אבנורמלית - שיעור 1: מבוא

פסיכולוגיה אבנורמלית

מרצה: יפתח יובל

מתרגלת: נעה ביגמן

שיעור 1 – מבוא 4.3.2012

כמה עניינים טכניים:

אודות הספר – הספר של הקורס הוא חשוב. רב מה שיועבר בקורס יועבר דרך הספר. קיימת חפיפה רבה בין הספר לבין ההרצאות.

Abnormal psychology: core concepts/ Butcher, Mineka & Hooley

יש שתי מהדורות, שתיהן בסדר.

קורסים אחרים – הוא לא יניח ידע מוקדם, מלבד הקורס באישיות. במידה יהיה צורך להבהיר דברים בסיסיים הם יובהרו.

המצגות יהיה אחרי כל שיעור באתר moodle.

תרגילים – 10% מהציון הוא ביצוע של כ-4 תרגילים לאורך הסמסטר, לאו דוקא בפיזור מתקבל על הדעת.

אנגלית – צריך לדעת.

מטרת הקורס: היכרות בסיסי של הפסיכופתולוגיה כתחום מדעי.

נעשה היכרות ראשונית עם הפרעות נפשיות mental disorders העיקריות.

קודם כל נבין את הפמנולוגיה – איך ההפרעות נראות, סימפטומית ומאפיינים.

• סיווג – איך מבדילים בין הפרעות, אלו הפרעות הולכות יחד.
• אבחון - בצורה פחות יסודית
• אפידמיולוגיה- איפה ההפרעות נפוצות
• אטיולוגיה – המסלול הסיבתי (עד כמה שאנחנו יודעים – יש המון חורים) – למה אנשים מסויימים חווים או סובלים מהפרעות שונות.
• טיפול – שוב, בצורה מאד כללית.

נושאים כלליים נוספים:

• מה עושה משהו לאבנורמלי (לא טריוויאלי!)
• האם מדובר ברצף? האם ההבדל כמותי או איכותי? למשל, בחוויה שלנו אנחנו די בטוחים שרובינו לא חווים הלוצינציות (סימפטום של סכיזופרניה), אבל אפשר לחשוב על סף שבו חושבים ששומעים דברים, אבל זה לא סכיזופרניה, קשה לחשוב על מצב בו אנשים רואים דברים בלי שזאת תהיה פתולוגיה. מצד שני – מה עם דיכאון? הרי כולנו במצב רוח דיכאוני מעט לפעמים. כנ"ל לגבי חרדה – כמה אנשים "נורמליים" לא מפחדים לדבר בפני קהל (או לפחות קהל מסויים). הטענה היא שהלוצינציות זה די דיכוטומי – יש / אין, אבל דברים אחרים מצויים על רצף, אולי.
• המחקר בפסיכופתולוגיה עוזר לנו להבין את הפסיכולוגיה באופן כללי. הפסיכולוגיה כדיסציפלינה התחילה מעיסוק בהפרעות.
• נושאים חברתיים (במובן המקיף של המילה – קשר למשפחה, לקונטקסט, קשר זוגי, קשר לחברה).

כמה הגדרות בסיסיות:

• פסיכופתולוגיה – התחום שעוסק בהפרעות נפשיות.
• פסיכולוגיה קלינית (לא להתבלבל)- יישום של הידע הפסיכולוגי ושל מדע הפסיכולוגיה לאבחון וטיפול.
• פסיכיאטריה – יישום של מדע הרפואה לאותן מטרות (מפסיכולוגיה קלינית).
• סימפטום = תסמין – תופעה מלווה, סימן של איזושהיא מחלה. (למשל – חשיבה אובדנית, חוסר תיאבון, חוסר חשק לעשות דברים, הלוצינציות).
• סינדרום=תסמונת – מכלול של קבוצה של סימפטומים שמהווה דפוס pattern. יש בינהם קורולציה – נטיה להופיע יחד.

האם אנו עוסקים בבני אדם או בהפרעות?

אבחנה חשובה!

• קלינאים – הפרקטיקה חייבת להיות הוליסטית (במובן מסויים). הפסיכולוג או הפסיכיאטר נוטה להיות הוליסטי יותר, מ, למשל, רופא השיניים שסותם את שן 34.
• מדענים קליניים (אנחנו נמצאים כאן) – עוסקים בבעיות, הפרעות, מחפשים את הרכיבים הספציפיים שמרכיבים את ההפרעות:
  • משתנים אישיותיים
  • פסיכו-חברתיים
  • קוגנטיביים, מטא-קוגנטיביים (חשיבה על חזיבה: למשל: אני מאמין שמה שאני חושב חשוב, או – אני מאמין שמה שאני חושב עלול להיות מסוכן, אני מאד עלול לבצע את דחפי).
  • גנטיים
  • נוירולוגיים
  • משתנים אלה קשורים ושזורים זה בזה.

הפרעה נפשית

מה נרצה לבדוק?

• פנומולוגיה סובייקטיבית – איך זה מרגיש מבחינת האדם שחווה את ההפרעה
• מופע – מה אנחנו רואים מבחוץ (סימפטומים, סינדום, חומרה, משך, סימני סף – מתי נקרא למשהו הפרעה).
• אטיולוגיה – סיבתיות: הגורימים יכולים להיות הכרחיים (אין הרבה) / מספיקים / תורמים (גורמים שמעלים את הסיכוי להפרעה) / אינטראקציה (נטיה + סביבה).
• פרוגנוזה – מהו המהלך הצפוי?
  • כרוני או צפוי לחלוף? (הרבה הפרעות כרוניות הן קלות יחסית – למשל פוביות שונות, ויש הפרעות חולפות שהן נורא קשות, למשל – דיכאון, שנוטה להיות מחזורי).
  • מחזוריות – יש רמות שונות של מחזוריות
  • הסיכוי לחזרה relapse – נושא מאד חשוב.

מדוע לא רצוי להסתכל על הפרעות מנטליות כעל מחלות?

זה אישיו מאד חשוב.

• היעגר גורם מחלה – אנחנו לא יודעים מספיק! אין כמעט אף הפרעה שאנחנו יודעים שהיא נגרמת על ידי גורם מחלה מסויים (למשל, ברפואה, אם יש וירוס של שחפת יש שחפת. האטיולוגיה לא תמיד כל כך ברורה, אבל ההגדרה היא כן. בתחום הזה זה לא כזה פשוט).
• רבים מהסימפטומים הם מימדיים באופיים – קשה לקרוא למשוה מחלה אם זה אותו דבר שכולנו חווים רק יותר (קשה, מזיק, נמשך). המושג מחלה מציע דיכוטומיה – או שהיד שבורה או שלא, או שיש סרטן או לא (יש מאפיינים מימדיים, אבל הרבה פחות).
• הקושי להימנע מהשפעות – תרבותיות, נורמטיביות, פוליטיות (עד לפני כמה עשרות שנים הומוסקסואליות נחשבה הפרעה נפשית).
• סטיגמה? - אם משהו הוא מחלה – אישיות מסויימת, צבר התנהגויות, ואז הנושא של סטיגמה הוא בעייתי ומסובך.

אז למה בכל זאת מסתכלים על הפרעות מנטליות כעל מחלות?

• זה עוזר לנו להמשיג, ליצור טרמינולוגיה
• ... שמאפשרת תקשורת (בין הקלינאי לעמיתו, לחוקר, לביטוח לאומי ולכן- <אבל אולי אנחנו מדברים אבל בגלל שההגדרות נורא עמומות לא באמת מדברים על אותו דבר, ורק משתמשים באותן מילים?>
• מעודדת מחקר ואיסוף מידע (ללא זה אי אפשר)
• באשר לסטיגמה – יש את הצד השני של המטבע – אם זה נחשב מחלה, אז אנשים יתחשבו יותר – "הוא לא עצלן, יש לו דיכאון!” כאשר מדובר במחלות פיזיות לכולם ברור שיש להתחשב.

החשיבות בסיווג ההפרעות

אי אפשר ללא סיווג, הוא חיוני לתקשורת. א-ב-ל יש לזה הרבה השלכות, חלקן בעיתיות: חברתיות, פוליטיות, משפטיות.

בכל מקרה, בשום תחום אין מערכת מינוחים מושלמת (מסבירה את התופעות שהיא אמורה להסביר באופן חד וחלק שאי אפשר להתווכח עליו).

הרבה פעמים יש קריטריונית שאינם ברורים (יונק / מטיל ביצים בדוגמת הברווזן זה פשוט!)– מה זה מצב רוח ירוד? מחשבות שלישיות? מה ההבדל בין דאגה לאובססיה? בין הלוצינציה שמיעתית לבין לדמיין שקוראים לי?

העניין הוא שקל לנפנף בברווזנים למיניהם. אין אף textbook case – זה קורה בהרבה מאד מערכות סיווג. זו לא הבעיה העיקרית שלנו. הבעיה הכי קשה במערכת סיווג פסיכיאטרית היא שמה שאנחנו מסווגים הוא מבנים חבויים.

אצל הברווזן אנחנו יודעים בוודאות שהוא ישנו, ופושט לא יודעים איפה לסווג אותו. לעומת זאת, במערכת סיווג פסיכאטרית אי אפשר להגיד את זה. פה המקום להדגיש שמערכות סיווג אבחוניות נועדו לסווג הפרעות, לא אנשים. הרבה פעמים סיווגים כאלה נפוצים בשפה - “אני אובססיבי", “אני דיכאוני". פה זה עלול להיות יותר מסוכן. כאשר מדברים על הפרעות נפשיות, בניגוד להרבה תחומים, מה שמעניין אותנו לא נגיש באופן ישיר. אפשר לדבר (פחות או יותר) על אדם שיש לו מצב רוח ירוד, חש עצב, חש חוסר כוחות, אנהדוניה (חוסר יכולת להנות מדברים) ברמות גבוהות, חשיבה אובדנית – כל אלה התנהגויות נצפות. אבל כשמדברים על דיכאון מדובר במשהו שקיים בראש של המאבחן, ולא בעולם האמיתי. הדיכאון הוא מושג שאנחנו המצאנו. Latent construct או מבנה חבוי הוא משהו שאי אפשר למדוד ישירות. למשל – במבחן אינטלגנציה יש את המרכיב הנצפה (מספר תושבות נכונות בכל תחום) אבל "אינטלגנציה מילולית" “... כמותית" “ידע כללית" – כל אלו מדדים חבויים. בהנחה שקיים מתאם בין מדדי היכולת הנצפים והחבויים, אז המבחנים נותנים אינדיקציה לגבי משתנה היכולת החבוי. כך בכל המבחנים – אין גישה למה שמעניין אותנו – הידע, ולכן אנחנו נאלצים להסתפק במדידה עקיפה שלו ע"י המבחן, שמשתדלים שיהיה מהימן ותקף ככל האפשר.

מבנה הקורס – 3 חלקים. הסדר תמיד בעייתי.

• מבוא – מושגי בסיס. יסודות האבנורמלית.
• פסיכופתולוגיה ומדע: חשיבות המחקר, שיטות מחקר בסיסיות, גישות
• סיווג פסיכיאטרי ואבחון קליני (נעסוק בהפרעות היותר נפוצות: סטרס, חרדה והפרעות מצב רוח. את אה מוצאים בקשת של הפרעות שונות, וגם ב: הפרעות פסיכוטיות, הפרעות אכילה....)

"סינדרום הסטודנטים לרפואה: לא, אין לכם את רב ההפרעות שנדבר עליהם בקורס. וגם לא לחברים שלכם. וגם לא לבני המשפחה (אוקיי, אולי חוץ מהדוד המוזר ההוא). פסיכולוגים חובבים עלולים להיות מטרד לא קטן לסביבתם. אז אל תגידו שלא הוזהרתם".

מהי "אבנורמלית"? מה הופך התנהגות לאבנורמלית?

• קטע (ענק!) של מאיר אריאל "מה, אני לא נורמלי להיות נורמלי?”

מה מגדיר אבנורמליות?

אין קונצנזוס לגבי ההגדרה של אבנורמלי.

צבר של כמה קריטריונים שמהווים אלמנטים של אבנורמליות:

• סבל לעצמי – האדם סובל. {דוגמא להפרעה בה הקריטריון לא מתקיים – הפרעה אנטי סוציאלית, אנשים שאוגרים דברים. הקריטריון מתקיים ואין פתולוגיה - אבל}.
• סבל לאחרים (זה לא תמיד אותו דבר! הם לא חייבים לבוא ביחד).
• סטייה (נדירות סטטיסטית). {לא מתקיים – שמאליות אינה הפרעה נפשית, מחוננות... ולעומת זאת – דיכאון מאד נפוץ.}
• הפרה של נורמות / סטנדרטים {ברוסיה הסובייטית בשנות ה60-70 כלאו מתנגדי משטר, לפעמים במוסדות פסיכיאטריים, מן הסתם התנהגותם הנדירה לא העידה על מחלת נפש}.
• חוסר רציונאליות, התנהגות בלתי צפויה. חריגות (בעצמות שונות) בתפיסת מציאות [רצף – בחרדה חברתית אנשים נוטים לתפוס פרצופים נייטרליים ככועסים. ועד – אנשים שחושבים שהם נפוליאון, למשל].

--> אין שום תנאי הכרחי לאבנורמליות, לכן לא מדברים על הגדרה מסויימת אלא על קרבה לפרוטוטיפ מסויים שהוא גמיש.

אפידמיולוגיה:

ההפרעות האינדיווידואליות (באות לבד (?) ) בארה"ב, הכי נפוצות – לפי הגדרת הDSM: (מהכי נפוץ ולמטה)

• דיכאון מז'ורי (בשפה לא מקצועית – דיכאון קליני)
• התמכרות לאלכוהול
• פוביות ספציפיות
• חרדה חברתית
• הפרעת התנהגות

במונחים של הפרעות:

• הפרעות מצב רוח
• הפרעות חרדה
• הפרעות התמכרות

אחוזים מאד גבוהים (בהפרעות שונות – 50%) מהאנשים יסבלו מהפרעה נפשית כלשהיא במהלך חייהם. <מעניין – מי שקובע את התפוצה קשור למי שמתפרנס מטיפול ואבחון של הפרעות נפשיות. האם יכול להיות שיש לזה השפעה על ההגדרה הרחבה?>

מערכות סיווג מקובלות:

• DSM – התנ”ך של הפסיכולוגים הקליניים והפסיכיאטרים, מקור הסמכות העיקרי. מי שמוציא אותו הוא הAPA הפסיכיאטרי (יש גוף שונה – APA פסיכולוגי). בעשייה של הDSM שותפים גם פסיכולוגים. הוא משקף בעיקר את החשיבה הפסיכיאטרית. וזה מה שמבנה את הקורס – הדרך בה הDSM רואה את הדברים.
• יש מערכת נוספת ICD שמוציא הworld health association. בהתחלה היה הבדל בין השתיים, הוא הלך והצטמצם. בארץ משתמשים בעיקר בDSM, המערכת הזאת זניחה יותר ואנחנו לא נעסוק בה כלל.

הגדרת הפרעה נפשית לפי הDSM (אנחנו אוחזים במהדורה רביעית, מ94' עם תיקונים משנת 2000): התנהגות משמעותית קלינית או סינדרום או דפוס פסיכולוגי, שקשור בסבל או חוסר תפקוד, לא משהו שקרה בגלל אירוע מסויים (מוציא, למשל, אובדן), שחושבים שזה אמור לשקף בעיות פסיכולוגיות, התנהגותיות או ביולוגיות אצל האדם.

א-ב-ל, כאמור:

עם כל העמימות של ההגדרה הפרוטוטיפ כן יושב לנו בראש, ולמרות שברור לנו שההגדרה לא יכולה להיות חדה, ברור שהאבנורמלי משתנה עם הנסיבתות החברתיות, וחשוב לזכור שלמערכת הסיווג הפסיכיאטרית יש השלכות אדירות – במישור האישי, הפוליטי, החברתי, המשפטי...

למשל: האם הומוסקסואליות היא מחלת נפש? ברב העולם המערבי היום עצם השאלה היא לא במקום. בשנת 1971 הומוסקסואליות היתה מוגדרת כהפרעת נפש בDSM. (תחת המטריה של סטיות מיניות יחד עם סדיזם, מזוכיזם, פדופיליה).

“81 words” - הספר שמאחורי הוצאת הומוסקסואליות מהDSM .

• קטע שמע, מתוך תכנית רדיו של שעה (שהיא מדהימה, אומר המרצה) ועוסקת בנקודת הזמן ההיסטורית בה היה מאבק יחסית קצר ואכזרי שבו ההגדרה של הומוסקסואליות הוצאה מהDSM.

תרגיל ראשון:

עד יום ראשון הקרוב:

להאזין לתכנית (יהיה לינק במודל).

לחשוב – בהקשר לנושאיםשהוא תיכף יציג איך הם רלוונטיים, בעיקר בהקשר החברתי והתרבותי, עד יום שישי.

הבדיקה היא מדגמית והציון הוא על עצם ההגשה.

הנושא הכללי של קטע השמע – הוצאת ההומוסקסואליות מהDSM, בהקשר למאבקי זכויות אדם, הפוליטיקה של הארגון שמאפשרת וחוסמת את זה, הסיפורים האישיים שמלווים את זה.

אותנו מעניינים:

• השפעת רוח הזמן על הסיווג הפסיכיאטרי (היה חילוף דעות מוחלט בעניין תוך מספר שנים)
• השפעת המערכת על החשיבה של האנשים (לא במקרה ההומוסקסואלים שימנו את הAPA והDSM כמקור לבעיותיהם).
• המדע. זהו קורס מדעי. מסתבר שהמדע יכול להוביל אותנו למקומות לא פשוטים. מצד שני, אותו מדע עצמו יכול גם להוציא אותנו מהמקומות האלה. איך המדע הוא התירוץ, או הסיבה לחשיבה משתי הכיוונים.