הפסיכואנליזה לאחר פרויד - שיעור 12 - התייחסותיים (3)

שיעור 12 05.06.2012

הגישה ההתייחסותית (3)

מה מרפא בטיפול?

כיתה: תובנה, קשר, אבריאקציה (שחרור), הפנמה של סופר אגו נוקשה פחות.

נהוג להעמיד את אלו על ציר שבקצהו אחד תובנה, ובאחר – יחסים.

תובנה – האדם מגיע לתובנה את עצמו - העלאה על פני השטח של קונפליקט שהיה לו מודע הכרה באיך שהקונפליקט משתחזר היום, ובמודל קלאסי - שחרור של האנרגיה הנפשית שהיתה כלואה שם. שחרור הנפש הוא הבנת האדם את עצמו. התובנה מגיעה דרך פירוש. פירוש טוב מזהה את הקונפליקט ומחבר אותו לשורשים ההתפתחותיים שלו. המודל של פרויד בנוי מאד על פירושים. הוא מאד חשש שהפסיכואנליזה תהפוך להיות טיפול סוגיסטיבי, והוא רצה להעמיד אותה על מדע. לכן הוא הקפיד להבנות את המטפל כמישהו שאינו סובייקט "הזהב הטוב של הטיפול האנליטי הוא הפירוש".

בהתבסס על תיאוריות שונות בדבר הנפש יהיו פירושים שונים. זה עיקרון שבמובנים רבים לא נעלם עד היופ מהחשיבה האנליטית. התפיסה של פירוש כמאפשר תובנה וכמחולל שינוי נשאר עיקרון של הטיפול האנליטי, א-ב-ל:

1. ההבנה של הפירוש השתנתה
2. מרכזיות הפירוש ובלעדיותו השתנתה

כבר אצל סטראצ'י ב1934 יש הכרה בכך שלאישיותו של המטפל יש נוכחות בחדר טיפול. מה עושים עם זה? שתי תשובות:

1. מדכאים אותה (איך? טכניקה טיפולית סטנדרטית. כל מה שלמדנו שיעור שעבר). המטרה – להגיע להעברה נקיה, האנליטיקאי כצופה אובייקטיבי.
2. סטראצ'י – פירוש אינו רק תוכן, יש גם אישיות שמעבירה אותו, ויש לזה משקל – כי חלק מהתהליך הטיפולי היא הפנמה של דמות המטפל כדמות מבינה ומפרשת, וזה באופן שמחליף את הסופר אגו הנוקשה שמוביל לנוירוזה.

מתחיל תהליך בו יש דיאלוג מורכב בין הפירוש והיחסים הטיפוליים (לא להתבלבל בין זה ויחסי אובייקט, שהיא תיאוריה שמתמקדת מאד דוקא בפירושים אינטרא-פסיכיים כמחוללי שינוי). השאלה היא על מה הדגש. מתחילה תנועה ששמה יותר דגש על היחסים, כשהתיאוריה היא לא של קונפליקט אלא של חסך. למשל, ברגרסיה אצל ויניקוט יש התייחסות לצרכים מוקדמים לא מסופקים. סיפוק הצורך מאפשר לעצמי האמיתי להתפתח. זה לא אומר שאין מקום לפירוש ותובנה בתוך המקום הזה, יש. יש ויכוח מר בין המטפל כמספק תובנות ומטפל כמספק צרכים התפתחותיים.

מודל קוהוטיאני: הכח המרפא הוא אמפטיה, העובדה שהאדם נמצא בסביבה אמפטתית. זו סביבה שלא בהכרח מספקת תובנות. פירושים יכולים להיות מאד אמפטיים! אבל הפירוש הוא משני לאמפטיה, שהיא המרכזית.

ההתייחסותי יסתכל על הציר של הפירוש מול יחסים ויאמר שבשניהם מה שנוכח הוא המטפל כסובייקט. (יש הכרה בכל סוגי הטיפול בכך שכל טיפול בנוי משתי הקצוות). הסובייקטיביות של המטפל מעצבת את שני הקצוות.

אחת הטענות של ההתייחסותיים היא שאין לנו את הפריווילגיה לראות את המטופל באופן שנקי מאישיות המטפל. הם יאמרו שהמון אבחנות של מטפלים נועדו לתקף את התגובה הרגשית שלהם.

אין כמעט מאמרים התייחסותיים שמתייחסים לאבחנות (אם מטפלת התייחסותית תאמר "היא בורדרליין" היא מיד תחשוב "מה בי גורם לי לרצות לומר את זה?”). יש קריסה של המון דברים שעליהם התבסס טיפול.

זה שאין לנו ידיעה אובייקטיבית על העולם, זו תפיסה פסוט מודרנית, שטוענת שהמבנים הם ניסיון שלנו לסדר את העולם. אבל אף פעם לא באמת ידענו. זה לא אומר ששוברים את הכלים! כמעט כל המרכיבים של הסטינג נשארו זהים, והשאלה היא איך התובנה ההתייחסותית נכנסת לטיפול. איך?

• המטפל רואה משהו אדיפלי – מטופל מתקשה לכתוב דוקטורט כי יש כאן רצח סמלי של האב. במה התובנה ההתייחסותית משנה את הטיפול כאן? הטענה היא ש 1 משתנה העמדה בה המטפל תופס את עצמו – למי יש סמכות, מי מחליט מה האמת. (פרנזי היה הראשון שהבין את זה, והוא ניסה לפרק את מבנה הכח באמצעות אנליזה הדדית. זה לא עבד). הטענה היא שיש הדדיות אך לא סימטריה. זה מזמין את המטפל להיות כל הזמן קשוב ברובד נוסף – התהליך בו הטיפול מושפע מהסובייקטיביות שלו, כשלמטופל יש תפקיד ברגעים מסויימים לעזור למטפל להבין את זה. כשהמטפל ההתייחסותי מפרש הוא מבין שמשהו בפירוש כל הזמן צבוע בסובייקטיביות שלו, וזה משנה את האופן בו ניתן הפירוש, ואת הדיאלוג בעקבות הפירוש. משפיע על הבנת ההתנגדות.

(שני) מושגים חשובים בהבנה של טיפול התייסותי:

• התייסותיים - לתהליך של הטיפול, של המפגש בין שני סובייקטים יש ערך תרפויטי.

1. הכרה והכרה הדדית – היכולת של האדם לפגוש את האחר ואת אחרותו של האחר מבנה את הנפש, מייצרת שינוי מבני. מהי הכרה? פרדוקס ההכרה – אני צריך אחר בשביל להיות אני. אני זקוק להכרתו של האחר בי כדי שאהיה מי שאני. המשמעות היא שכל תחושת האינדיווידואל שלי תלויה באחר שיראה אותי ככזה. האדם מתקיים כסובייקט דרך אחר שמכיר בו ככזה. ג'סיקה בנג'מין: תיאוריה פסיכולוגית עד ההתייחסותיים (יחסי אובייקט) בנתה מודל התפתחותי בו הסובייקטיביות של אדם אינה מותנה בזה שאנשים סביבו הם סובייקטים. (מאהלר – תיאוריה של אינדיווידואציה: יש מצב בו אני אחשוב שאני סובייקט אבל אחרים סביבי הם סובייקטים). ויניקוט – איך נוצרת אצל הילד חוויה שהוא סובייקט? הוא יוצא מחוויה אומניפוטנטית בה הוא שרוי – שהוא ברא את השד ממנו הוא יונק וכו'. כדי לצאת מזה הוא צריך לעבור להכרה בנפרדות האובייקט – מה שקורה כשהאובייקט שורד את התוקפנות. סובייקטיביות (לפי מי?) – הרגע בו אני מכיר בעצמי כייחודי בתנאי שאני מכיר בייחודיותו של כל אחד אחר. זו לא עמדה יציבה אלא זה כמו בפוזיציות של קליין. יש תנועה ליחסי סובייקט. בטיפול התייחסותי מנסים לייצר רגעים בו ברגעים מסויימים מתרחשת הכרה הדדית. אם המטפל הוא לוח חלק כמובן שזה לא קורה.
2. Enactment - מושג שאומר שבתוך הטיפול מתרחזות הבניות שיש בהן שחזורים של מערכות יחסים. מדובר במשהו שהוא גם חדש וגם מהעבר. יש דגש גם על התוכן וגם על האופן בו אנחנו מדברים אחד עם השני. מבט רחב יותר על מה שקורה בתוך הדיאדה הטיפולית. הטענה היא שהטיפול הוא סדרה אינסופית של התרחשויות כאלה. בתהליך טיפולי ישנם רגעים - בד"כ כשהטיפול נתקע – בהם יש עבודה סביב הבנת הenactment. יש הזמנה למטופל להיות שותף לתהליך ההסתכלות, בהנחה שיש דברים שהמטופל רואה והמטפל לא. אלו רגעים בהם המטפל לפעמים משתמש בחשיפה עצמית.
3. חשיפה עצמית – בפולקלור של הפסיכואנליזה מקבל מקום גדול יותר ממה שיש לזה במציאות. הדוגמא הכי רדיקלית בספרות – דיוויס מתארת שהיתה אצל מטופל גבר שהיא הרגישה שהוא מאד מעניין ואטרקטיבי. הוא כל הזמן דיבר בחדר על איך הוא מרגיש שהוא דוחה נשים. הם דיברו על זה חודשים, והיא החליטה לומר לו שהיא מוצאת אותו גבר מאד אטרקטיבי. היא דיברה על המבנה, המצב בו הוא כל הזמן אומר "לא-לא-לא", היא כל הזמן מרגישה "כן-כן-כן" והוא לא יודע. ההנחה היתה שהנכונות שלו להיות בתוך חוויה כזאת תגדיל את הנפש שלו, שיש לנו צורך לפגוש את הסובייקטיביות של האחר. זה החידוש של ג'סיקה בנג'מין – שהאמא צריכה גם להנכיח את הסובייקטיביות שלה, שזה חיוני לנפש.
   
   
   האדון והעבד אצל הגל – לכאורה, העבד כולו משרת את האדון, יחסים בין סובייקט לאובייקט, אבל בעצם יש בינהם תלות מלאה – כי האדון אינו אדון ללא עבד. התפיסה הקלאסית של סובייקט ואובייקט היא בעצם כזאת (כמו הראשונה), אך האדם שתוםס כך את העולם כלוא בתוך מקום בו אין מקום לסובייקטיביות. רק מפגש עם סובייקט מכונן סובייקטיביות. לכן צריך חשיפה עצמית (אבל גם אם לא בצורה מפורת, חשיפה עצמית נוכחת תמיד, בכל פירוש). (Beebe & Lachman – מחקרים התפתחותיים בנושא).
   
   
   השלכות – אין התנגדות, יש חיכוך. יש לא מודע משותף של הזוג הדיאדי.
   
   
   דוגמא – מטופלת יוצאת לחופשת לידה. מה קורה עם השעות שהיא מפספסת? כלל טיפולי בסיסי – מטופל צריך לשלם לא משנה מה, ולכן עליה לשלם. מטופל נתקע בפקק ולא הגיע – משלם או לא? איך מתנהל משא ומתן על הדברים האלה? הא בכלל יש משא ומתן או שהמטפל קובע כללים וזהו? מה המעמד של המשא ומתן בחשיבה התיאורטית?
   התייחסותיים – המשא ומתן הזה אינו תקלה, יש לו ערך בפני עצמו כי כל הזמן מתנהל משא ומתן.
   גישות אחרות – יש לזה ערך של תקלה, ומשתדלים שזה לא יקרה.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
     

פילוסופיה חדשה - תרגול 12 - לייבניץ

תרגול 12 5.06.2012

לייבניץ

• טעם מספיק – לכל דבר צריך שיהיה טעם מספיק, אפילו לשאלה למה יש משהו ואין שום דבר.
• עקרון הסתירה
• עולמות אפשריים (לייבניץ – היה לאלוהים אינסוף עולמות אפשריים זה האמיתות הנצחיות ששלילתן סתירה (ועקרון הסתירה)). (אצל שפינוזה אין עולמות אפשריים).
• קונטינגנטי (דבר שהיפוכו אפשרי)
• עקרון זהות הבלתי נבדלים - אין שני דברים זהים בעולם, (אולי כי אם היו שני דברים זהים לא היה לאלוהים טעם מספיק במה לבחור, כמו הסיפור עם שתי החמורים)

שפינוזה – לאלוהים אין רצון ושכל במובן המקובל.

לייבניץ – לאלוהים יש רצון ושכל. כל דבר קונטינגנטי, ששלילו אינה סתירה אלוהים יכול לעשות. אין שום מניעה. אין לו שליטה על האמיתות הנצחיות, כי האמיתות הנצחיות הן שכלו של אלוהים, ולכן לא תלויים ברצונו. אלוהים בחר דווקא בטוב שבעולמות האפשריים שהוא העולם שלנו (אלוהים יכל לברוא אותי עם עיינים ירוקות, אך לא היה יכול לברוא משולש שסכום זוויותיו 190 מעלות).

• עצם פרטי = מונדה – מה זה?
• סעיף 8: איך לייבניץ מגדיר אמת? הגדרה אנליטית – שהנשוא שייך לנושא. שתי דוגמאות מבהירות (בעייתיות – לא להשתמש במבחן!) לייבניץ חשב שכל משפטי האמת אפשר להעמיד על נושא נשוא. “רווק הוא גבר שאינו נשוי" – זה משפט זהות. אם אומר לך שבחדר השני יש רווק שאינו נשוי – אין מה ללכת לבדוק, זה בטוח נכון. “עמית הוא רווק". זה משפט שצריך לבדוק – אולי זה נכון ואולי לא. כל אמת לפי לייבניץ הוא אנליטי – כאשא משפט הוא לא משפט זהות כדי שיהיה אמיתי הנשוא צריך להיות כלול בנושא במובלע, הוא צריך להיות במובן מסוים משפט זהות. נחזור למשפטים על הרווקות – המשפט הראשון נכון בכל עולם אפשרי, ולעומת זאת המשפט השני אפשרי, אך הוא קונטינגנטי. השאלה היא אם השלילה של הפרדיקט יוצרת סתירה. יוליוס קיסר חצה את הרוביקון – לא משפט אנליטי.

כאן מתעוררת בעיית החופש – יוליוס קיסר חצה את הרוביקון – הוא התלבט על כך. אבל אלוהים בחר את העולם בו הוא יחצה מבין כל העולמות האפשריים. אז נשאלת השאלה איפה החופש? לייבניץ מנסה להציל את החופש.

• נחזור לעצם פרטי = מונדה. מה זה? משהו שמושגו קבוע, שכל הפרדיקטים שלו קבועים. כל אחד הוא עצם. מה זה אומר לגבי בעיות של יחס? אם עמית ומשה לחצו ידיים אז משה לחץ יד, והיד של עמית נלחצה – האם היה מגע בינהם? לא! למונדה אין חלונות. מה פירוש? אצל לייבניץ אין עולם חיצוני. מישהו דוחף ומישהו נדחף – אין כאן סיבתיות. למה? כי למונדה אין חלונות.
• הרמוניה קבועה מראש – ... גוף ונפש זה כמו שתי שעונים שמראים כל הזמן את אותה השעה כי אלוהים כיוון אותם מראש אותו דבר. כמו גוף ונפש כך גם אנשים שונים – גם הם פועלים כמו שעונים שמכוונים באופן מסונכרן. לכן הדחיפה בנקודה הקודמת נראית מתואמת. בעולם יש המון שעונים כאלה, שמכוונים מראש לעשות פעולות באופן מתואם.
• לייבניץ וניוטון – יריבים. אצל ניוטון אלוהים צריך להוסיף תוספת על העולם כל כמה זמן (לסובב את הכדור) – כי אם אלוהים לא מתערב מדי פעם הוא מיותר. זה חלק מהמכניקה של ניוטון. ללייבניץ יש תיאוריה אחרת פוריה יותר – הוא אומר שאם אלוהים צריך להתערב כל הזמן זה אומר שהבריאה שלו איננה מושלמת.

סעיף 9 -

...

סעיף 10 - לייבניץ לא רוצה לוותר לחלוטין על ההסבר התכליתי.

לייבניץ אומר שמשפטנים לא צריכים להתעסק בשאלות פילוסופיות של חופש הבחירה וכו'. משפטנים מניחים את הפיקציה של חירות. כך גם בפיסיקה – לא מתעסקים בשאלות של יש / אין חומר. מחפשים הסבר מכניסטי. זה מה שמאפשר ללייבניץ לפתח מתמטיקה, פיסיקה, משפט – ללא תלות בספקנות מטאפיזית. הרעיון הוא הפרדה בין השאלות הפילוסופיות -מטאפיזיות לבין שאלות פרגמטיות. אלו תחומים שאינם תלויים אחד בשני. ההנחה הזאת של הלייבניץ מאפשרת לפיזיקה ולמתמטיקה שלו להיות כל כך פוריות. אבל יש השפעה של הפילוספיה על הפיזיקה – למשל, לייבניץ מסביר דברים בפיזיקה באמצעות כוחות פנימיים.

בעיית החופש -

לייבניץ רוצה להציל את החופש מציפורני שפינוזה.

מה עומד על כף המאזניים? מהי הבעיה?

סעיף 13:

אינדוקציה – במובן של הצדקה

השאלה היא – מושגו של עצם פרטי אוצר בתוכו את מה שיקרה לו אי פעם. נראה שכך מתבטלת האבחנה בין אמיתות קונטינגנטיות והכרחיות (?). נראה שזה מבטל את החופש.

כמה אבחנות -

• ודאי / הכרחי – ודאי זה מושג אפיסטמולוגי, והכרחי – אונטולוגי. ודאי זה תכונה של הידיעה, והכרחי – של המאורע. נחשוב על אירוע בעבר: אנחנו יודעים בודאות מתי היטלר עלה לשלטון, זה לא אומר שהאירוע עצמו היה הכרחי.

1 “במעגל כל הרדיוסים שווים"

2 “יוליוס קיסר יחצה את הרוביקון"

מה ההבדל בינהם?

1 הכרחי – מניגודו נובעת סתירה

2 קונטינגנטי – מניגודו אינה נובעת סתירה. הכרח היפותטי – הכרחי, אבל באופן היפותטי. נניח אני רוצה לנסר את השולחן - הכרחי שהמסור יהיה עשוי ברזל, חד וכו' – זה הכרח רק אם רוצים לנסר את השולחן. אבל לא חייבים לנסר את השולחן! זה לא הכרחי!

...

אין סתירה. ברגע שאין סתירה יש טעם מספיק. לייבניץ סובר שכך גם בני אדם פועלים.

העניינים הפורמליים מעוררים אי נוחות-

• האם אלוהים היה יכול לברוא עולם אחר?
• מהי החירות של האדם?

מהו מושג החירות שלייבניץ מדבר עליו? לפי לייבניץ אנו חופשיים לעשות כל דבר (דוגמא עם סיפור גבורה היפותטי בהתגברות על פורצים). אבל זה לא מתאים לשימוש היומיומי שלנו במילה. לפי לייבניץ חופש הוא כל מה שמניגודו אינו נובע סתירה. בשימוש היומיומי שלנו (ופרגמטית) זה לא כך.

ארנו מאלץ את לייבניץ...

אמת נצחית / קונטינגנטית

דקארט - כל אמת נצחית היא גם קונטינגנטית (יש הבדל – ברגע שאלוהים ברא הוא לא ישנה). אלוהים ברא את הכל.

שפינוזה – לחשוב שהיה יכול להיות אחרת זה מנקודת מבט סופית, שום דבר לא נברא.

לייבניץ - למדנו

רצון / שכל

לייבניץ – לאלוהים יש גם רצון וגם שכל. הרצון יכול לעשות כל מה שקונ', הוא לא יכול לשנות אמיתות נצחיות כי זה הוא.

שפינוזה – זה אותו דבר, וזהה לאלוהים. אין ממש רצון ושכל - זה אנתרופומורפי

דקארט – אבחנה קצת בעייתית. כל דבר תלוי ברצונו, לא ברור תפקידו של השכל.

למה אלוהים ברא?

לייבניץ – כי יש לו טעם מספיק

שפינוזה – הוא לא ברא

דקארט - לא ראה כבעיה, אין לו עמדה

אפשרי / הכרחי -

דקארט - כל אמת נצתחית היתה פעם קונטינגנטית

שפינוזה – יש רק הכרחי. אם משהו לא ממשי – זה אומר שהוא בסופו של דבר גם לא אפשרי.

לייבניץ – מה שאפשרי אינו בהכרח ממשי.

(כל זה לא ממש, זה באופן כללי)

אבנורמלית - שיעור 11

הרצאה 11-

תודה לאנה על הסיכום!

הפרעות דיסאסוציאטיביות (אנחנו לא נדבר על זה, אלא צריך לקרוא על זה בספר. מפורט במצגת- פוגה, פיצול אישיות וכו'). אנחנו לא נלמד אותם כיוון שהם בלתי הגיוניות למדי ואין לנו הרבה הסבר לגביהם- בנוסף, הן מאוד מאוד נדירות. השאלה העיקרית זה לא מה גורם לזה או איך מרפאים את זה, אלא- האם זה באמת קיים.

ישנן גם הפרעות מהסוג: somatoform disorders  (שהן אינן דיסאסוציאטיביות)- הם מתאפיינים בבעיות פיזיות ולא מנטליות. אך אין עדות כי יש מצב רפואי שאמור ליצור את הסימפטומים. הסברה היא שהם לא מעמידים פנים בכוונה – malingering.

הפרעת ההמרה- conversion disorder- לפיה יש בעיה שהיא לכאורה רפואי. והיא קשורה לבעיה סנסורית (חירשות לדוגמא), מוטורי (חוסר יכולת לדבר), פרכוסים (מזכיר קצת אפילפסיה). על פני השטח זה נראה כמו בעיה רפואית, אבל בעצם אין עדויות שאכן יש בעיות רפואיות כאלה. 

חשוב להבין כי לא מדובר ב- factitious disorder- כשהאדם מרמה את כל התסמינים האלה (זה לא כמו malingering- בתסמונת הזאת אין שום דבר שהאדם מרוויח מזה).

היום כמעט ולא נתקלים בהפערת המרה (הרבה פחות מאחוז)- פרויד דיבר על זה ואחרים. אנחנו לא יודעים כמה זה היה שכיח, אבל היום אנחנו יודעים יותר טוב לאתר בעיות רפואיות (ולכן מדובר בשכיחויות שונות מאשר פעם). בנוסף, היום אנחנו מאבחנים בצורה שונה מפעם – למששל PTSD דומה להפרעת המרה.

היפוכונדריה (קוראים לו גם חרדת בריאות- אבל לא כך מכנים אותו ב-DSM)-

ישנו עיסוק אובססיבי, מוגזם בבעיות בריאותיות ורפואיות- זה יכול להיות עיסוק של האדם עם עצמו, ובמקרים קיצונים יכול להפעיל את המערכת- המערכת המשפחתית, הרפואית. מאוש מציד לאדם ולסובבים אותו- הרבה משאבים בריאותיים מתבזבזים על זה.

היחס בין המינים הוא 50:50- לא יודעים הרבה על ההפרעה, קשה לחקור את זה כי :

א.     מדובר ברצף הקיים אצל כל האוכולוסיה.

ב.     זה בא בגלים, בתקופות מסוימות אצל האדם ההיפוכונדר.

רוב המחקר הוא בהקשר הנסיבות הקוגניטיביות- יש תשומת לב מוגזמת לסימפטומים גופניים. יש אצל אנשים היפוכונדריים סט של אמונות: 1. לכל תחושה גופנית שהיא חייבת להיות הסבר (המילה הסבר היא לא ניטרלית-> יש בעיה). 2. חשוב לאתר ולטפל במחלות ומהר. 3. האמונה הכי חשובה והיא אימפליציטית למדי: להיות בריא זה אומר שאין תחושות שהם אולי בעיתיות (אין דגדוד בגרון, לא כאב חד, ואם אין-> זה סימן למשהו רע).

אחת הבעיות הכי קשות שקשורה לאנשים היפו'- היא שלא משנה מה סו ה-reassurance- בין אם זה קרוב או הרופא המומחה ביותר- זה אף פעם לא מספיק. תמיד יש את הספק שאותו אדם "פספס" את המחלה.

חלק מהפרעות החרדה מאוד דומות לחרדת בריאות:

·         הפרעת פאניקה-

בשניהם עצם הוול ביינג במובן הפיזי (בפאניקה זה לא רק הפן הפיזי אבל גם) – הפחד מנזק לבריאות הוא לב ליבו של העניין. הפגיעה בתפקוד (ללא טיפול) היא רבה הרבה יותר בהפרעות פאניקה (וכאמור, היפוכונדריה יכולה לפגוע מאוד באורח חייו של האדם). אבל גם יותר קל לטפל בהפרעות פאניקה. למה? בהפרעת פאניקה האדם פוחד בהווה שהוא עומד להפגע- ואת זה מאוד קל לשלול. הרבה יותר קל לשלול את הפחד שלדוגמא מתפתח סרטן בגוף או עורקים נסתמים. לכן יותר מתייחסים לאלמנטים של ה-OCD בהפרעה (לתהליך)- ולא לתוכן (אין שום מומחה שיכול להרגיע, והשאלות האלה משתלטות). התהליך- הכוונה לכמה צריך לשים לב למחשבות, עד כמה המחשבות אמורות להנחות אותו ולשלוט בנו. בתהליך המטופל מבין כי הוא עם פסיכולוג, אם הבעיה היא רפואית הוא היה אצל רופא, ואילו במקרה הזה הטיפול במחשבות. במקום לנסות להעלים את המחשבות או לשנות אותן (מה שזה לא עוזר) מנסים להתייחס אליהם קצת אחרת- תצא לריצה עם המחשבות, לא להכנס לאינטרנט לחפש מידע על הנושאים וכו'.

·         OCD

Bdd- Body dysmorphic disorder- אנשים עסוקים באופן אובססיבי בפגמים שיש להם מבחינה צורנית ואסטתית- כמעט בכל הפעמים מדובר במשהו שקשור לפנים ומעט מהמקרים מדובר במשהו גופני.

התחושה שמשהו פגום בהופעה של האדם היא לא בהכרח תלושה מהמציאות, אבל האנשים הרבה יותר מקצינים ממה שיש. זה מאוד חורג מבוחן המציאות האמיתי- ההתבוננות בעצמי במראה, במשך כל יום- לנסות כל מיני דברים כמו איפור, זה מאוד נפוץ בהפרעה (זה לא חלק מההגדרה, אבל ברוב המקרים ההתנהגות הזאת קיימת). בהרבה מקרים זה נפוץ בקרב מחלת הדיכאון. זה יכול להגיע לרמה של אובדנות.

המחלה מקבלת הרבה תשומת לב ב-DSM. עד לפני כעשר שנים לא התייחסו הרבה למקרים האלה- כיום מדובר בשכיחות של אחוז או שניים (וזה לא מעט).

יש כאלה שמשווים את זה ל-OCD – במובן שלא שמנו לב כי מדובר בשכיחות יותר גבוהה ממה שחשבנו.

שלא כמו ב-OCD הם בטוחים כי אכן יש בעיה. שלא כמו ב-OCD  שהאדם יודע שאין קשר בין המחשבות למציאות (בספקטרום של ה-OCD אבל לא אחד על אחד). BDD מקושר לבעיות אחרות כמו הפרעות אכילה וחרדה חברתית. יכול להיות שההפרעה הזאת תעבור לגוש אחר של (?).

טיפול: 

ניתוח פלסטי (25% מהאנשים שעשו את הניתוח הפלסטי). ברוב המקרים, הניתוח לא רק שלא עוזר אלא מחמיר את הבעיה- את ההתנהגות האובססיבית והקומפולסיבית. הטיפול ב-BDD  הוא בהתהוות, וזה מקושר לטיפול בפהרעות חרדה וה-OCD- מחפשים ומחדדים את ההמנעות עצמה- ממה האדם נמנע. ולכן, מבליטים את אותו דפקט אצל האדם במקום לנסות להחביא אותו (למרות שיש שונות אצל האנשים- חלק מסתכלים על הדפקט כל הזמן, וחלק נמנעים- הטיפול צריך להיות שונה בהתאם).

בנוסף אפשר לנסות גם תרופות נוגדות דכאון (עוזרות במידה מסוימת).

הפרעות פסיכוטיות- psychotic disorders

שמענו קטע מ- "The test".

סכיזופרניה:

סיכזופרניה, פרושו split mind. הדבר הכי בולט אם כי לא העיקרי- בעיתיות בקשר עם המציאות. סכיזופרניה זה לא ריבוי אישיות (טעות נפוצה שאנשים שונים). הרעיון הקונספטואלי הוא כמעט הפוך-האישיות האחת היא שסועה- שיש קשר בין החלק האפקטיבי לחלק האינטלקטואלי- בין היבטים שונים של ה-self  האינטלקטואלי ובעיקר בין האדם למציאות.

Dementia praecox- ככה קראו לה בעבר (1896). הכוונה לדמנציה, הדרדרות מנטלית בצורה שהיא מאוד בולטת. קריפלן זיהה שבד"כ המחלה מתחילה בגיל ההתבגרות, והמחלה ההולכת ומדרדת בחלוף השנים (היום אנחנו יודעים שזה לא כך כל הזמן).

סכיזופרניה נפוצה במעמדות נמוכים (אבל יש כמובן של שאלה של סיבתיות)- אבל היא קיימת בכל המעמדות.

מתחילה בגילאי ה-15-35. מעריכים כי מדובר ב-1% אבל כנראה כי מדובר בהערכת יתר (0.5% ,0.8%). העומד על כל הסביבה- המשפחה המורחבת, הקהילה, שירותי הבריאות הוא עצום.

ההתייחסות לסכיזופרניה מבחינת מחקר והתשומת לב הציבורית הוא עצום.

·         גברים ונשים: היחס הוא פחות או יותר שווה.

·         אצל גברים זה מתחיל בד"כ קודם.

·         בנוסף, הסימפטומים השליליים (חוסר תפקוד) הוא יותר קשה, והוא זה שבד"כ קשור לפרוגנוזה יותר טובה. כרוניות יותר קשה אצל גברים.

·         אצל רבים המצב משתפר (40%) – בנוסף (?), 15% הופכים להיות בסדר ומתפקדים- לא צריכים יותר טיפול.

טיפול:

הטיפול הוא מעל הכל טיפול תרופתי- יש את הדור הראשון: תרופות טיפיקאליות (אנטי פסיכוטיות)- אשר הופיעו לראשונה בשנות ה-50 : הנדול, הרוזין ואחרות. הן עוזרות בטיפול בעיקר בסימפטומים החיוביים (הלוציונציות, מחשבות שווא ועוד). אבל 25% מהאנשים לפחות התרופות לא עוזרות להם בכלל. בנוסף, תופעות הלוואי מאוד קשות. כמעט תמיד יש את התגובה של EPS (רעידות, תנועות מוזרות, שלא ברור אם הן קשורות להפרעה או לטיפול התרופתי- tradive dyskinesia).

הדור השני : אטיפליות (קלוזפין ועוד) : הן לא בהכרח יותר יעילות, אבל תופעות הלוואי הן פחות קשות (לדוגמא עלייה במשקל, בחלק מהם צריך מעקב רפואי מתמשך- סכנות למחלות דם יחסית נדירות אבל שעלולות להתרחש).

בסל הכל הטיפול מכיר בזה כי מעבר למה שהתרופות יכולות לעשות הן עדיין כרוניות ועם זה הטיפול מנסה להתמודד. ישנן טיפולים המתקדים בהקשר המשפחתי (יותר רלוונטי כשהחולים הם צעירים), טיפולי CBT מכירים בכך כי מדובר בהפרעה כרונית והטיפול נועד לסיייע בשיפור התפקוד. בניגוד להפרעות אחרות הוא נועד לוודא שהאנשים ימשיכול קחת את התרופות (קומפליאנס). שכן חולים רבים מסרבים או לא מספיק צלולים לקחת את התרופות. הטיפול כאמור אינו מתיימר להחליף את התרופות.

מיתוסים לגבי סכיזופרניות:

1.     אומנם מדובר בהפרעה כרונית לרוב, אבל לא תמיד. ישנם הרבה מאוד מקרים (10-15 אחוזים) אשר נרפאים לחלוטין.

2.     אנשים שיש להם סכיזופרניה הם יותר אלימים. לא נכון! יש בעיה של אימפולסים- הנושא של תוקפנות יכול להיות בהחלט חלק מהמופע- אבל האלימות קיימת באופן כללי בחברה- הסבירות שהאדם הרגיל יפגע באדם אחר גדולה יותר מאשר סכיזופרן יפגע באחר. הרבה פעמים אנשים עם סכיזופרניה הם קורבנות של אחרים, ובנוסף- הם נוטים יותר לפגוע בעצמם.

סימפטומים:

הסימפטומים הם מאוד רחבים, הטרוגניים ומורכבים.

ישנה הבחנה בין סימפטומים שליליים וחיוביים

·         חיוביים- תוספות: הלוציונציות, מחשבות שווא, פאראנויות-

·         שליליים- מה שנגרע מהאישיות ומהקוגניציות של האדם- בהקשר החברתי, התפקודי ועוד.

הכלי איתו מאבחנים סכיזופרניה (בודאי במחקר וגם בתחום הקליני)- PANSS (פחות רלוונטי)-

ישנם שלושים פריטים, שהם נועדו לכסות את כל התמונה ההטרוגנית של ההפרעה מעבר למקרים והאנשים השונים. לכל אחד מהפריטים יש סולם של 1-7 (1 זה אין שום בעיה), ולכל אחת מהדרגות יש פירוט אודות איך שזה נראה. לגבי כל אחד מהפריטים כתוב איך החוקר צריך להשיג את המידע הרלוונטי. במקור היה בשאלון 3 סוגים: חיוביים, שליליים וכללים- אבל באמצעות מטה אנליזס גילו שישנם סימפטומים חיוביים, שליליים, בעיות קוגניטיבית, אקטיבציה, דיסטרסט סימפטום.

סימפטומים חיוביים:

·         דלוזיות- אמונות שאין להם בסיס עובדתי, יש להן הגיון פנימי סבוך מאוד. במקרים קיצונים זה עלול  אפילו לסכן בריאות האדם והאנשים מסביבו.  בד"כ מתגלה בעת ראיון עם החולה.

·         גרנודזיות (קורלציה עם הקודמות)

·         חשדנות/מחשבות רדיפה (קורלציה עם הדלוזיות?)

·         מחשבות לא שגרתיות (גם קשור לדלוזיות)- לתמונה יש כאב ראש.

·         הלוציונציות-  תפיסה במובן החישתי מכל סוג שהוא שאין לה בסיס במציאות. לרוב מדובר בקולות, הרבה פחות מזה- ראייה, הרחה ומישוש.

סימפטומים שליליים:

·         יש הפרדה בין המנעות חברתית שהיא אקטיבית (במשפחה, או במוסד, המנעות מלראות חברים) לבין המנעות פאסיבית. האפקט של האנשים הוא מאוד שטוח (הרבה יותר מדכאון).

·         Poor raport- אין יכולת ליצור קשר ברעיון עצמו. מאוד רלוונטי במקרים קשים.

·         חוסר תנועתיות- במקרים קיצוניים נראים קפואים, בקושי זזים.

·         Disturbance of volition- אין יוזמה לעשות משהו, אם נזיז את היד של האדםן זה ישאר באותו מקום.

·         Mannerisms and posturing- מחוות תנועתיות מסוימות שחוזרות על עצמן (כמו בסרטון שהתעסק עם השיער). אי אפשר לדעת אם מקור הבעיה הוא בתרופות או בהפרעה עצמה- וזאת אחת הבעיות העיקריות במחקר.

·         לרוב המחלה מתחילה בחיוביים, וככל שהסימפטומים השליליים חמורים יותר הפרוגנוזה פחות טובה. בנוסף, התרופות מטפלות בעיקר בסימפטומים השליליים.

הסימפטומים של האקטיבציזציה:

·         התרגשות

·         Poor impulse control

·         עוינות

·         חוסר שיתוף פעולה

·         הסימפטומיים מאוד מזכירים מאניה.

ההבדל בין הפרעה ביפולרית עם מאפיינים פסיכוטיים לבין הפרעה סכיזואפקטיבית שזה סכיזופרניה עם מאניה או דכאון- הוא מאוד דק.

סימפטומים של חוסר ארגון והדרדרות קוגניטיבית:

·         דיסאוריינטציה: הרבה פעמים אנשים בזמן התקף הם לא יודעים איפה הם נמצאים.

·         הרבה פעמים יש להם קושי גדול למקד את התשומת הלב.

·         יש להם קשיים בחשיבה אבסטרקטית.

·         חשיבה סטריאוטריפית – דבר גורר לדבר.

·         Preoccupation- התעסקות חוזרת באותו דבר.

·         הסימפטומים מזכירים סימפטומים של אוטיזם.

 סימפטומים של דיסטרס:

·         חרדה

·         Tension

·         תחושות אשמה

·         דכאון

·         תחושות סומטיות על גבול ההלוציונציות

חשוב לזכור שהנושא של הדיסטרס הן מאוד דומיננטיות בסכיזופרניה.