הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 6

שיעור 6 06.05.2012

ו. הקומה השלישית: תפיסות אינטגרטיביות - גילוי העולם השלישי (מרחב-פוטנציאלי) וביסוס מרכזיותו של הקשר הטיפולי.

קריאת חובה:

1. ויניקוט, ד.ו., משחק ומציאות. עם-עובד. 1995. הקדמה מאת רענן קולקה. ע"מ 9-30. (לא קיים כמובן, במקור).

קריאת רשות:

2. פיליפס אדם, ויניקוט, ע"מ 116-123. דביר. 1999.

3. מיטשל ובלאק, פרויד ומעבר לו. פרק 5, תולעת ספרים. 2006.

סיימנו עם פרוידי.

אצלו הסיפור היה, בקליפת אגוז, להפוך לא מודע למודע. לאן הולכים מכאן?

קלאסית – פסיכולוגיית האגו, ולצידה יחסי אובייקט, על יחסי אובייקט פסיכולוגיית העצמי, ועליהם ההתייחסותיים. אבל אפשר למפות את כל הארבעה בקומה אחת.

איך נתפס חדר הטיפול בכל אחד מהם?

אצל פרויד יש הגנות, כדי שחומר מהתת מודע לא יעלה למודע. אם ההגנה אדפטיבית, והיא מאפשרת תפקוד בconflict free zone אז הכל טוב. א-ב-ל אם ההגנה איננה אדפטיבית ורחשים מהמרתף מגיעים לסלון, אז האגו מתחיל לבצע פעילות יתר לא סתגלנית ונוצרים סימפטומים פתולוגיים. זאת ירושתו של פרויד.

לאן לקחו את זה משם?

פסיכולוגיית האגו – בריאות הנפש (לפי הבנתם את פרויד) תלויה ביכולת של האגו לנווט ולווסת, ולייצר כמה שיותר conflict free zone ולכן הפסיכולוגיה צריכה לחקור את תפקוד האגו – מתי הוא מצליח ומתי הוא נכשל, והטיפול צריך להתמקד בלחזק את האגו. אנה פרויד "האני ומנגנוני ההגנה" – היא מרחיבה את ההגנות של אביה לקשת רחבה יותר, שאותה אנחנו מכירים. נוסף לכך, אנה פרויד מוסיפה מובחנות בסוגי הקונפליקטים שאיתם אדם צריך להתמודד, וכאן המהפכה מתחילה. מבחינת אבא פרויד, יש איד תובעני איתו צריך להתמודד וזהו. מבחינת אנה, יש 3 סוגים של דברים איתם האגו צריך להתמודד:

1. חרדת הסופר אגו, מאשמה ובושה שנגרמים בעקבות מעשים שהם לא בסדר. היא הסיבה המרכזית לפיתוח נוירוזות.
2. חרדה שמקורה במציאות החיצונית – מאיזשהיא סיבה ההתמודדות של האגו עם חרדות (מג'וקים, גבהים, ערך עצמי, קנאה...) לא מוצלחת, ומתפתחת פוביה. חרדות מהמפגש של האני עם המציאות והחשש שהוא לא יצליח להתמודד איתה כראוי.
3. חרדות מהאיד – חרדה מיצרים, מיניות, תוקפנות.

כשגדי טאוב מדבר על טעותו של פרויד הוא מדבר על העמדת הכל על הדחף, ולא, כמו שחשבו אנשי המהפכה שטאוב מתאר – על קשר. (הוא לא מתכוון למודע ולא מודע, קונפליקטים וכו').

הרטמן – מהם הכלים של האגו? איך הוא מייצר הגנות? איך הוא תופס שיש קונפליקט? איך הוא מפעיל את ההגנות?אחת התרומות החשובות של הרטמן היא פירוט תכונות (?) האגו. שנות ה30 – קיבלו את התפיסה ההתפתחותית של פרויד (חרדת סירוס, סיפור אדיפלי) ולמרות שהטיפול בחדר דיבר יותר על מציאות התפיסה היתה דינאמית ודחפית מאד. כל עיסוק בסופר אגו היה אדיפלי – האב, משולש... היום כבר לא מדברים על הדברים האלה, אבל יש מורשת שימושית של מושגים. אם נדבר על איזון בין תיאוריה ופרקטיקה, אז הפרקטיקה בלתי קיימת, אך מבחינה תיאורטית זה חשוב מאד. (בניגוד לכוחות אגו, למשל, שזה מושג של פסיכולוגיית האגו שיצא מהמחזור, אבל דיבור על הסתגלות, שהוא בממשק עם תיאוריות למידה ולכן נשארו רלוונטיים בפסיכולוגיה התנהגותית. הממשק של הפסיכולוגיה הדינאמית עם הCBT (או CBP) מתחבר מאד חזק לפסיכולוגיית האגו – גם בגלל הקונספט של למידה, וגם בגלל האטיולוגיה שנשענת על למידה לא מוצלחת (אגו – חויית עבר לא מוצלחת טראומה / התנהגותי – התניה בעייתית / קוגניטיבי – אמונה לא סתגלנית בגלל חווית עבר).

כל הרעיון של איך נפש פנימית מתמודדת עם עולם חיצוני, התפיסה של עולם מלא לחצים (סטרס וכו') מול כוחות פנימיים הוא מאד פסיכולוגיית האגו. (אם יש חוסר איזון בין לחצים וכוחות זה לא טוב). אלו השאלות שמבחנים פסיכודיאגנוסטיים (רורשאך וכו') בודקים.

למעשה, לפסיכולוגיית האגו היה שיא פרקטי קצר ולאחריו דעיכה מהירה, אך יש מורשת של מושגים תיאורטיים שמשמשים עד היום.

כוחות אגו -

• בוחן מציאות, יכולת להבחין בין דמיון למציאות (למשל – אמא מודאגת כי הבן מאחר לחזור מבית ספר)
• יכולת לשלוט על דחפים, לווסת – לא לאכול ברגע מסויים.

השערות לגבי ההתמוססות של פסיכולוגיית האגו בתור פרקטיקה טיפולית:

• הביהביוריסטים עשו את זה טוב יותר
• התחילו להתפרסם ממצאים על מה שקורה לתינוקות שגדלים ללא נוכחות הורית (ספיץ ומקורות נוספים) ומתחילה להתגבש מחשבה (פיירברן, שנות ה50) שמה שמניע את האדם הוא הצורך שלו בקשר, ולא בסיפוק הדחפים שלו. זה יכול להשמע כמו תיקון מסויים בתיאוריה בדבר הציר המרכזי בנפש, אך למעשה זאת מהפיכה, מרידה מאד דרמטית בפרויד. (ויניקוט – אם פיירברן צודק צריך להפסיק ללמד פרויד ולהתחיל ללמד פיירברן). זאת המהפכה הדרמטית שמתוארת במאמר של טאוב. ממשיכיו של פרויד אומרים לו "סבא פרויד, אנחנו תלמידיך – לא מודע, פירוש והכל אבל דבר אחד צריך לתקן – אדם גדל מתוך קשר, נפגע מתוך קשר ונרפא מתוך קשר”. שיבוש של קשר הוא המקור למצוקה. מעבר מפסיכולוגיה של אדם אחד לפסיכולוגיה של שני אנשים. אין משמעות לדיבור על חיי הנפש של האדם לבד, יש משמעות רק מתוך זווית של קשר. הכל קורה בתוך פריזמה של קשר. ב20 שנה הבאות הולך ומסתבר שהטיפול בנוי על הקשר בין המטפל למטופל.

מלאני קליין ניסתה להחזיק את המקל משני קצותיו. לילד של מלאני קליין יש דחפים תוקפניים- אדיפליים כבר בשנת חייו הראשונה. היא לא רצתה לוותר על תיאורית הדחף, שאומרת שאדם נולד עם תוכנה (דחפים, אינסטינקטים, איד) שתתפתח כמעט בלי קשר לסביבה, והוא צריך לפתח אגו וסופר אגו שיתמודדו עם זה. לטענתה של קליין האבחנה בין שד טוב ורע היא קונסטיטוציה שנולדים איתה – מאד קשה להגן על זה. מצד אחד היא מדברת על קשר, מצד שני הדינמיקה של קשר היא מולדת לדעתה.

הוא מציע לנו להבדיל בין תיאוריה קרובת חוויה ורחוקת חוויה, לבין תיאוריה עם תוקף ובלי תוקף. (למשל – ויניקוט עם אם טובה דיה – זה קרוב חוויה, קליין עם השד הטוב והרע זה רחוק מהחוויה. הקרבה לחוייה לא קשורה לעד כמה התיאוריה תקפה, נכונה, משקפת את מה שקורה בחדר הטיפול. לדעתו האישית התיאוריה של קליין היא הכי רחוקת חוויה אבל הכי תקפה).

מרגרט מאהלר (בראש אנשי יחסי האובייקט) – אפשר להסביר בעזרתה בצורה המיטבית את התפיסה ההתפתחותית המרכזית של יחסי האובייקט – הדרמה ההתפתחותית המרכזית מתרחשת בשלב שנקרא ספרציה – אינדיבידואציה, שמתרחש בין גיל שנה ושלוש. מאהלר טענה שבעקבות הלידה הפיזית הוא ואימו נכנסים להריון פסיכולוגי, ובמשך חצי שנה יש את השלב הסימביוטי (ויניקוט – יחידת אם תינוק). היא תיארה גם שלב קודם – שלב אוטיסטי (הילד פנוי רק לגירויים שבאים מבפנים, מחקרים ביטלו את זה, והיא הודתה בטעות שלה). מאהלר כתבה מאמר בשם "הלידה הפסיכולוגית של התינוק האנושי" עשה מלא באזז, היא הפכה את זה לספר וזה הפך להתפיסה ההתפתחותית המרכזית ביחסי אובייקט. סביב שישה חודשים יש שלב "בקיעה" – התינוק מגלה שיש עולם מסביב, מעבר לאמא, והוא יוצא לחקור אותו. (אפשר לראות את זה בקלות). הם מפתחים פלירט עם העולם – מחייכים, עושים הצגות, מתחילים ללכת, מילים ראשונות "ירח דבש" – הוא עדיין בלתי נפרד מהאמא (כפונקציה – מרגיעה הכל – רעב, קור, רטיבות במפשעה...) סביב שנה שנה ורבע מתחיל שלב הספרציה – אינדיווידואציה: היפרדות, אינדיווידואליות. הכרה של אמא כאובייקט נפרד ושל עצמי כאובייקט נפרד ואם זה מצליח זו הדרך אל האוטונומיה.

שלב מאד לא פשוט – הכרה מאד קשה בנפרדות – אני מסובב את הראש ואין שם אף אחד! נופלת עליו בבת אחת התובנה שתלווה אותו כל חייו – שהעולם אדיש אליו. חווית האומניפוטנטיות האשלייתית הבריאה מתחלפת בתחושה אימפוטנטית, בחרדה ובזעם. כך מאהלר מסבירה את התקפי הזעם שמאפיינים תינוקות בגיל שנתיים. הקונפליקט הראשון שאנו חווים וילווה אותנו כל החיים – כמעט כל קונפליקט קשור בזה, וזה הקונפליקט של תלות מול עצמאות.

לפי מאהלר יש שתי פתולוגיות אפשריות:

1. מכל מיני סיבות - מציאות ואפיונים של האם – לא נתנו לאינדיווידואציה לקרות. הייתה אובר החזקה והגנה.
2. נטישה מאד מהירה – ברגע שהתינוק מאותת על הצורך שלו לבד (פרויד קרא לזה שלב אנאלי, לכל אחד יש שם אחר לזה).

התקופה של היפרדות מקבילה לגיל ההתבגרות – אל תשאירו אותי לבד ואל תגידו לי מה לעשות.השיא של הדרמה – reaproach – התינוק מתחיל להיות עצמאי ואז בורח חזרה לאמא.

מאהלר – נפרדות אינה ניתוק. יש טווח נורמלי של נפרדות – הכרה באחר, אין סימביוזה. אחת המיומניות החשובות (וכח אגו של הרטמן) יא יכולת ליחסים בינאישיים. כדי לרכוש את זה צריך קודם כל להבין שיש שניים. נפרדות תריכה להשאיר שני אובייקטים נפרדים וקרובים זה לזה.

קשור מאד לתאוריית ההיקשרות. הארלו: אמרתי מה שאמרתי (על מגע) על כל בני האדם, לא רק על תינוקות, ובמדינה שבה אני חי (ארה"ב) מגע נחשב דבר מגונה וחושבים שהוא חיוני רק אצל תינוקות. ניתחו את ההבדלים ההתנהגותיים בין המדינה הכי תוקפנית (ארה"ב) והכי פחות (צרפת) והגורם המובהק ביותר היה מגע (צרפתים נוגעים מלא, בארה"ב נוטים להחשיב מגע לabuse).

אבנורמלית - שיעור 8

שיעור 8 – 06.05.2012

O.C.D המשך

ההבדל בין ocd לדאגה היא בrigidity, בחזרתיות. אין איבוד קשר עם המציאות! יש מקרים של שני תסמונות שמופיעות יחד, ואז ocd יכול להופיע למשל יחד עם סכיזופרניה (והיא תהיה אחראית לאיבוד קשר עם המציאות). אבל באופן רגיל, תפיסת המציאות תקינה, לא רואים כלום על הבנאדם. יש אנשים שיש להם רק את המחשבות האובססיסביות ללא הפעולות הקומפולסיביות. בפוביות ספציפיות יש נושאים, תמות שונים, בocd זה הרבה יותר נרחב.

אובססיות:

• פחד מלפגוע בעצמי או באחרים - (למשל – לחזור, בנהיגה על אותו מקטע שוב ושוב מתוך חשש שפגעתי במישהו. פחד מלפגוע בבן/בת הזוג, או בילדים (-לדיווחי המדיה על מקרים של פגיעות כאלה יש תפקיד בכך).
• מין – בגילאים צעירים, בעיקר אצל גברים יש מחשבות חודרניות בהקשר לזהות מינית. פחד מפדופיליה נפוץ - שוב, הרבה יותר אצל גברים – אבל כל אלה קיימים גם אצל נשים.
• מוסר ודת – יש תחושה שלדתות מסויימות יש אלמנטים שעלולים לעודד ocd – בעיקר הנצרות הקתולית והיהדות (למשל – כשרות לפסח אצל חרדים: יש פלגים של חרדים שלא יאכלו מלפפון בפסח כי גרעיני המלפפון עלולים להזכיר להם חיטה, עליה אסור לחשוב בפסח (?)), והעשיה של מעשים קבועים, ריטואלים קבועים כל יום. למעשה אין יותר ocd אצל חרדים, אבל לגבי התמות יש רלוונטיות להשתייכות דתית – לחילוני לא יהיו אובססיות בקשר לכשרות או נידה, לעומת חרדים, אצלם זה נפוץ, או קתולים – הפלה, או חשש להפלה.
• סדר וחוסר סימטריה – מאד נפוץ בסרטים (קל להראות את זה "אובססיה פוטוגנית").
• זיהום, חיידקים. פחות אובססיה (“יש פה חיידקים, יש פה חיידקים, יש פה...”) ויותר פחד וניסיון למנוע נוכחות חיידקים.
• מה שמאפיין את כל האובססיות הוא הספק המוגזם, הפתולוגי. יש שפות בהן קוראים לocd משהו כמו 'מחלת הספק'.

קומפולסיות: (השתיים הראשונים הכי נפוצים)

• נקיינות - (כמו ניקיון) של העצמי (רחיצת ידיים המון זמן, בצורה מסויימת או נוקשה) להתקלח שעות, לנקות את הסביבה או בית בצורה קיצונית. להימנע מכל דבר שעשוי להיות קשור להדבקה ע"י חיידקים (שירותים ציבוריים, ידיות...) במקרים קיצוניים עד כדי הימנעות מיציאה מהבית. הקשר בין פחדים מזיהום לבין נקיינות בהחלט קיים, אבל זה לא תמיד בא יחד. (דוגמא למישהו שרחץ ידיים לא בתדירות גבוהה, אבל בסדר מסויים. הסיבה היתה magical thinking, ולא קשורה לניקיון, או אישה שמכבסת דברים באופן קומפולסיבי כי היא מפחדת מקלוריות שיידבקו אליה וייגרמו לה להשמין, היא ידעה שזה כנראה לא נכון אבל המשיכה לעשות מחמת הספק).
• בדקנות checking – קומפולסיה שמשותפת לכמה סוגים של אובססיות. יכול להיות בהקשר של פגיעה באחרים ובעצמי – ברז גז סגור, דלת נעולה, אוטו נעול... כל דבר שאם מפספסים יכול להיגרם נזק. אבל כשיש חזרתיות זה כבר מוזר. הבעיה העיקרית בבדקנות היא לא שבודקים – הרבה אנשים בודקים, למשל, אם הם נעלו את האוטו כשהם יוצאים, אלמנט הזמן והחזרות הוא רלוונטי – עד כמה משקיעים משאבים של זמן ואנרגיה ועד כמה זה בא על חשבון דברים (אם לעיתים קרובות אתה חוזר מהלך של 20 דקות הביתה כדי לסגור אם סגרת את הגז, זאת בעיה. אם זה קורה לעיתים רחוקות – לא). בדקנות יכולה להיות בהקשר של אובססיות על דת, מוסר, מין (למשל – לבדוק באינטרנט אם אני נמשך לגברים, לנשים, לילדים, שוב ושוב ושוב). יכול להתבטא גם במה לא עושים, לא רק במה כן. למשל – מישהו שלא היה יכול לזרוק נייר לפח אלא אם קרע לחתיכות ממש קטנות, ואז את הזבל יכל לזרוק רק למקומות מסויימים – לא בקטע פרנואידי.
• חזרתיות - לפעמים החזרתיות עצמה היא הבעיה. אחד הדברים היותר מציקים וקשים לטיפול הוא לקרוא את אותו הקטע שוב ושוב ושוב. פעמים רבות אנשים מהסוג הזה נמנעים מלקרוא. לפעמים יש פעולות חזרתיות ללא הסבר tick like, שלעיתים קרובות יותר לספקטרום של הocd (למשל – תלישת שערות).
• קבלה ואישור מאחרים – לוודא שוב ושוב שלא פגעתי, שנעלתי, שסגרתי – זה כבר מול אדם אחר. מאד נפוץ. מופיע לאו דווקא בהקשר של ocd.
• סדר, סימטריה – קשור לצורך בהם. יש מגוון אינסופי. מאד נוקשה. ארום בגדים מסודר לפי צבעים, סוגים, זמן קניה, ואסור לשנות אותו. שולחן כתיבה, מחשב.
• Counting, צורך לספור – לפעמים קשור לmagical thinking ולפעמים לא. יש מספרים טובים ויש מספרים רעים.
• Hoarding, אגרנות – אנשים שצוברים המון דברים. להרבה ממנו יש את 'המגרה הזאת'. לא על כך מדובר. יש תמונות ממחישות – בתים של אנשים שפשוט קבורים תחת חפצים שהם אגרו. הם חיים בתוך הג'אנק הזה. יש הסכמה די רחבה בקרב מומחים לocd שאגרנות איננה סוג של ocd, זה שונה מידי. יש אלמנט רפטטיבי של אספנות, אבל המחקר מראה שכנראה שהגנטיקה שונה מסוגים אחרים של ocd. מה שמאד מייחד את ההפרעה הוא שאנשים לא רוצים לטפל בעצמם, בד"כ מישהו אחר רוצה שיטפלו בעצמם. הרבה מהם חיים לבד, ואם לא בן/בת הזוג הם שאופיינית דוחפים לטיפול, כי אין דיסטרס. לכן גם מאד קשה לטפל בהפרעה הזאת – אין מוטיבציה להשתנות. בד"כ הפחד הוא מלזרוק, כי אולי ימצא איזשהוא שימוש לחפץ.

OCD אפידמיולוגיה -

• בניגוד להפרעות חרדה אחרות, די דומה בקרב גברים ונשים.
• Lifetime prevalence 2.5%. מה שמעניין הוא שעד סוף שנות ה80, אם כי התופעה היתה מוכרת לאורך ההיסטוריה, כולל טיפולים מסוגים שונים, זה היה נחשב נדיר יחסית, כנראה בגלל המוזרות של זה, שאינטואטיבית גורמת לאנשים לחשוב שזה נדיר. פורסם מאמר בשם "המגיפה החבויה", והסתבר שההפרעה הרבה יותר נפוצה ממה שמקובל לחשוב, בין היתר כי אנשים טובים בלהסתיר את זה (וגם מוכנים להשקיע בזה הרבה אנרגיה). בעקבות כך התעורר גל של מחקר על ocd והיום זו אחת ההפרעות היותר נחקרות.
• יש אלמנט תורשתי.
• SSRI, כמו בכל הפרעות החרדה, רלוונטיים גם פה (יש עוד אינפורמציה בספר). אבל עדיין לא ממש מבינים למה זה קשור מבחינה נוירולוגית, ויש דעה שהתרופות יותר עוזרות לדיסטרס הכללי מאשר לבעיה הספציפית.

יש ניסיון להבין מה מניע את האובססיות והקומפולסיות -

טענה אחת היא שכל גישת ה"פצע במח" אצל אנשים עם ocd היא טעות, ומה שקורה בocd משקף התנהגות נורמטיבית שיצאה מפרופורציה. דוגמאות לפעולות דמויות ocd שאנשים נורמטיביים (=כולנו) עושים: מישהו שבודק את הוא נעל את הדלת, או לבדוק שיצאנו להחשבון שלנו במחשב בספריה, או לבדוק שהפלאפון והארנק אצלנו, או – בזמן טיסה לחו"ל שבודק כל שניה אם הדרכון נמצא אצלו בכיס. לפעמים עושים את זה מעבר למספר הפעמים שצריך. מה שמאפיין למשל את בדיקת הדרכון (שנטען כאן שהיא נעשית באופן דמוי ocd) הוא ההשלכות הכלכליות של היעלמותו.

הטענה היא שאין משהו לא בסדר מהותית בראש של אנשים עם ocd, אלא, למשל – בבדקנות, שתפיסת המחיר לא נכונה.

מה לגבי magical thinking? אלו מקבילות 'נורמטיביות' אנחנו מכירים – אמונות טפלות (בבניינים גבוהים רבים אין קומה 13) ['ולא ניכנס לעניינים הדתיים']. תרגיל: אנחנו חושבים שאנחנו סה"כ רציונליים, ולא חושבים שמעשים שלנו יכולים להשפיע קוסמית, באופן על טבעי, על רווחתם של אנשים רבים. הוא מבקש ממנו לכתוב על דף "אני מקווה ש___ נשרף עכשיו בתאונת דרכים מחרידה, ושואל כמה ממנו מוכנים לכתוב על הקו את השם של האדם האהוב עלינו. הוא מבקש מאנשים להסביר את עצמם (יפה :) ). לעומת זאת, כמה ממנו מסכימים שאם נכתוב משהו זה יכול להשפיע על אנשים אחרים באופן מאגי לחלוטין. מישהי מצביע ואומרת שהיא די בטוחה שזה לא ישפיע, אבל בשביל הסיכוי הפצפון שזה כן, היא לא תעשה את זה. הוא מחלץ את המחשבה הזאת – 'רב הסיכויים שלו, אבל - למה לקחת סיכון?' ואומר שזה הספק הפתולוגי. כשאותה מחשבה הופכת להיות שאם אני לא (למשל) ארחץ ידיים 5 פעמים א-ו-ל-י יקרה משהו נורא, זה הופך לmagical thinking.

אטיולוגיה קוגניטיבית של אובססיות:

אחד המחקרים החשובים בתולדות ההבנה של מה שקורה בocd נערך ב1980, ובו היו כמה שלבים:

1. ביקשו מסטודנטים לענות עם אי פעם עברה להם מחשבה ביזארית בראש. כמעט כולם אמרו שכן.
2. מומחים בתחום לא יכלו להבחין בין המחשבות של הסטודנטים לבין מחשבות של חולי ocd.

כלומר, אין הבדל בתוכן המחשבה. במה כן?

• בתדירות
• במשקל שמייחסים להם – אם במחשבה שהמחשבות עצמן משפיעות [כמו שהוא הדגים בתרגיל, זה לא כל כך רחוק ממה שקורה לנו], או בחשיבה שאם עברה לי המחשבה יש יותר סיכוי שאעשה את זה thought action fusion (למשל, אפגע בילדי), בהקשר המוסרי – המחשבה עצמה יכולה להיות אסורה(למשל – 'לא תחמוד' ציווי על חשיבה), חטא.

אז מה עושים עם זה? עושים דברים בעולם כדי 'לנטרל' את המחשבה (פעולות הימנעות, חשיבת קסם, ניסיון לא לחשוב על זה [זה לא עובד! ורב האנשים לא יודעים את זה 'אל תחשוב על דב לבן', להפך – זה מגביר את המחשבות שמנסים להימנע מהן]).

למשל – אמא עייפה ומותשת שומעת חדשות ועוברת לה המחשבה שתרצח את תינוקה. היא מנסה לא לחשוב על זה (אפשר להבין אותה) והמחשבה חוזרת שוב ושוב. (אמא אחרת פשוט תחשוב את זה וזה לא יציק לה יותר מדי).

מודל קוגניטיבי לOCD: (זה לא כל כך מדוייק, יש תרשים במצגת)

--> מחשבה עוברת בראש

--> אינטרפטציה – תגובה קוגניטיבית למחשבה או לדחף (קשור למצב רוח, קשור לאמונות בסיסיות – יש דוגמאות לאמונות כאלה משאלונים על חשיבות / שליטה של מחשבות, קשור לפרפקציוניזם – הרצון להיות בטוח ב100%, קשור באחריות יתר)

--> תחושות שליליות: חרדה, אשמה, דיכאון (בד"כ בשלב יותר מאוחר במעגל)

--> ניסיונות לפעול בתגובה: ניסיון לא לחשוב על המחשבות, או להחליף במחשבות אחרות, ריטאלים מנטליים, הימנעות מכל מה שעלול לעורר את המחשבה (אם אני לא לבד עם התינוק אף פעם, הסכנה שאהרוג אותו פחותה) – הדברים האלו, לפי ווגנר, מזינים את האובססיות,

והמעגל חוזר שוב ושוב.

המודל הזה מזכיר הפרעת פאניקה, חרדה, הפרעה פוסט-טראומטית. בסה"כ מרכיבים של המודלים הקוגנטיביים התנהגותיים (שמאד מבוססים מחקרית) חלק מהמרכיבים שלהם מאד מזכירים זה את זה. הבעיה מוגדרת כתגובה לתפיסת תחושות הפאניקה, ובזה הטיפול מתמקד – בפחד מהפחד. הדבר הכי חשוב מבחינת ההבנה של ptsd היא שזה לא פוסט טרואמה, כמו שאומרים לנו – ל80% מהאנשים שעברו טראומה אין פוסט טראומה. מה שיוצר אותה הוא ההבנה של הטראומה.

טיפול:

• תרופתי (ברב המקרים), בד"כ הרכב של תרופות אנטי דכאוניות (SSRI ואחרות) וחלק מהזמן גם מינון נמוך של תרופות אנטי פסיכוטיות. מחקר מראה שההרכב הזה מביא להקלה בסימפטומים.
• CBT –
  • כיוון שהתגובה היא לב העניין הCBT מתרכז בה. בהפרעה הזת ההימנעות היא אקטיבית (טקסים) ולא פסיבית (כמו בדרך כלל). ההימנעות מטרתה להימנע מלחוות את המחשבות וכו', והטיפול יתמקד במניעת התגובה (ולא בעשיית מה שנמנעים ממנו, בד"כ) – לגעת בידית, ללחוץ יד, ובהמך – לשחק עם זבל, להתעטף בבוץ, להינס למקומות מלוכלכים ולהתלכלך. יש מרכיב של response prevention – לא לעשות את התגובה – לא לרחוץ ידיים, לא לבדוק, לא לנשק את המזוזה (או לא יותר מפעם אחת).
  • טיפול קוגניטיבי – יש בעיה, כי לפעמים הפסיכולוג יכול להיות חלק מהבעיה, כי הוא לוקח תפקיד בהפרעה – בחיפוש אישורים, הוא מספק הרגעה (האם אני פדופיל? האם המשטרה אחריו?). מצד שני, לפעמים יש אינפורמציה חשובה (להרבה מתבגרים יש מחשבות הומוסקסואליות וכו') אז חשוב לעשות את זה בזהירות, למשל: אני אענה לך על זה פעם אחת, ואנחנו לא נדבר על זה יותר. יש מרכיבים מטא קוגניטיביים – לדבר על המחשבות (למשל – לחוות את הדב הלבן), או לשאול: האם היית קונה פוליסת ביטוח מושלמת לתכולת דירה תמורה 50,000 שקל? תמורת 510 (לעומת 500) וכך להדגים רעיונות הסתברותיים – כמה אתה מוכן, או כמה הגיוני לעשות כדי לא לקחת שום סיכון [כולנו רוצים להגיע ל100%, השאלה היא באיזה מחיר. אנחנו לא רוצים לתקן את הפרפקציוניזם שלך, אלא לקבל את זה שזה שם, שאין וודאות – ושלא משתלם לעשות את הפעולות המרגיעות]. זה ניסיון להתמודד אחרת עם מה שהוא בלב ליבה של ההפרעה (פאניקה – אלמנטים סומטיים, פוסט טרואמה – זיכרון טראומטי, כאן – הספק).
• OCD יכול להגיע למקומות מאד קיצוניים – על סף הפסיכומטיות. במקרים מאד קיצוניים (זה מאד נדיר) עושים ניתוח מח מסויים.

ויכוח עדכני – OCD or OCD's?

מחקר – עד כמה שליטה על מחשבות קשור לנקיינות -

אין שום קשר!

מצאו קשר עם סימפטום אחר (או סוג אחר של ocd?). אז אולי מדובר בהפרעות שונות ולא אחת? ומה זה משנה בכלל? כי יש חשיבות גדולה לאופן הסיווג של הDSM, לא רק מסיבות חברתיות (כמו עם הומוסקסואליות) אלא גם:

• בהקשר של תיאוריה ומחקר (להפרעות שונות יש אטיולוגיה ומאפיינים – אולי שליטה על מחשבות לא קשורה בכלל לנקיינות , ואז יש השלכות טיפוליות.

פספסתי קצת

יש קפיצה מבחינת התמות, אבל זה קורה יותר בתוך סוגים של ocd, ולא בינהם (מחשבות על הומוסקסואליות ואז על פדופיליה, פחות מנקיינות למחשבות על פדופיליה). זו תמיכה לכך שיש OCD's.