשנות של תגובתיות אופטימלי – כי הוא הסביר לה בסוף את ההצנהגות שלה. ההתנהגות משונה – אישה מבוגרת, פסיכולוגית שגם מרוויחה לא רע מתחננת שוב ושוב להנחה. הרעיון של להיות אובייקט עצמי הוא להבין את ההתנהגות הזאת. איתן לא משוכנע שהוא היה חייב לוותר על הכסף. לפעמים צריך דווקא לא לוותר על הכסף. כל מה שהמטופל צריך (לפי וולף, בהמשך) זה להיות מובן עד הסוף. היא היתה צריכה שהמטפל יבין אותה, יסביר לה אותה מנקודת מבטה. לומר – אני מבין להוריך דיללו את המשאבים שלך, שאת מרגישה צורך מאד חזק – אבל לדעת איתן זה לא היה נכון לספק את הצורך ולוותר על הכסף. איתן בשני מקרים הרגיש, ואמר למטופל שהוא מרגיש שההסבר הפסיכולוגי לא מרגיע אותו, ולכן, כדי להראות שזאת לא הגריודיות של המטפל, ושהוא כן מוכן לוותר על הצרכים שלו – אבל בלי לספק את המטופל! - הוא הציע שיתרמו את הסכום למגן דוד. לא לראות זולת יקר לך (הורים) מוותר על הצרכים שלו למענך זה פתוגני! אז אני מוותר על הכסף – אבל לא למענך אלא למען מגן דוד אדום. זה כיוון שהמטופל לא צריך סיפוק ישיר.

לשיעור הבא – להכין את המאמק על ביפולר משהו.