פילוסופיה חדשה - תרגול 12 - לייבניץ

תרגול 12 5.06.2012

לייבניץ

• טעם מספיק – לכל דבר צריך שיהיה טעם מספיק, אפילו לשאלה למה יש משהו ואין שום דבר.
• עקרון הסתירה
• עולמות אפשריים (לייבניץ – היה לאלוהים אינסוף עולמות אפשריים זה האמיתות הנצחיות ששלילתן סתירה (ועקרון הסתירה)). (אצל שפינוזה אין עולמות אפשריים).
• קונטינגנטי (דבר שהיפוכו אפשרי)
• עקרון זהות הבלתי נבדלים - אין שני דברים זהים בעולם, (אולי כי אם היו שני דברים זהים לא היה לאלוהים טעם מספיק במה לבחור, כמו הסיפור עם שתי החמורים)

שפינוזה – לאלוהים אין רצון ושכל במובן המקובל.

לייבניץ – לאלוהים יש רצון ושכל. כל דבר קונטינגנטי, ששלילו אינה סתירה אלוהים יכול לעשות. אין שום מניעה. אין לו שליטה על האמיתות הנצחיות, כי האמיתות הנצחיות הן שכלו של אלוהים, ולכן לא תלויים ברצונו. אלוהים בחר דווקא בטוב שבעולמות האפשריים שהוא העולם שלנו (אלוהים יכל לברוא אותי עם עיינים ירוקות, אך לא היה יכול לברוא משולש שסכום זוויותיו 190 מעלות).

• עצם פרטי = מונדה – מה זה?
• סעיף 8: איך לייבניץ מגדיר אמת? הגדרה אנליטית – שהנשוא שייך לנושא. שתי דוגמאות מבהירות (בעייתיות – לא להשתמש במבחן!) לייבניץ חשב שכל משפטי האמת אפשר להעמיד על נושא נשוא. “רווק הוא גבר שאינו נשוי" – זה משפט זהות. אם אומר לך שבחדר השני יש רווק שאינו נשוי – אין מה ללכת לבדוק, זה בטוח נכון. “עמית הוא רווק". זה משפט שצריך לבדוק – אולי זה נכון ואולי לא. כל אמת לפי לייבניץ הוא אנליטי – כאשא משפט הוא לא משפט זהות כדי שיהיה אמיתי הנשוא צריך להיות כלול בנושא במובלע, הוא צריך להיות במובן מסוים משפט זהות. נחזור למשפטים על הרווקות – המשפט הראשון נכון בכל עולם אפשרי, ולעומת זאת המשפט השני אפשרי, אך הוא קונטינגנטי. השאלה היא אם השלילה של הפרדיקט יוצרת סתירה. יוליוס קיסר חצה את הרוביקון – לא משפט אנליטי.

כאן מתעוררת בעיית החופש – יוליוס קיסר חצה את הרוביקון – הוא התלבט על כך. אבל אלוהים בחר את העולם בו הוא יחצה מבין כל העולמות האפשריים. אז נשאלת השאלה איפה החופש? לייבניץ מנסה להציל את החופש.

• נחזור לעצם פרטי = מונדה. מה זה? משהו שמושגו קבוע, שכל הפרדיקטים שלו קבועים. כל אחד הוא עצם. מה זה אומר לגבי בעיות של יחס? אם עמית ומשה לחצו ידיים אז משה לחץ יד, והיד של עמית נלחצה – האם היה מגע בינהם? לא! למונדה אין חלונות. מה פירוש? אצל לייבניץ אין עולם חיצוני. מישהו דוחף ומישהו נדחף – אין כאן סיבתיות. למה? כי למונדה אין חלונות.
• הרמוניה קבועה מראש – ... גוף ונפש זה כמו שתי שעונים שמראים כל הזמן את אותה השעה כי אלוהים כיוון אותם מראש אותו דבר. כמו גוף ונפש כך גם אנשים שונים – גם הם פועלים כמו שעונים שמכוונים באופן מסונכרן. לכן הדחיפה בנקודה הקודמת נראית מתואמת. בעולם יש המון שעונים כאלה, שמכוונים מראש לעשות פעולות באופן מתואם.
• לייבניץ וניוטון – יריבים. אצל ניוטון אלוהים צריך להוסיף תוספת על העולם כל כמה זמן (לסובב את הכדור) – כי אם אלוהים לא מתערב מדי פעם הוא מיותר. זה חלק מהמכניקה של ניוטון. ללייבניץ יש תיאוריה אחרת פוריה יותר – הוא אומר שאם אלוהים צריך להתערב כל הזמן זה אומר שהבריאה שלו איננה מושלמת.

סעיף 9 -

...

סעיף 10 - לייבניץ לא רוצה לוותר לחלוטין על ההסבר התכליתי.

לייבניץ אומר שמשפטנים לא צריכים להתעסק בשאלות פילוסופיות של חופש הבחירה וכו'. משפטנים מניחים את הפיקציה של חירות. כך גם בפיסיקה – לא מתעסקים בשאלות של יש / אין חומר. מחפשים הסבר מכניסטי. זה מה שמאפשר ללייבניץ לפתח מתמטיקה, פיסיקה, משפט – ללא תלות בספקנות מטאפיזית. הרעיון הוא הפרדה בין השאלות הפילוסופיות -מטאפיזיות לבין שאלות פרגמטיות. אלו תחומים שאינם תלויים אחד בשני. ההנחה הזאת של הלייבניץ מאפשרת לפיזיקה ולמתמטיקה שלו להיות כל כך פוריות. אבל יש השפעה של הפילוספיה על הפיזיקה – למשל, לייבניץ מסביר דברים בפיזיקה באמצעות כוחות פנימיים.

בעיית החופש -

לייבניץ רוצה להציל את החופש מציפורני שפינוזה.

מה עומד על כף המאזניים? מהי הבעיה?

סעיף 13:

אינדוקציה – במובן של הצדקה

השאלה היא – מושגו של עצם פרטי אוצר בתוכו את מה שיקרה לו אי פעם. נראה שכך מתבטלת האבחנה בין אמיתות קונטינגנטיות והכרחיות (?). נראה שזה מבטל את החופש.

כמה אבחנות -

• ודאי / הכרחי – ודאי זה מושג אפיסטמולוגי, והכרחי – אונטולוגי. ודאי זה תכונה של הידיעה, והכרחי – של המאורע. נחשוב על אירוע בעבר: אנחנו יודעים בודאות מתי היטלר עלה לשלטון, זה לא אומר שהאירוע עצמו היה הכרחי.

1 “במעגל כל הרדיוסים שווים"

2 “יוליוס קיסר יחצה את הרוביקון"

מה ההבדל בינהם?

1 הכרחי – מניגודו נובעת סתירה

2 קונטינגנטי – מניגודו אינה נובעת סתירה. הכרח היפותטי – הכרחי, אבל באופן היפותטי. נניח אני רוצה לנסר את השולחן - הכרחי שהמסור יהיה עשוי ברזל, חד וכו' – זה הכרח רק אם רוצים לנסר את השולחן. אבל לא חייבים לנסר את השולחן! זה לא הכרחי!

...

אין סתירה. ברגע שאין סתירה יש טעם מספיק. לייבניץ סובר שכך גם בני אדם פועלים.

העניינים הפורמליים מעוררים אי נוחות-

• האם אלוהים היה יכול לברוא עולם אחר?
• מהי החירות של האדם?

מהו מושג החירות שלייבניץ מדבר עליו? לפי לייבניץ אנו חופשיים לעשות כל דבר (דוגמא עם סיפור גבורה היפותטי בהתגברות על פורצים). אבל זה לא מתאים לשימוש היומיומי שלנו במילה. לפי לייבניץ חופש הוא כל מה שמניגודו אינו נובע סתירה. בשימוש היומיומי שלנו (ופרגמטית) זה לא כך.

ארנו מאלץ את לייבניץ...

אמת נצחית / קונטינגנטית

דקארט - כל אמת נצחית היא גם קונטינגנטית (יש הבדל – ברגע שאלוהים ברא הוא לא ישנה). אלוהים ברא את הכל.

שפינוזה – לחשוב שהיה יכול להיות אחרת זה מנקודת מבט סופית, שום דבר לא נברא.

לייבניץ - למדנו

רצון / שכל

לייבניץ – לאלוהים יש גם רצון וגם שכל. הרצון יכול לעשות כל מה שקונ', הוא לא יכול לשנות אמיתות נצחיות כי זה הוא.

שפינוזה – זה אותו דבר, וזהה לאלוהים. אין ממש רצון ושכל - זה אנתרופומורפי

דקארט – אבחנה קצת בעייתית. כל דבר תלוי ברצונו, לא ברור תפקידו של השכל.

למה אלוהים ברא?

לייבניץ – כי יש לו טעם מספיק

שפינוזה – הוא לא ברא

דקארט - לא ראה כבעיה, אין לו עמדה

אפשרי / הכרחי -

דקארט - כל אמת נצתחית היתה פעם קונטינגנטית

שפינוזה – יש רק הכרחי. אם משהו לא ממשי – זה אומר שהוא בסופו של דבר גם לא אפשרי.

לייבניץ – מה שאפשרי אינו בהכרח ממשי.

(כל זה לא ממש, זה באופן כללי)

אבנורמלית - שיעור 11

הרצאה 11-

תודה לאנה על הסיכום!

הפרעות דיסאסוציאטיביות (אנחנו לא נדבר על זה, אלא צריך לקרוא על זה בספר. מפורט במצגת- פוגה, פיצול אישיות וכו'). אנחנו לא נלמד אותם כיוון שהם בלתי הגיוניות למדי ואין לנו הרבה הסבר לגביהם- בנוסף, הן מאוד מאוד נדירות. השאלה העיקרית זה לא מה גורם לזה או איך מרפאים את זה, אלא- האם זה באמת קיים.

ישנן גם הפרעות מהסוג: somatoform disorders  (שהן אינן דיסאסוציאטיביות)- הם מתאפיינים בבעיות פיזיות ולא מנטליות. אך אין עדות כי יש מצב רפואי שאמור ליצור את הסימפטומים. הסברה היא שהם לא מעמידים פנים בכוונה – malingering.

הפרעת ההמרה- conversion disorder- לפיה יש בעיה שהיא לכאורה רפואי. והיא קשורה לבעיה סנסורית (חירשות לדוגמא), מוטורי (חוסר יכולת לדבר), פרכוסים (מזכיר קצת אפילפסיה). על פני השטח זה נראה כמו בעיה רפואית, אבל בעצם אין עדויות שאכן יש בעיות רפואיות כאלה. 

חשוב להבין כי לא מדובר ב- factitious disorder- כשהאדם מרמה את כל התסמינים האלה (זה לא כמו malingering- בתסמונת הזאת אין שום דבר שהאדם מרוויח מזה).

היום כמעט ולא נתקלים בהפערת המרה (הרבה פחות מאחוז)- פרויד דיבר על זה ואחרים. אנחנו לא יודעים כמה זה היה שכיח, אבל היום אנחנו יודעים יותר טוב לאתר בעיות רפואיות (ולכן מדובר בשכיחויות שונות מאשר פעם). בנוסף, היום אנחנו מאבחנים בצורה שונה מפעם – למששל PTSD דומה להפרעת המרה.

היפוכונדריה (קוראים לו גם חרדת בריאות- אבל לא כך מכנים אותו ב-DSM)-

ישנו עיסוק אובססיבי, מוגזם בבעיות בריאותיות ורפואיות- זה יכול להיות עיסוק של האדם עם עצמו, ובמקרים קיצונים יכול להפעיל את המערכת- המערכת המשפחתית, הרפואית. מאוש מציד לאדם ולסובבים אותו- הרבה משאבים בריאותיים מתבזבזים על זה.

היחס בין המינים הוא 50:50- לא יודעים הרבה על ההפרעה, קשה לחקור את זה כי :

א.     מדובר ברצף הקיים אצל כל האוכולוסיה.

ב.     זה בא בגלים, בתקופות מסוימות אצל האדם ההיפוכונדר.

רוב המחקר הוא בהקשר הנסיבות הקוגניטיביות- יש תשומת לב מוגזמת לסימפטומים גופניים. יש אצל אנשים היפוכונדריים סט של אמונות: 1. לכל תחושה גופנית שהיא חייבת להיות הסבר (המילה הסבר היא לא ניטרלית-> יש בעיה). 2. חשוב לאתר ולטפל במחלות ומהר. 3. האמונה הכי חשובה והיא אימפליציטית למדי: להיות בריא זה אומר שאין תחושות שהם אולי בעיתיות (אין דגדוד בגרון, לא כאב חד, ואם אין-> זה סימן למשהו רע).

אחת הבעיות הכי קשות שקשורה לאנשים היפו'- היא שלא משנה מה סו ה-reassurance- בין אם זה קרוב או הרופא המומחה ביותר- זה אף פעם לא מספיק. תמיד יש את הספק שאותו אדם "פספס" את המחלה.

חלק מהפרעות החרדה מאוד דומות לחרדת בריאות:

·         הפרעת פאניקה-

בשניהם עצם הוול ביינג במובן הפיזי (בפאניקה זה לא רק הפן הפיזי אבל גם) – הפחד מנזק לבריאות הוא לב ליבו של העניין. הפגיעה בתפקוד (ללא טיפול) היא רבה הרבה יותר בהפרעות פאניקה (וכאמור, היפוכונדריה יכולה לפגוע מאוד באורח חייו של האדם). אבל גם יותר קל לטפל בהפרעות פאניקה. למה? בהפרעת פאניקה האדם פוחד בהווה שהוא עומד להפגע- ואת זה מאוד קל לשלול. הרבה יותר קל לשלול את הפחד שלדוגמא מתפתח סרטן בגוף או עורקים נסתמים. לכן יותר מתייחסים לאלמנטים של ה-OCD בהפרעה (לתהליך)- ולא לתוכן (אין שום מומחה שיכול להרגיע, והשאלות האלה משתלטות). התהליך- הכוונה לכמה צריך לשים לב למחשבות, עד כמה המחשבות אמורות להנחות אותו ולשלוט בנו. בתהליך המטופל מבין כי הוא עם פסיכולוג, אם הבעיה היא רפואית הוא היה אצל רופא, ואילו במקרה הזה הטיפול במחשבות. במקום לנסות להעלים את המחשבות או לשנות אותן (מה שזה לא עוזר) מנסים להתייחס אליהם קצת אחרת- תצא לריצה עם המחשבות, לא להכנס לאינטרנט לחפש מידע על הנושאים וכו'.

·         OCD

Bdd- Body dysmorphic disorder- אנשים עסוקים באופן אובססיבי בפגמים שיש להם מבחינה צורנית ואסטתית- כמעט בכל הפעמים מדובר במשהו שקשור לפנים ומעט מהמקרים מדובר במשהו גופני.

התחושה שמשהו פגום בהופעה של האדם היא לא בהכרח תלושה מהמציאות, אבל האנשים הרבה יותר מקצינים ממה שיש. זה מאוד חורג מבוחן המציאות האמיתי- ההתבוננות בעצמי במראה, במשך כל יום- לנסות כל מיני דברים כמו איפור, זה מאוד נפוץ בהפרעה (זה לא חלק מההגדרה, אבל ברוב המקרים ההתנהגות הזאת קיימת). בהרבה מקרים זה נפוץ בקרב מחלת הדיכאון. זה יכול להגיע לרמה של אובדנות.

המחלה מקבלת הרבה תשומת לב ב-DSM. עד לפני כעשר שנים לא התייחסו הרבה למקרים האלה- כיום מדובר בשכיחות של אחוז או שניים (וזה לא מעט).

יש כאלה שמשווים את זה ל-OCD – במובן שלא שמנו לב כי מדובר בשכיחות יותר גבוהה ממה שחשבנו.

שלא כמו ב-OCD הם בטוחים כי אכן יש בעיה. שלא כמו ב-OCD  שהאדם יודע שאין קשר בין המחשבות למציאות (בספקטרום של ה-OCD אבל לא אחד על אחד). BDD מקושר לבעיות אחרות כמו הפרעות אכילה וחרדה חברתית. יכול להיות שההפרעה הזאת תעבור לגוש אחר של (?).

טיפול: 

ניתוח פלסטי (25% מהאנשים שעשו את הניתוח הפלסטי). ברוב המקרים, הניתוח לא רק שלא עוזר אלא מחמיר את הבעיה- את ההתנהגות האובססיבית והקומפולסיבית. הטיפול ב-BDD  הוא בהתהוות, וזה מקושר לטיפול בפהרעות חרדה וה-OCD- מחפשים ומחדדים את ההמנעות עצמה- ממה האדם נמנע. ולכן, מבליטים את אותו דפקט אצל האדם במקום לנסות להחביא אותו (למרות שיש שונות אצל האנשים- חלק מסתכלים על הדפקט כל הזמן, וחלק נמנעים- הטיפול צריך להיות שונה בהתאם).

בנוסף אפשר לנסות גם תרופות נוגדות דכאון (עוזרות במידה מסוימת).

הפרעות פסיכוטיות- psychotic disorders

שמענו קטע מ- "The test".

סכיזופרניה:

סיכזופרניה, פרושו split mind. הדבר הכי בולט אם כי לא העיקרי- בעיתיות בקשר עם המציאות. סכיזופרניה זה לא ריבוי אישיות (טעות נפוצה שאנשים שונים). הרעיון הקונספטואלי הוא כמעט הפוך-האישיות האחת היא שסועה- שיש קשר בין החלק האפקטיבי לחלק האינטלקטואלי- בין היבטים שונים של ה-self  האינטלקטואלי ובעיקר בין האדם למציאות.

Dementia praecox- ככה קראו לה בעבר (1896). הכוונה לדמנציה, הדרדרות מנטלית בצורה שהיא מאוד בולטת. קריפלן זיהה שבד"כ המחלה מתחילה בגיל ההתבגרות, והמחלה ההולכת ומדרדת בחלוף השנים (היום אנחנו יודעים שזה לא כך כל הזמן).

סכיזופרניה נפוצה במעמדות נמוכים (אבל יש כמובן של שאלה של סיבתיות)- אבל היא קיימת בכל המעמדות.

מתחילה בגילאי ה-15-35. מעריכים כי מדובר ב-1% אבל כנראה כי מדובר בהערכת יתר (0.5% ,0.8%). העומד על כל הסביבה- המשפחה המורחבת, הקהילה, שירותי הבריאות הוא עצום.

ההתייחסות לסכיזופרניה מבחינת מחקר והתשומת לב הציבורית הוא עצום.

·         גברים ונשים: היחס הוא פחות או יותר שווה.

·         אצל גברים זה מתחיל בד"כ קודם.

·         בנוסף, הסימפטומים השליליים (חוסר תפקוד) הוא יותר קשה, והוא זה שבד"כ קשור לפרוגנוזה יותר טובה. כרוניות יותר קשה אצל גברים.

·         אצל רבים המצב משתפר (40%) – בנוסף (?), 15% הופכים להיות בסדר ומתפקדים- לא צריכים יותר טיפול.

טיפול:

הטיפול הוא מעל הכל טיפול תרופתי- יש את הדור הראשון: תרופות טיפיקאליות (אנטי פסיכוטיות)- אשר הופיעו לראשונה בשנות ה-50 : הנדול, הרוזין ואחרות. הן עוזרות בטיפול בעיקר בסימפטומים החיוביים (הלוציונציות, מחשבות שווא ועוד). אבל 25% מהאנשים לפחות התרופות לא עוזרות להם בכלל. בנוסף, תופעות הלוואי מאוד קשות. כמעט תמיד יש את התגובה של EPS (רעידות, תנועות מוזרות, שלא ברור אם הן קשורות להפרעה או לטיפול התרופתי- tradive dyskinesia).

הדור השני : אטיפליות (קלוזפין ועוד) : הן לא בהכרח יותר יעילות, אבל תופעות הלוואי הן פחות קשות (לדוגמא עלייה במשקל, בחלק מהם צריך מעקב רפואי מתמשך- סכנות למחלות דם יחסית נדירות אבל שעלולות להתרחש).

בסל הכל הטיפול מכיר בזה כי מעבר למה שהתרופות יכולות לעשות הן עדיין כרוניות ועם זה הטיפול מנסה להתמודד. ישנן טיפולים המתקדים בהקשר המשפחתי (יותר רלוונטי כשהחולים הם צעירים), טיפולי CBT מכירים בכך כי מדובר בהפרעה כרונית והטיפול נועד לסיייע בשיפור התפקוד. בניגוד להפרעות אחרות הוא נועד לוודא שהאנשים ימשיכול קחת את התרופות (קומפליאנס). שכן חולים רבים מסרבים או לא מספיק צלולים לקחת את התרופות. הטיפול כאמור אינו מתיימר להחליף את התרופות.

מיתוסים לגבי סכיזופרניות:

1.     אומנם מדובר בהפרעה כרונית לרוב, אבל לא תמיד. ישנם הרבה מאוד מקרים (10-15 אחוזים) אשר נרפאים לחלוטין.

2.     אנשים שיש להם סכיזופרניה הם יותר אלימים. לא נכון! יש בעיה של אימפולסים- הנושא של תוקפנות יכול להיות בהחלט חלק מהמופע- אבל האלימות קיימת באופן כללי בחברה- הסבירות שהאדם הרגיל יפגע באדם אחר גדולה יותר מאשר סכיזופרן יפגע באחר. הרבה פעמים אנשים עם סכיזופרניה הם קורבנות של אחרים, ובנוסף- הם נוטים יותר לפגוע בעצמם.

סימפטומים:

הסימפטומים הם מאוד רחבים, הטרוגניים ומורכבים.

ישנה הבחנה בין סימפטומים שליליים וחיוביים

·         חיוביים- תוספות: הלוציונציות, מחשבות שווא, פאראנויות-

·         שליליים- מה שנגרע מהאישיות ומהקוגניציות של האדם- בהקשר החברתי, התפקודי ועוד.

הכלי איתו מאבחנים סכיזופרניה (בודאי במחקר וגם בתחום הקליני)- PANSS (פחות רלוונטי)-

ישנם שלושים פריטים, שהם נועדו לכסות את כל התמונה ההטרוגנית של ההפרעה מעבר למקרים והאנשים השונים. לכל אחד מהפריטים יש סולם של 1-7 (1 זה אין שום בעיה), ולכל אחת מהדרגות יש פירוט אודות איך שזה נראה. לגבי כל אחד מהפריטים כתוב איך החוקר צריך להשיג את המידע הרלוונטי. במקור היה בשאלון 3 סוגים: חיוביים, שליליים וכללים- אבל באמצעות מטה אנליזס גילו שישנם סימפטומים חיוביים, שליליים, בעיות קוגניטיבית, אקטיבציה, דיסטרסט סימפטום.

סימפטומים חיוביים:

·         דלוזיות- אמונות שאין להם בסיס עובדתי, יש להן הגיון פנימי סבוך מאוד. במקרים קיצונים זה עלול  אפילו לסכן בריאות האדם והאנשים מסביבו.  בד"כ מתגלה בעת ראיון עם החולה.

·         גרנודזיות (קורלציה עם הקודמות)

·         חשדנות/מחשבות רדיפה (קורלציה עם הדלוזיות?)

·         מחשבות לא שגרתיות (גם קשור לדלוזיות)- לתמונה יש כאב ראש.

·         הלוציונציות-  תפיסה במובן החישתי מכל סוג שהוא שאין לה בסיס במציאות. לרוב מדובר בקולות, הרבה פחות מזה- ראייה, הרחה ומישוש.

סימפטומים שליליים:

·         יש הפרדה בין המנעות חברתית שהיא אקטיבית (במשפחה, או במוסד, המנעות מלראות חברים) לבין המנעות פאסיבית. האפקט של האנשים הוא מאוד שטוח (הרבה יותר מדכאון).

·         Poor raport- אין יכולת ליצור קשר ברעיון עצמו. מאוד רלוונטי במקרים קשים.

·         חוסר תנועתיות- במקרים קיצוניים נראים קפואים, בקושי זזים.

·         Disturbance of volition- אין יוזמה לעשות משהו, אם נזיז את היד של האדםן זה ישאר באותו מקום.

·         Mannerisms and posturing- מחוות תנועתיות מסוימות שחוזרות על עצמן (כמו בסרטון שהתעסק עם השיער). אי אפשר לדעת אם מקור הבעיה הוא בתרופות או בהפרעה עצמה- וזאת אחת הבעיות העיקריות במחקר.

·         לרוב המחלה מתחילה בחיוביים, וככל שהסימפטומים השליליים חמורים יותר הפרוגנוזה פחות טובה. בנוסף, התרופות מטפלות בעיקר בסימפטומים השליליים.

הסימפטומים של האקטיבציזציה:

·         התרגשות

·         Poor impulse control

·         עוינות

·         חוסר שיתוף פעולה

·         הסימפטומיים מאוד מזכירים מאניה.

ההבדל בין הפרעה ביפולרית עם מאפיינים פסיכוטיים לבין הפרעה סכיזואפקטיבית שזה סכיזופרניה עם מאניה או דכאון- הוא מאוד דק.

סימפטומים של חוסר ארגון והדרדרות קוגניטיבית:

·         דיסאוריינטציה: הרבה פעמים אנשים בזמן התקף הם לא יודעים איפה הם נמצאים.

·         הרבה פעמים יש להם קושי גדול למקד את התשומת הלב.

·         יש להם קשיים בחשיבה אבסטרקטית.

·         חשיבה סטריאוטריפית – דבר גורר לדבר.

·         Preoccupation- התעסקות חוזרת באותו דבר.

·         הסימפטומים מזכירים סימפטומים של אוטיזם.

 סימפטומים של דיסטרס:

·         חרדה

·         Tension

·         תחושות אשמה

·         דכאון

·         תחושות סומטיות על גבול ההלוציונציות

חשוב לזכור שהנושא של הדיסטרס הן מאוד דומיננטיות בסכיזופרניה. 

הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 7

03.06.12- מבוא לפסיכותרפיה:

*שוב, תודה לאנה :)

החלק הראשון של השיעור:

CBT-אנחנו מציגים את ה-CBT  ואת הטיפול הפסיכודינאמי כסותרות אחת השניה. המאבק הזה נמצא היום בשיאו פה בארץ. ה-CBT מתוך תפיסה מאבקית עם התפיסה הפסיכודינאמית מגייס לטובתו את הנימוקים המדעיים של תוקף.

סקינר וכיוצ"ב מול פרויד: אנחנו יכולים לראות כי סקינר וכיוצ"ב מדברים על התניות ועל קשר בין גירוי ותגובה כאשר התהליך עצמו הוא פחות חשוב. לעומת זאת פרויד מדבר על הלא מודע.

בתחילת הדרך יש את תאורית ההתנהגות ואת התאוריה הקוגניטיבית שקשרה לפסיכולוגית האגו- אשר מדברת על אדפטציות. חומרת הקופליקט הפנימי רלוונטית לצורכי תפקוד – מבחן התוצאה. אם למרות הקונפליקטים (על אף, יחד עם) הוא מתפקד- הרי שלא נזהה פסיכופתולוגיה. זאת בעיה כאשר הקונפליקט הפנימי פוגע בתפקוד- ישנה הסתגלות (אדפטציה) לא נאותה עם הסביבה. השימוש של אברסהב, אנה פרויד והרטמן הוא אמיץ מאוד- כיוון שהוא נלקח בהשאלה מתחום הביולוגיה. רעיון זה עומד בבסיס שני המודלים (התנהגותית וקוגניטיבי אשר יתאחדו ביחד ב-CBT בשנות ה-80).

הגישה ההתנהגותית מבוססת על תאורית הלמידה (התנסות). המודל הקוגניטיבי מדבר על התפיסה.  בגישה ההתנהגותית התנסות לא מוצלחת גורמת ללמידה מוטעית ולכן צריך לעשות הכחדה.

כלכלת אסימונים- היום קשה למצוא מקום שפועל לפי "כלכלת האסימונים" (תגמול חיובי על התנהגות "טובה" ותגמול שלילי על התנהגות "לא טובה"). ניתן למצוא שרידים של כך לעיתים בעבודה עם ילדים- כאשר הילדים מתעכבים מגמילה מחיתולים או מוצץ.

ב-CBT אין התעניינות בגורמים (שלא כמו בטיפול הפסיכו-דינאמי). אם יש פתולוגיה כלשהי- ברור לפי המודל שהייתה למידה מוטעית (לדוגמא למידה מוטעית מסוימת והכללה לנושאים אחרים). צריך ליצור התנייה התנהגותית שתתגבר על ההתנייה הקודמת, ואין צורך לחזור למאורע כשההתנייה התקיימה ולדון בו.

טיפולי ה-CBT מצליחים מאוד בתחומים מסוימים ובחלק לא.

למה? תלוי את מי שואלים:

-        יכול להיות שהפסיכופתלוגיות מחולקות לכאלה שמקורן בלמידה מוטעית וחלק בקופליקטים פנימיים.

-        יכול להיות שטיפולי ה-CBT הם מודלים נכונים, אבל אנחנו לא יודעים עדיין להשתמש בהם לטיפול בפסיכופתולוגיות אחרות.

הקרב האמיתי הוא בין אם הפסיכולוגיה היא מדעית או שהיא פוסט- מודרנית כשאין אפשרות באמת להכריע מה תוצאות הטיפול (האם הוא הצליח או לא, ומה השיטה הנכונה). לאיפה הפסיכולוגיה הולכת? יכול להיות שהשאלה הנכונה היא האם מקומה של הפסיכולוגיה בגבעת רם (מדעי הטבע) או במדעי הרוח.

מודל ההתנהגות ברור לנו יותר ולכן לא נפרט.

המודל הקוגניטיבי- אלברט בק, ואהרון אליס. בק יוצא אחרי אהרון- שניהם מניחים את תאורית הלמידה המוטעית אלא שהיא לא יצרה התנהגות קלוקלת- אלא שהיא יצרה תפיסה קלוקלת.

לרוב הם מתחברים ביחד- הקוגניטיבי והלמידה. היום רוצים לשנות את השם – Cognitive behavioral Psychology. התחום מתחבר לפסיכולוגית יחסי אובייקט.

פקטטוס היה סטואי (התפילה שמסכמת את התפיסה הסטואית: "תן לי את הכוח לשנות את מה שאני יכול לשנות, את השלווה לקבל את מה שאני לא יכול לשנות, ואת התבונה הלבדיל בינהם"). פקטטוס טען כי מה שמשפיע על הרגשות והמצב רוח שלנו, זה לא מה שקורה באמת אלא מה שאנחנו חושבים על מה שקורה.

[נומן- הדברים כמו שהם ומה שאנחנו מכירים – הפנומן- מה שאנחנו יכולים לתפוס באמצעות החושים)]

זהו הבסיס התאורטי לכל התפיסה הקוגניטיבית- הטענה של אליס ובק זה שאנשים נמצאים במצוקה נפשית בגלל שהאינטרפרטציה שהם עשו למצב הובילה אותם לתחושות השליליות.

טיפול דוגמא של אליס: אישה שארוסה עזב אותה אשר הוביל אותה למס' מסקנות רציונליות שהובילו אותה לדכאון. אליס יושב איתה ומנסה לגרום לה להבין כי מדובר ב-wrong believes. ההכללה ש: "אם זה לא הוא אז לא יהיה אף אחד אחר", או שהיא"לא ראויה לאהבה"- > מחשבות שגויות.

ב-2009, קיגן והיילי (CBT ארגוני)- מפרסמים מודל שנקרא "חיסון לשינוי"- וניסו להתמודד עם החידה הגדולה ביותר: הפער בין הרצונות שלנו לבין היכולות שלנו לפעול לפיהם. הם נותנים את אחת הדוגמאות לכך- סוג מסויים של התקפי לב שמאפיין גברים בגילאים מסוימים- אשר במקרה הזה שאלת השרידות קשורה אך ורק לאורח החיים. מציגים לאנשים את התוצאות, ואומרים להם שמאז שהם עשו את הסטטיסטיקה, מתוך 7, 5 תוך מס' שנים. הגישה הקוגניטיבית אומרת לכאורה שמוטיבציה (החלטה) + יכולת => שינוי.

הפסיכודינאמים היו אומרים כי יש רווח משני מהמצב הקיים ולכן אין שינוי. לפי הפסיכולוגיה ההתנהגות הקוגניטיבית יש את המוטיבציה המתחרה שמפריעה לאדם להגשים את המטרותיו.

לדוגמא: אנשים עם בעיות משקל- מוטיבציה יש להם ויכולות יש להם-> אז למה זה לא עובד? (בלי גורמים ביולוגיים). מסתבר ששמונים אחוז מהגברים השמנים יש אמונה (W.B) שאם הם שמנים הם חזקים ואם הם ירזו הם יתחלשו.

סיפור נוסף: מנהל שחור לעובדים לבנים התייחס בצורה לא הוגנת לעובדיו בגלל שהוא חשב שאם הוא יתייחס אליהם בגובה העניים אז הוא "יבגוד" באבות אבותיו, במורשת (עובדי הכותנה). -> דוגמא של wrong conclusion. ברגע שהוא התנתק הוא הפך להיות המנהל שהוא רוצה [טיפול במוטיבציה המתחרה]. 

אליס טוען כי החלוקה בין הרציונלי לרגשי היא חלוקה מלאכותית, פוליטית. הצד הרגשי והחשיבתי זה פנים שונים של אותו הדבר, אין הבחנה בין המחשבה והרגש.

החלק השני של השיעור:

עבודת הסיום תעלה לאתר הקורס ותוך שבועיים צריך להגיש. יש 4/5 שאלות, 3 עמודים בזוגות (בלי בבילוגרפיה). מגישים ליהודית במזכירות! (לא במייל). זוג שמצרף לעבודה הצהרה חתומה שעד לתאריך היום [03.06.12] הם לא הכירו אחד את השני (זרים)- יקבלו 4 נקודות בונוס.

פרויד -> מהלר-> אריקסון-> וינקוט (-> קוהוט- פסיכולוגיה התייחסותית).

פרויד: מה שקורה בעולם החיצוני קשור לעולם הפנימי. הסיפור האמיתי, הבעיה האמיתית לדוגמא בזוגיות מקורו בקונפליקט הפנימי (לדוגמא במערכת יחסים עם ההורים). הקונפליקט סמוי, ובנוסף הסיפור הוא שלך עם עצמך (תוך אישי). רעיון ההשלכה טוען כי האדם שם על האחר, כמיהות, פנטזיות ועוד שהם שלך- על האחר.

מה שקורה באינטרקציה הוא משני למה שקורה בעולם הפנימי.

מהפכת הקשר (מהלר מייצגת): האדם הוא לא "תוכנה" פסיכולוגית שצומחת, אלא האדם צומח, ונרפא בקשר. ישנה הצעה לתפיסה התפתחותית אחרת שמסמנת את הדרמה האנושית המרכזית כמסע הבלתי נגמר שנעשה כל חיינו בין קוטב של עצמאות ושל מרחק, ובין קוטב של קרבה ותלות. אפשר לראות כי רוב הקונפליקטים שמטרידים אותנו מקורן בציר הזה. ישנן 2 חרדות מרכזיות ב-2 הקצוות (עצמאות מרחק- חרדה של נטישה ובדידות ובקרבה תלות-> איון בליעה). הדרמה הזאת תלווה את האדם כל החיים.

המהפכה נרגעת כאשר היא אומרת שהקשרים שאנחנו מדברים עליהם היא לא אלה שקראו בעולם הראשון אלא איך שהחוויה הופנמה. ה-SELF : מורכב מחוויות של קשר- אם הראשונות היו פוגעניות נבנה מבנה רעוע, כאשר הן היו טובות, נבנה מבנה חזק. מטרת הטיפול זה לזהות חוויות קשר פגומות ולתקן אותם כדי שהעצמי יהיה יותר חזק.

איך עושים זאת?

1.     להפוך אותה למודעת (בדומה לפרויד)- לפגוש את הרצונות והפחדים הלא מודעים. לעלות אל המודע חווית קשר ראשונית לא מוצלחת, ועצם המעבר תאפשר לאדם להכיר אותה, ובעצם להתמודד איתה- זה כבר לא ישוחזר במערכות יחסים חדשות. וזה שוב חוזר לעולם השני (אצל פרויד). 

2.     גישה יומרנית יותר: הקשר עם המטפל הופך להיות קשר מופנם, ואם הקשר יהיה מיטיב- זה יעזור בהמשך.

הטענה היא שחווית הקשר בנויה משלושה קודקודים- אני, אחר, בינינו. מדובר בחוויה שהופנמה בשלושת הקודקודים האלה- כיצד חוויתי את עצמי, את האחר ואת האינטרקציה.

[זה כמובן מאוד מקושר ל-CBT ולכן אולי המלחמה היא קצת מיותרת].

ויניקוט מגדיר אם בצורה הבאה: הדמות המרכזית שגידלה את התינוק בשנים הראשונות, אשר הטיפול בתינוק היה מרכז חייה, ושאהבה אותו אהבת אם ושהייתה אישה. פחות הייתה התייחסות לאב במובן הזה.

אריקסון, ויניקוט וקוהוט רואים את עצמם כממשיכי יחסי האובייקט.

אריקסון: התרומה שלו היא לא לפסיכותרפיה. הוא תורם להתפתחות- מדבר על שמונה שלבים בהתפתחות האדם, והחידוש שלו זה שההתפתחות לא מסתיימת בגיל 5 אלא נמשכת כל החיים. בכל שלב יש משימה התפתחותית, ויש אובייקט שמולו האדם מתפתחת/נפגע/מתרפא. בהתחלה, זאת האמא, בגיל ההתבגרות זה ה-peers. המשימה ההתפתחותית בגיל ההתבגרות היא בניית זהות, אם המשימה מתאפשרת אז אפשר להגיע לשלב הבא בזכות יכולת הנקראת אינטימיות [והיא זאת שרלוונטית]- הגדרה של אינטימיות בתפיסה של אריקסון זה היכולת לנוע בציר שהוזכר (עצמאות ומרחק מול קרבה ותלות). האינטימיות מאפשרת להיות בקרבה עם אובייקט ולקבל חום, תשוקה וכו' מבלי להבלע. מי שלא השיג זהות מספיק טובה בשלבים הנידונים, יהיו להם קשיים בתחום הזה.

ישנם חמישה מצבים בחיים שנדרשת יכולת האינטימיות על מנת לחוות אותם:

1.     זוגיות בוגרת

2.     ידידות אמת

3.     Insight- היכולת להגיע לתובנה, לבנה עצמית שהיא ההשיג הטיפולי [נבין למה בהמשך].

4.     היכולת לחוות ולהשתמש במוזה, בהשראה, בחשיבה יצירית.

5.     קונפורטציה- עימות שהוא לא תוקפני אלא אסרטיבי.

מה משותף לחמשת המצבים? היכולת להרוויח מאוד או לחלופין לכפות שינוי ואז האדם לא ידע מי הוא.

הפחד להקשיב לקול הפנימי או לקול האחר זה עוד פעם הפחד של נטישה ובדידות ואיון ובליעה- > העלמות או הינטשות מבחינה פסיכולוגית [החרדה ממוות בחיים].

לגבי זוגיות בוגרת [לעומת זוגיות התבגרותית המבוססת על תשוקה]- זה הזיהוי שהבן זוג הפוטנציאלי עובד באותו קצב פנימי כמוך- זמנים של סערה, רוגע ועוד. [התשוקה היא לא הקריטריון המבחין].

הוא לא טוען שהזוגות צריכים להיות דומים- הוא דיבר על הליבידו- שאלה של סנכרון יצרי- לא רק במובן של מין- פנאי מול עבודה, סערה מול רגיעה. אין פה עניין של דמיון.

לפי אריקסון, העבודה בחדר הטיפול יש ליצור קשר אינטימי על מנת ליצור תובנה על החיים בלי להבלע על ידי המטופל.

[אולסון מוסיף שני מצבים חדשים בנוסף לשניים הנידונים: בדף המצורף- קרבה גבוהה ותלות- > בליעה מוותרים על העצמאות בתמורה אף פעם לא תהיה לבד, ותמיד יהיו אמיתות. הנוספים: לעומת זאת עצמאות גבוה ומרחק גבוה-> ניתוק (פה הספרציה אולטימטיבית. תלות + מרחק- > זוג שמתגרש ונשאר באותו הבית. קשרים שמקיימים בגלל האינרציה והנוסטלגיה, כאשר אין קרבה אמיתית-> ניכור. קרבה + עצמאות-> אינטימיות. הטענה היא שמצוקות של אנשים קשורות לקשר שהם יצרו עם האנשים הקרובים להם. מדוע אנשים בוחרים להיות במצבים כאלה? למה יש חשש לנפרדות? חוזרים לחוויות קשר מוקדמות]

ויניקוט תרומתו העיקרית- העולם השלישי.  תאורית יחסי האובייקט נכנסת למצוקה- העולם הראשון הוא עולם מציאותי (חינוכי), העולם השני זה עולם פרטי ואישי של הילד. העולם השלילי מתגלה על ידי ויניקוט, ולדעתו הוא היה נמצא שם בלי קשר לפסיכותרפיה. Transitional space- העולם השלישי שיש גם מרכיבים של מציאות (העולם הראשון) וגם מרכיבים של העולם השני (פנטזיה), והיא מאפשרת חוויה של מעבר עם האחר, מצב של משחק- [לכן הספר נקרא משחק ומציאות].

Game- בנוי על העולם הראשון (לדוגמא שחמט). Play- בנוי על העולם השלישי (לדוגמא שחמט כשיש לך שלוש מלכות).

לדוגמא אמא שתולה את הציורים של הבן שלה, וטוענת כי מדובר בציורים מדהימים-> העולם השלישי.

זה העולם שבו נפגעים, צורכים ונרפאים נפשית (?).

לפי ויניקוט, אמא טובה דיה: שלושת החודשים הראשונים בחיי התינוק- התחושה שהוא הסובייקט היחד וכל השאר סובייקטיבים. המשימה של האם זה להוציא את התינוק מההבנה הזאת בדרך הנכונה בלי לפגוע בו.

מהר מדי-> טראומה. לא תעשה בזמן-> בעיה הנרקסיסטית. האומנות היא ההולכה המעודנת מהמצב הראשון למצב השני-> בגן אומנם לא תלו את הציור שלך אבל בבית נתלה את שלך.

הרבה פעמים לאבות יש קושי עם העולם השלישי- אי אפשר שיהיו לך 3 מלכות במשחק שחמט, שכן במציאות זה לא יהיה ככה. אבל הילד לומד בכוחות עצמו שהעולם הוא אכזר, ולכן יש לאפשר לילד לעשות Play.

·         פרה-אוקופציה – התעסקות מוגזמת, פתולוגית. לדעת וינוקט יש פרה-אוקופציה טובה בתקופה הראשונה לאחר הלידה.

הפתולוגיה העיקרית שויניוקט מזהה הוא כשהתינוק לא מצליח לפתח את הזהות האמיתית שלה- עקב הנוכחות יתר של האם או ההזנחה- False self-> כיצד התינוק בולע את עצמו מול איום הנטישה לבליעה-> הוא יבנה עצמי כוזב [הוא לא יכול לקבל את ההזנחה או את הבליעה ולהשאר אותנטי, העצמי האמיתי]. ישנם ארבעה מצבים של עצמי כוזב:

1.     מצב נורמלי- עקב סוציאליזציה, טאקט וחוזה חברתי- אנחנו מרמים במודעות. [אין אפשרות להיות במצב של אותנטיות כל הזמן, ועדיין שאנשים ירצו להיות לידך].

לא המשיך!