פסיכולוגיה ופוליטיקה - שיעור 12 - בריאות נפש קהילתית

שיעור 12 – בריאות נפש קהילתית

פספסתי כמה דקות ראשונות

על מבחן הבית:

בשאלה השלישית יש לחוות את דעתינו. השאלות האחרות מוצמדות לטקסטים מהמקראה, אנחנו מוזמנים לשקול את דעתינו ולהגיב. מומלץ ואפשר להשתמש גם במקורות אחרים – חוגים אחרים וכו', ולהפוך את העבודה למעיינת יותר לקריאה.

את העבודות יש להגיש לתא במהלך השבוע הראשון של הסמסטר השני.

בשיעור הקודם עמרם ניסה לחבר בין אירועים שהם בגדר ציוני דרך בהתפתחותה ותולדותיה של התנועה הקהילתית בפסיכולוגיה ובבריאות הנפש. יש ביהנם הבדל סוציולוגי במובן שבריאות הנפש בפסיכיאטריה התחילה קודם, בעוד החטיבה לפסיכולוגיה קהילתית בAPA נולדה ב-1966.

בנוסח החוק שהוגש לקונגרס האמריקאי ביוזמה דמוקרטית בימיו של הנשיא קנדי – 1963 הוצע שיוקמו מרכזים קהילתיים לבריאות נפש. החקיקה הזאת היתה מכוונת להאצה של תהליך ביזור של מרכזי ענק – בתי חולים פסיכיאטריים. החקיקה היתה מכוונת לפירוקם, ובמקומם של בתי החולים הענקיים שקמו ברחבי ארה"ב במהלך המאה שלפני היו אמורים לתפקד יחידות אזוריות שיהיה בהם מרכיב אשפוזי אך יהיו מכוונות לסביבה. המרכז יעסוק בreaching out לסביבה, איתור אוכלוסיות בסיכון, חינוך לבריאות נפשית (מושג ערטילאי למדי, אך מבטא בעיקרו את המגמה לצאת מתוך גבולות הקליניקה אל הקהילה, ולחדד את רגישותם של אנשים לסימנים מוקדמים של חולי נפשי / הפרעות התנהגותיות). “פסיכולוגיה ללא כתלים" (פאראפרזה על ספר שנכתב על מוזיאונים). הכוונה היא שפסיכולוגים יואילו לצאת ממאורותיהם החמימות (-הקליניקות שלהם) ולצאת אל הקהילה. דוגמא לכך היא בויכוח שהיה ביחידות פסיכולוגי – שדה, נשאלה שאלה אם ניתן לקיים פגישת יעוץ בג'יפ של המפקד ולא בקליניקה. היו שסברו שבשום פנים ואופן לא, והיו כאלה שסברו שניתן לקיים פגישה כזאת בכל מקום – אלו תומכים בפסיכולוגיה ללא כתלים.

בשנות ה-80 נפרצו החומות של מוסדות הענק לבריאות הנפש. בתחילה בתי החולים פתחו את שעריהם לחוקרים (לפני זה גופמן חדר למוסד לבריאות נפש בוושינגטון על מנת לחקור אותו, תחת תפקיד של מדריך טניס). זה הפך את המוסדות האלה לפחות מסתוריים. ב1948 נכתב רומן בשם "מאורת הנחשים", שעלילתו מתרחשת במוסד פסיכיאטרי. הספר זכה לפופולריות והפך לסרט.

“קן הקוקיה", 1966 סיע לפקיחת עיני הציבור בנוגע למתרחש במוסדות אלה. עוד סרט. 1961 – צאז הוציא את ספרו שתקף את הפרקטיקות הנבהוגות בבתי החולים ובמערכת בכללותה. מתקפה אידיאולוגית שכוונה אל המודל הרפואי של הפסיכיאטריה.

זרמים שקראו תיגר על פרקטיקות ואידיאולוגיות "אנטי פסיכיאטריה" – מוסד שהוטבע על ידי דייויד קופר, שותפו של R.D.Laing פסיכיאטר סקוטי, לנג, צאז ועוד הוגדרו על ידי קופר כאנטי פסיכיאטריים. באותם ימים המילה ממסד היתה מילה גסה. להיות אנטי ממסדי anti establishment היה הבון טון באותם ימים. התקופה התאפיינה בחזיתות לשחרור (כולל החזית לשחרור פלסטין PLO). קמו קבוצות לשחרורם של חולי נפש שהוחזקו במשך שנים ללא שקיפות וללא בקרה מקצועית. רוח התקופה סחפה את הציבוריות האמריקאית והולידה, בין השאר גם את התנועה לבריאות נפשית קהילתית.

זרמים:

• פסיכולוגיה מגוייסת radical psychology
• אנטי פסיכיאטריה
• פסיכולוגיה הומונוסיטית (ריאקציה כנגד שני זרמים אחרים – הביהביוריזם המכניסטי והפסיכואנליזה הנשענת על יסודות רפואיים, ולכן קראה לעצמה הזרם השלישי).

קנדי יזם את החקיקה שהיתה מהפכנית וכרוכה בהעברת תקציבי ענק אל הרשויות הרפואיות, כדי להחזיר לקהילה את החוסים שנעדרו לפרקי זמן ארוכים.

קנדי קרא לחקיקה שלו a new bold approach – גישה אמיצה וחדשה. הנשיא צופה שבריאות הנפש הקהילתית תשבור את המונופול הפסיכיאטרי, תפרק בתי חולים, ותפגע בכח של הפסיכיאטריה. קשה לאפיין את עוצמתה של האימפריה הזאת, אבל הוא נקב במהלך הקורס בנתונים שמצביעים על כך. (זה לא קרה, והממסד הזה חי ובועט). המילה שיגעון שנמחקה מן הלקסיקון בעשורים בהם הכל היה אפוף רפואיות מוחלטת חזרה. מותר לדבר על madness, ועל madness industry – המוסות לחולי נפש (השפה הרפואית עזרה לבסס את מקומה של הרפואה בתחום).

...

המפגש בין הפסיכיאטריה הפטרנליסטית לבין הזרמים החדשים שבעבעו בציבוריות האמריקאית באותן שנים.

פירוקם של מוסדות הענק במטרה להביא לכך שבני אדם לא יועתקו לחלק אחר של ארה"ב לצורך אישפוז, ואם חייבים לאשפז – שיהיה קרוב לבית לקהילה, למשפחה, לא לנתק את האדם מהקשרו ועיסוקיו. אחד התוצרים של הפירוק של המוסדות והעתקת שוכניהם למקומות אחרים הוא הרחבה של אוכלוסיית חסרי הבית. השאלה היא עד כמה הפסיכיאטריה הקהילתית תרמה להעתקת החוסים בבתי החולים הפסיכיאטריים כעבור כמה תחנות אל הרחובות. אחד הדברים המוזרים של אותם ימים היה שמחלקות נסגרו, אנשים הוצאו והמנהלים קיבלו בונוס על מספר הגולגלות שהורחקו מבתי החולים האלה. אלא שהחוסים, שגילם עלה, הועתקו לבתי אבות ציבוריים. נוצרה תופעה של trans-institutional-transitions. זאת לא חוכמה גדולה לשחרר אנשים מבית חולים ולא לבדוק מה קורה איתם אחר כך. נסגרו מחלקות מסויימות בבתי חולים ובתנועה הסיבובית של בני אדם שהוצאו ממקום אחד – התפנו אגפים בבתי חולים פסיכיאטריים והפכו לבתי מחסה בהם שכנו החולים המשוחררים כדי לא לקפוא מקור – מדיניות דלת מסתובבת. (פסיכיאטרים גרמניים היו אחראים על מבצע "המתות החסד" של החולים הפסיכיאטריים. בעולם המערבי אי אפשר להעלים אנשים, הם חייבים להתקיים וכך נוצרה התנועה הסיבובית). צאז הגיב שבראשית תקופת הassylums אנשים אושפזו בעל כורחם, ובסופה אנשים שוחררו בעל כרוחם מהמוסד ששימש להם קורת גג וסיפק להם צרכים פיזיים בסיסיים, אל הלא נודע. כל ההתרחשויות האלה סימלו בשנות ה60 את מה שהוכתר כבריאות נפשית קהילתית. החזון לא התגשם, בתי החולים לא חוסלו אלא שוקמו והורחבו, והמודל הרפואי של הפסיכאטריה חוגג את ניצחונו עד היום. העידן הקהילתי היה זמני והגיע לקיצו. מחקרים הראו שנוצר פער שהלך והתרחב בין האידיאולוגיה הקהילתית לבין הפרקטיקה, שנשארה case centered – שמתמקדת ביחיד ואולי בסביבה הקרובה משתפת הפעולה שלו. בסופו של דבר זה מצטמק לכלל ספירה של מקרים – הקו המנצח הוא הקו האפידמיולוגי – יש לזהות מקרים, לאבחן מהר ככל האפשר, להביא מהר אל מרכזי הטיפול וכך למלא את השליחות הקהילתית שהוטלה על אנשי בריאות הנפש.

לסיכום, ההר הקהילתי הוליד עכבר פרטני.

המודל הקהילתי הותיר אחריו מורשה שקיימת עד היום. מה טיבו של אותו מודל?

ממפים סביבות ואת האוכלוסיות שמתגוררות באותן סביבות.

קפלן פתח כל שיעור ב-2 סיסמאות:

• בריאות הנפש הקהילתית מכוונות לאוכלוסיות
• תכליתה לעקור מן השורש את חולי הנפש מהחברה

2 האמירות בעייתיות. האמירה השניה מצמררת את עמרם משום שהיא נשמעת בעיניו גזענית (לאתר אנשים שאינם מתאימים לנו ולטהר אותם. עקירה מן השורש של מגזרי אוכלוסין שאת אמירה קשה ומסוכנת).

המודל הקהילתי בנוי על 3 רגליים:

1. לחץ. מצב הלחץ המקיף ואכלוסיות עומד במרכז הפרדיגמה הקהילתית. מתוך דור וונד – כל הפעילויות הקרויות פעילויות הנובעות מהשקפה קהילתית מכוונות באופן אחיד לחתירה מתחת לתהליכים שמביאים לכך שמצבי לחץ יתגלגלו לכלל תופעות פסיכופתולוגיה. קבוצות בסיכון גבוה – קבוצות של מהגרים (למשל – הקבוצה האתיופית). סימון קבוצות בסיכון הוא אקט פוליטי – כאן פסיכולוגיה ופוליטיקה משלבות ידיים. יש כאן דו פרצופיות – מצד אחד הפנים הנייטרליות של עובד בריאות הנפש, ומצד שני ___. הoutreach (איש המקוצע טורח לקום מעל כסאו ולצאת מן הסביבה המוגנת שלו אל העולם. השאלה היא מה קורה לו כשהוא עושה את זה, האם הוא עובר טרנספורמציה. פסיכיאטר שהפך לקהילתי והסתובב לשמוע על מצוקות השכנים. כאשר הוא חזר לבסיסו, לתחנה לבריאות הנפש ___.
2. מניעה. אם אתה יודע מראש שאנשים ייקלעו למצב של לחץ אפשר להכין אותם ובכך להפחית את הטראומה שאולי תיגרם להם ממצב של לחץ בלתי נמנע. המניעה לקוחה מהרטוריקה של אנשי בריאות הציבור – חיסונים, זיהוי מוקדם שאמורים לבלום תהליכים פתולוגיים. האימוץ של המושג לתחום הבריאות האנשוית הוא בעייתיץ מפתיו של הרעיון מנו שלושה סוגים של מניעה:
   1. מניעה ראשונית – primary prevention. איך אפשר לדעת? הם טוענים שהם יודעים, ושנושאים חשובים הם – דיור בר השגה, תזונה נכונה, חינוך (דברים מובנים מאילהם שהם בתחומם של פוליטיקאים).
   2. מינעה שניונית – מתכוונת לאותם מצבים שהאדם כבר חלה ונוקטים באמצעים תרפוייטיים כדי לבלום את הדרדרותו.
   3. מניעה שלישונית – אנשים שנקלעו כבר לסיטואציה של מוגבלות כרונית בלתי הפיכה אבל אפשר לשקמם בצורה כזאת או אחרת במסגרת מצבם.
3. תמיכה חברתית. Social support systems. המושג של self help – ניקח את גורלינו בידינו, נעזור לעצמנו. פורח בתקופה אנטי ממסדית. לעיתיפ אנשי מקצוע תופסים טרמפ / מסייעים לקבוצות כאלה מתוך הזדהות / התעניינות מחקרית. גל שלם של התארגנויות. בארה"ב של אותן שנים 60-70 קמו אלפי קבוצות לעזרה עצמית בכל עניין, והן קיימות גם בחברה הישראלית היום. קבוצות כאלה משגשגות ככל שהממסד נסוג מדאגה לרווחת הציבור. תחילת המושג היא בהתארגנויות ספונטניות של מאושפזים לשעבר. קבוצות של בני משפחה של – חלקן ממסדיות (תומכות בטיפול תרופתי), חלקן רדיקליות – אנטי ממסדיות ולא מוכנות להעזר באנשי מקצוע.

שלושת ציריה של קוביה – (שמחדדים מעט את המושג הקהילתי שהוא לעיתים חמקמק)

1. מטרת ההתערבות (מילה כללית יותר מטיפול).
   4 סוגי מטרות:
   1. תיקון – להביר לתקנתם של אנשים פגועים remedial
   2. preventative – לבלום תהליכים ע"י פעולות מנע
   3. developmental – קידום תהליכי התפתחות (נפוץ בתחום החינוך את לא רק)
   4. empowerment העצמה. מילה שקנתה לה שביתה בשיח הציבורי.למשל, לתת ציון לקורס זו העצמה כי היא תורמת להתקדמות לעבר מטרות נוספות. מונח שהשתגר מאד בשיח הקהילתי בבריאות הנפש מימים ימימה. המון תוכניות שנבנו באותן ימים היו מיועדות להעצמה של אותם אנשים. (אלישבע סדן כתבה רבות על התחום, ובעברית). יש העצמה אינדיווידואלית, קולקטיבית, פוליטית. המונח כולל סתירה פנימית – אם אנחנו רוצים שיכולת השליטה בחייו וגורלו של השני תהיה אמיצה יותר, ואתה פועל מולו בצורה שתחזק אותו, אבל למעשה בסיטואציה אתה החזק מבין שתיכם.
2. נשוא ההתערבות – מי שההתערבות מכוונת אליו
3. המתודה. השיטה בה נוקטים בהתערבות.

מחשבת החינוך - שיעור 9 - דיואי

שיעור 9 – ג'ון דיואי

פילוסוף חשוב של החינוך. בניגוד להוגים האחרים שלמדנו הוא כותב חינוך.

מושגים כמו פרגמטיזם, חינוך פרוגרסיבי, ניסיון בחינוך, דמוקרטיה בחינוך.

1859-1952 – שנות חייו של דיואי, שנים עם המון אקשן בתולדות האנושות. חי דרך המהפכות הגדולות והשינויים העצומים, המעבר מכלכלה חקלאית לכלכלה תעשייתית. הוא חי בארה"ב – מרכז העולם של תקופתו (כמו ההוגים האחרים שלמדנו). מעבר מחברת מחסור לחברת שפע, שיש לו אימפקט תחודעתי עצום שאיתו דיואי מתמודד. דיואי מצביע על פתולוגיה שהוא מזהה – פער בין מערכת המושגים באמצעותם בני האדם מבינים את העולם, לבין השתנותה של המציאות, שמחייבת עדכון מושגים. הוא אומר שבעוד שהמציאות החברתית היא דינמית ומשתנה ונתונה ללחצים פנימיים, הישגים מדעיים טכנולוגיים שהפכו את הציוויליזציה. למשל – אצל רוסו העובדה שילדים רבים לא הגיעו לבגרות עיצבה את תפיסת הילדות. בני האדם מחזיקים במערכות תודעה אנכרוניסטיוץ, באמצעותם הפם מפרשים את העולם ומקומם בו. מערכות מוסריות שהתאימו לחברות מסורתיות. כיוון שהאדם פועל בעולם דיגיטלי עם תודעה אנאלוגית, הוא סובל, כי הוא לא מבין את העולם, לא מפרש אותו כמו שצריך (למשל – המהפכה הפמיניסטית, אחד מיסודיה הן ההפיכה הטכנולוגית – כדי לכלכל את המרחב הדומסטי נשים כבר לא צריכות להיות בבית כל היום. ברגע שכלים מסוגלים להוציא תובאה בצורה שונה לחלופין כל תפיסת הזמן משתנה).

הסברים על הרעיון של תודעה אנכרוניסטית, לא מסונכרנת עם המציאות:

מה שמאפיין את התודעה הזאת הוא חשיבה דואלית, דיכוטומית. דיואי אומר שהאדם מנוכר לעצמו וחברה כי הוא לא מבין לאומק מושגים כמו צדק, קמוקרטיה, עבודה, פנאי, חינוך.

2 דוגמאות לדיוטומיות כאלה:

• פרט / כלל – רב הפילוסופיה המערבית מתייחסת אל הפרט כיישות עצמאית ומבודדת מן העולם. הדוגמא הטובה ביותר היא המערכת הקרטזיאנית "אני חושבת משמע אני קיים". החלוקה הדיכוטומית בין אני והעולם, כאילו יש פרט שמגשים את עצמו במנותק מהחברה וההיסטוריה אין בה ממש, האדם אינו יכול לנתק עצמו מן הכלל, ואדם כזה, שתופס עצמו כך, כאשר הוא ממשיג את חירותו (“היכולת שלי לעשות את מה שאני חפץ בו") יהיה מתוסכל (כי מדכאים את חירותו). הבעיה היא לא במניעת החירות, אלא בהמשגת החירות. אם הפרט ימשיג את הסינטזה שלו עם הכלל, הוא יכול להגיע ליחס פרט – כלל פרודוקטיבי יותר.
• שכל / חושים – דיכוטומיה אפיסטמולוגית. גישות רציונליסטיות / אמפיריציטיות. אם נבדוק את יסודות ההפרדה נראה שהמקום בו העלו על נס את העיון התיאורטי זה ביוון העתיקה, אבל מי שהתעסק שם בפילוסופיה היה ציבור מאד מסויים – גברים פטורים מעבודה שיכולים להגות יומם וליל כי מישהו אחר היה עושה את העבודה הפיזית במקומם (לכן יש את ה"אומנויות החופשיות" – של מי שהם חופשיים מעבודה). חושף יסוד כמעט פוליטי של המשגת המדע. כך נתפס שמדעיים עיוניים – תיאורטיים נחשבים גבוהים, וכל מה שקשור לעבודה – פרקטיקה נחשב נמוך. (למשל – חלוקה למסלולים עיוניים ומעשיים). זו מיסקונספציה שגויה שאין בה טעם.

העיקרון שדיואי מציע נקרא פרגמטיזם. לפי תפיסה זו תוכן המושגים לא מושג רק באמצעות החושים (רוסו) וגם לא באמצעות השכל המעיין גרידא (אפלטון) אלא שידיעה שכלית קשורה באמצע טבעה בפעילות גופנית. You learn by doing, למידה דרך התנסות. הכרת העולם במובן זה לא מבוססת על התבוננות אלא על התנסות. כך לומדים את הקשר בין דברים ומבינים את העולם. ל ידיעה קשורה ביסודה בפעילות. חייב להיות קשר בין קריטריונים של מושגים מופשטים כמו אמת וצדק לבין קריטריונים של פעילות (דוגמאות בהמשך). ככל שהמושג מבוסס על ניסיון עשיר ומעשי יותר כך המושג נעשה אמיתי ועשיר יותר. (למשל – המושג הימאליה, יתמלא יותר בתוכן אם נראה אותו, ויותר אם נטפס עליו). זה נכון גם לגבי קריטריונים של מוסר וערכים (מאד מאפיין את התרבות האמריקאית – למשל בסרט רשימת שינדלר, יש את ראול וולנברג שמתקדם בפרקטיקה לאט בהמלך הסרט אל עבר עמדות אתיות (מתוך עניין מסחרי בלבד) וזה כי למעשים שלו יש תוצאות אתיות. דוגמא נוספת – בעוד סרט של שפילברג, אחים לנשק, בסוף יום קרבות המפקד וסגנו נכנסים לבית כפרי ושותים, וכשהם מסתכלים הם רואים שמתגוררת שם אישה גרמניה ובעלה הקצין באס אס. באיזה שלב הם רואים את בעלת הבית במדרגות, והם מרכינים ראש, מניחים את הכוסות ויוצאים מהבית. הסצנה הבאה מתחילה בכך ששניהם מטיילים באחת המחנות ששוחררו ובאחת הנקודות מוצאים את אותה גברת מפנה את הגופות, ואז ה מסתכלים עליה מלמעלה, היא משפילה את מבטה והסרט נגמר. הרעיון הוא שאדם לא נמדד ביכולת להגיע לקריטריונים תיאורטיים מופשטים לאמת, שקודמים לעשה. לפי פרגמטיזם הקריטריון לא קודם למעשה אלא משולב במעשה, ולכן לא ניתן להפריד בינהם. הפער בין התפיסות יוצר זלזול הדדי מסויים בין אירופאים ואמריקאים.

הפרגמטיזם הוא בסיס לפעולה החינוכית. לדיואי יש תפיסה כמעט ביולוגית של החיים – תהליך של התחדשות פנימית רציפה שנעשית באינטראקציה עם הסביבה. לחיים יש ערך פנימי – והוא ההתחדשות הנ"ל. זו מהות החיים וצריכה להיות מהות הפעולה החינוכים – תהליך של התפתחות וגדילה מתמדת. לחנוך יש מטרת קיום עצמי – אין מטרות חיצוניות כמו שלחיים אין מטרות חיצוניות. חינוך צריך להמשיך כל עוד האדם חי. נשאלת השאלה מה יהיה הקריטריון להתנסות מוצלחת, והתשובה היא – התנסות שמעודדת התנסויות נוספות ואף מסדר גבוה יותר – ותהליך זה הוא דיאלקטי – המטרות הולכות ומצעצמות ככל שהן מתקדמות. איפה זה שם את החינוך התיכוני בבתי הספר הרגילים של היום, בו אחרי בחינת בגרות הילדים נשבעים באמא שלהם שהם לא יגעו בחומר הזה יותר. זה לא ממש גורם להם לרצות עוד. שיטת המיקודים היא פרקטיקה שממיתה את הסקרנות והרצון. הילדים ששונאים בית ספר הם בעצם חסידי שיטת דיואי.

אם התנסות היא היסוד הפנימי המשמעותי ביותר של הפעולה החינוכית, מהו המרחב הטוב ביותר לכינונה של הפעולה החינוכית כפעולה של התנסות?

כן דיואי מכניס את האלמנט של הדמוקרטיה, ולחנוך ברוח זו – חינוך פרוגרסיבי.

דיואי מדבר על דמוקרטיה במובן האמריקאי הטוב, לא רק כשיטת ממשל אלא כצורת חיים. צריך לזכור שדיואי פעול בעידן בו דמוקרטיה נתפסת כמיושנת – פאשיזם וקומוניזם הם מודרניים. היום הרבה פחות מערערים על דמוקרטיה.

דיואי מדבר על כך שדמוקרטיה מבוססת על אמונה בטבע האנושי – אותה אמונה שאינדיווידואציה מבוססת עליה (הילדים טובים וסקרנים ורוצים ללמוד). הדמוקרטיה מאפשרת לכל פרט להתפתח בהתאם ליכולת שלו, במנותק מהגבלות אפריורית של השתייכות מעמדית וייחוס – האתוס האמריקאי. דיואי אומר שהדמוקרטיה היא שיטת אנטי סטטי- היא כל הזמן בתנועה, משתנה ומתקדמת בהתאם לצרכים קונקרטיים (=פרמטיזם). אם מבינים שהמתחים פהנימיים של הדמוקרטיה אימננטיים לה, אז חקיקות שנחשבות אנטי דמוקרטיות (מצמצמות שונות) פוגעות בדינאמיות של הדמוקרטיה – והדינאמיות היא קנה מידה לעצמה (?). הטוב שבשיטה דינאמית היא שהיא מגבירה את הניסיון האנשוי, ובעקבות כל את ההתפתחות האנושית. ההפך מתפיסות אוטופיות, שמניחות שניתן להגיע לקריטריון תיאורטי של אמת ואז הכל יהיה מושלם, לא תהיה תנועה. לפי דיואי הנקודה הזאת היא מוות. ברלין אומר שאין פלא שהתיאוריות האלה לא רק בתיאוריה מסתיימות במוות אלא גם בפרטיקה. יש משהו ביסוד התנועתי שמחזיק משהו עמוק ביכולת של החברה להתפתח.

סרט – כיצד באים הרעיונות של גדילה והתנסות לידי ביטוי בבתי ספר דמוקרטיים. (סרטון יוטיוב proggresive education in the 1940's). זו היתה תנועה די רצינית בארה”ב, שנהרסה בעקבות המלחמה הקרה – היה מתח בין מעצמות לגבי מי מנחית את האדם על הירח, ואז עברו לסוציאליזציה – דפוסים של חיקוי ועיצוב שמניבים את התוצאות הטובות ביותר לטווח הקצר, ולכן הכניסו חזרה למערכת אלמנטים של חינוך שמרני מסורתי. שוב, בשנות ה-90 היתה עדנה לחינוך פרוגרסיבי (דפוסים של שפע) והיום החזרה לחינוך מסורתי בעקבות המתח עם סין.

בשנים הראשונות חינוך הילדים מעוצב על ידי המשפחה. עם הזמן הוא נכנס לבית הספר. ישנם 4 סוגים של אימפולסים של ילדים בבית ספר:

1. מחקר וקומוניקציה
2. עוד משהו
3. לעשות דברים
4. ביטוי אומנותי

הפרט ממש את עצמו כאשר הוא מביא את היכולות שלו לידי ביטוי. מי שארחאי על הביטוי הזה הוא המורים. מורים צריכים להתייחס למסוגלות המיוחדת של התלמיד. צריך לבדוק כל הזמן לאן הכיתה הוכלת, מה יכול להיות מעניין. עובדים הרבה בשיתוף, בסדנאות. קומוניקציה פתוחה בין מורים ותלמידים. הרבה פרוייקטים.

(קריאה מהפרגמנטים של דיואי).

מי שהיום משחק עם רעיונות כאלה הם בתי ספר דמוקרטיים. חבל שזה קורה רק בבתי ספר אליטיסטיים – לא כזה מרשים שהאליטות משחקות בחופש. מעניין איך בתי ספר דמוקרטיים משתלבים בבתי ספר עם אוכלוסיות מרקע קשה.

נוירופסיכולוגיה - שיעור 10 - זיכרון ואמנזיה: חלק שני

שיעור 10 - זיכרון ואמנזיה - חלק שני

היום היום היום:

1. ההיפוקמפוס / מידיאל טמפורל לוב
2. סוגי אמנזיה נוספים:
   • אמנזיה פסיכוגנית - הסיבות לאמנזיה הן פסיכולוגיות - כמו טראומה
   • אמנזיה אורגנית חולפת - אנחנו יודעים את הסיבה המוחית - אורגנית לאמנזיה
   • דמנציה - יש כל מיני סוגים
3. תפקוד ההיפוקמפוס
4. ירידה בזיכרון כפונקציה של גיל (לפי מחקר חדש יש ירידה ביכולות קוגנטיביות כבר מגיל 45).

תפקיד ההיפוקמפוס-

נפתח בציטוט מ1904. כן, מסתבר שהם היו חכמים גם אז.

שתי תובנות חשובות:

* זה תהליך שלוקח זמן.
*הוא מערב גם אסוציאציות, זכרונות וקשרים קודמים שצריך לחזק ולעבד.

נציג שני מודלים, שעדין נמצאים בויכוח.

המודל הקלאסי -

תפקיד ההיפוקמפוס הוא קונסולידציה. יש שני סוגים של קונסולידציה:

- Cohesion קונסולידציה לזמן קצר
- קונסולידציה לטווח ארוך

כלומר, ההיפוקמפוס מהווה מעין מחסן זיכרון לטווח מוגבל, והמהלך הזמן ההיפוקמפוס מסיים את תפקידו כשומר הזיכורן ומ עביר אותם לניאו-קורסקס. ההיפוקמפוס משמש מקשר בין חלקי מידע בניאו קורטקס ויוצר עקבות קצרות טווח. הוא גם יוצר קשרים בין הזכרונות שכבר יש לנו שמה (כמו שראינו בציטוט). עם הקשרים שנעשים המידע עובר בסופו של דבר בניאו קורטקס. כנראה שזה קשור רק לזיכרון דקלרטיבי, ושזיכרון פרוצדורלי קורה במקום אחר. בשלב מסויים ההיפוקמפוס מסיים את תפקידו.

מכאן נובע שאם יש פגיעה בהיפוקמפוס נצפה לראות אמנזיה אנטרוגרדית חמורה ואמנזיה רטרוגרדית לזמן מסויים אחורה, ואכן כך זה. ואכן, התופעה הידועה של גרדיאנט ריבו היא חיזוק רציני למודל הזה.

א-ב-ל יש כמה אתגרים - למשל, זה מתקשה להסביר אמזיה רטרוגרדית שנמשכת אחרוה עד 30 שנה - קשה לטעון שתהליכי ייצוב הזיכרון לוקחים מעל 30 שנה. המודל גם לא מסביר טוב איך חולים אמנסטיים מצליחים ללמוד ידע סמנטי חדש (אם כי מועט). כמו כן, לא ברור למה זיכרון סמנטי נפגע פחות מזיכרון אפיזודי - המודל הזה לא מבחין בינהם.

פתרון אפשרי שההיפוקמפוס אינו מפסיק להיות מעורב בתהליך ההיזכרון בשום שלב במידע אפיזודי, אבל לעומת זאת במידה סמנטי הוא מפסיק את תפקידו לאחר זמן מה, די קצר.

מודל אלטרנטיבי - multiple trace theory

המערך ההיפוקמפאלי מקודד את כל המידע שמגיע למודעות - זהו תהליך הקונסולידציה לזמן קצר. נוצרת רשת של סמנים אפיזודים - סמנים לאפיזודות - הקשר של זמן ומקום. העקבה כל הזמן נשארת וזה כי היא מהווה את הזמן והמקום - ההקשר האפיזודי. כל פעם שנזכרים במשהו מופעל גם ההיפוקמפוס וגם הניאוקורטאקס, והקשרים הולכים ומתחזקים. המארג הזה יחד מהווה את תהליך השליפה או ההיזכרות, ומספק עקיבה בהקשר האפיזודי. למידע סמנטי ההקשר האפיזודי לא חשוב, כך שבסופו של דבר המידע נשאר בניאו קורטקס והוא בלתי תלוי בהיפוקמפוס (כלומר בהקשר האפיזודי).

לפי המודל הזה, כשנזכרים במשהו מהתקופה האחרונה ההיפוקמפוס הכרחי (לפעמים בשילוב הניאוקורטקס). כשנזכרים בזיכרונות ישנים כבר נוצרו הרבה עקבות לזיכרון, ואם נפגע ההיפוקמפוס אים אזור שחשוב להקשרים האפיזודיים. בכל זאת, המידע יכול להישמר כי יש כל כך הרבה קשרים שיש סיכוי שקשר כלשהוא עם ההיפוקמפוס עוד שנמר, ואופציה נוספת - אנחנו מצחילים לדלות את הזכירונות מהניאו קורטקס כמו שדולים זכרונות סמנטיים - וזו הסיבה שאצל אמנסטיים ואצל אנשים מבוגרים יש זכרונות שהם קצת מחוץ לקונטקסט - מטושטש, יותר כמו זיכרון סמנטי.

התמונה יותר מורכבת - יש זכרונות שחוזרים טוב יותר כי הם חשובים - כמו: הפעם הראשונה שעששינו משהו, איפה היינו כשנרצח רבין. תיאוריה אחת היא שזכרונות אלו קשורים לעוד אזורים אמוציונליים שמחזקים את תהליך הזיכרון.

לפי המודל הזה כל עירור ממחדש של העקבה מפעיל מחדש אית ה הקשר האפיזודי של ההיפוקמפוס, ולייצר עקבה חדשה / לחזק עקיבות קיימות. כל פעם שנזכרים / קורה משהו דומה שמזכיר משהו הכל מתחזק וןנכנס לתמונה כללית של הקונטקסט.

ההבל העיקרי בין זה למודל הראשון - ההיפוקמפוס ממשיך להיות כל הזמן מעורב, הוא אינו מסיים את תפקידו (גרדיאנט ריבו של 30 שנה משמעותו שזיכרון של 30 שנה נזכר יותר סמנטית).

קיום של הרבה עקבות שונות מקילות על הפקת העובדות מתוך האפיזודה - כלומר: מאפשר לחלץ ידע סמנטי (שיכול להישמר בנאו קורטקס ולא צריך את האפיזודה - עבר סנמנטיזציה).

כמובן שהחלוקה הדיכוטומית לאפיזודי/סמנטי היא לא מ דוייקת. יש, למשל, זיכרון סמנטי אישי - אמנסטיים רבים יזכרו שהם נשואים, אבל לא את החתונה שלהם. המידע שהם נשואים הוא ידע סמנטי ששמור בניאו קורטס ללא קשר להיפוקמפוס

איך הMTT מסביר את גרדיאנט ריבוט (עכשיו אני מבינה שקראתי לו קודם בטעות גרדיאנט ריבו)?

שני הסברים אפשריים (חסר).

זיכרון סמנטי הוא דבר מורכב, הוא כנראה זה שהכי נשמר. לאבל יש שונות - לדבר, למשל, זוכרים היטב, אבל רבים לא יודעים להבדיל בין קטגוריות סמנטיות ומתקשים ללמוד ידע סמנטי חדש.

יש כל מיני תופעות בשקופית, והשאלה היא איך המודלים מסבירים אותם?

המודל הקלאסי - זיכרונותסמנטיים נזכרים בהם יותר, ולכן הקונסולודציה יותר מהירה וההיפוקמפוס נחוץ פחות.

MTT - ההיפוקמפוס נחוץ בעיקר בהתחלה, אח"כ המידע יכול להישמר כמידע סמנטי בנאו קורטקס.

יש הסכמה על החלק הראשון של התהליך - את הלמידה (קונסולידציה) אפשר לראות ברמה התאית בהיפוקמפוס.

יש שאלות שנשארו פתוחות. למשל, כמה זמן נמשך גרדיאנט ריבוט - מאד קשה למצוא חולים מתאימים לבדוק את זה עליהם. זו שאלה חשובה, שמצביעה על כמה זמן תהליך הקונסולודציה נמשך.

סוגי אמנזיה נוספים:

יש תרשים מאד מורכב של סוגי אמנזיות, אפילו יותר ממה שיש במצגת. מנסים כל הזמן לעשות חלוקות אבל הן קצת מלאכותיות.

אפשר לחלק לאמנזיות אורגניות ופסיכוגניות, אבל כנראה שעם הזמן לאמנזיות פסיכוגניות ימצאו הסבר אורגני, והחלק הפסיכולוגי ישאר בכל שתהליך פסיכולוגי הוא הטריגר. יש גם קשרים גנטיים - אמנזיות פסיכוגניות נפוצות יוצר במשפחות מסויימות (הכוונה היא לא חלילה לכך שהם קשורות לנפש, הו לא, אלא פשוט שאנחנו עוד לא מבינים את הבסיס הביולוגי).

בתוך אמנזיה אורגנית יש "אמנזיה פוסט טראומטית" - למה זה לא מופיע בפסיכוגני? כי הכוונה היא למקרים בהם אנחנו יודעים שיש גם פגיעה מוחית - למשל בתאונת דרכים. אם לא ידוע על פגיעה מוחית זה היה יכול להשתייך לפסיכוגני.

שוב, הגבולות בין הקטגוריות מאד מטושטשים.

אמנזיה אורגנית מחולקת לאמנזיות פרמננטיות (לכל החיים) וטרנזטיביות (עד החתונה זה יעבור, או עד נקודה אחרת בזמן).

אמנזיות פסיכוגניות:

• אמנזיה סלקטיבית - שכחה של פרטים ביוגרפיים ספציפיים.לעיתים קרובות לא זוכירים פרטים שקשורים לטראומה - ואפילו כמה ימים לפני. רואים את זה בעקבות תאונות, אסונות טבע (רואים שזה נפוץ יותר במשפחות מסויימות). פעמים רבות מלווה בדיכאון וחרדה, והטיפול מתמקד פעמים רבות בדיכאון ובחרדה. יש כל מיני ניסיונות טיפול - פסיכותרפיה, טיפול קוגנטיבי בו משחזרים את האירוע.
• DID - ריבוי זהויות. אדם עם כמה אישיויות שבד"כ לא מודעות אחת לשניה. שונות בגיל, מין, צורת דיבור, התנהגות, לבוש והבדלים במדדים ביולוגיים - EEG, קצב לב, הזעה. אין לזה הסבר מוחי ברור, וההסברים הם ברובם קשורים לטראומה מאד קשה בילדות - הסברים מהתחום הפסיכולוגי, בהם דיסאצוציה שימשה מפלט מסיטואציות קשות, והדמות הדיסאסוציאטיבית עברה הטבעה במח וחוזרת גם במח. יש ויכוח גדול בקשר לעד כמה התופעה אמיתית, יש שטוענים שזאת תופעה פופלרית בארה"ב כי זה מעניין את הפסיכיאטרים האמריקאים, ויש שטוענים הפוך - שזה הרבה יותר נפוץ ממה שמקובל לחשוב.
• Fugue - בריחה לא מודעת מהדמות והמציאות שלנו. מגלים את זה כשמישהו נעלם פתאום ולא מוצאים ואתו, ואז כן מוצאים במקום אחר תחת שם וזהות אחרת, כאשר הם לא זוכרים שום דבר מהעבר - לא זוכר את ילדותו וכו', וזה עובר אחרי כמה זמן. גם כאן יש טריגרים של סטרס מאד גדול ב"חיים הקודמים". הצורך לחזור למציאות קשה ומתוחה יוצרים קושי מאד גדול. פעמים רבות לא זוכרים את הדמות הקודמת. פעמים רבות קורה פעם אחת לתקופה מסוימת ולא חוזר יותר.

אמנזיות אורגניות חולפות (יש דברים שמאד דומים לפסיכוגנייים ועם זאת המקורות האוגניים ידועים):

• יש אמנזיה שקרוית בעקבות התקפים אפילפטיים קשים - כולל אמנזיה אנטרו ורטרו חולפת
• אמנזיה בעקבות ECT - יצרים כמו התקף אפילפטי. משמש לטיפול בדיכאון או הפרעה בי-פולארית כשהטיפולים האחרים לא עובדים. יצא לטיפול שם רע - סרטים, תמונות ואיך שעשו את זה פעם (גרם לשברים בכל הגוף וטראומה קשה, עשו בהרדמה מלאה). היום עושים את זה בצורה יותר עדינה וממוקדת, וזה חזר להיות טיפול מומלץ לאנשים שטיפולים אחרים לא עוזרים להם. גרום לאמנזיה אנטרוגרדית ורטרוגדית. אזורים ליביים וההיפוקמפוס מאד מועדים להתקפים אפילפטיים, וחשובים לזיכרון. תבנית זו מרמזת לנו שהזיכרונות הישנים יציבים יותר מזכרונות חדשים, ושהם נשמרים - קשה לשוף אבל זה עובר.

יש מחקר מאד יפה בו לקחו את החולים להיות הביקורת של עצמם - דבר שבד"כ אי אפשר לעשות. רואים ה שוואה של מה זכרו לפני הECT (לפי שנים אחורה), לעומת אחריו (שם יש פגיעה חמורה בזיכרונות מהשנים האחרונות. יש שונות מאד גדולה - לא כולם נפגעים באותה מידה, הזיכרון מושפע בצורה שונה, וכן משך הזמן להחלמה, וכמובן - עד כמה זה מפריע בחיים. זה כפונרציה של מספר הטיפולים, שכיחותם, מיקום האלקטרודות... אין קשר בין הצלחת הטיפול לבין האמנזיה.

ברב המקרים הפרעת הזיכרון נעלמת אך לעיתים נשארים חורים בזיכרון.

• אמנזיה גלובאלית - מגיע חולה לבית חולים, מאד מבולבל. יודע לדווח על פרטים אישיים, אך אם, למשל, עבר דירה לאחרונה יכול לתת כתובת קודמת. מגלים שהוא לא זוכר מה קרה בשבועות-שנים אחרונות. זכרון עבודה תקין, אך ללא למידה של מידע חדש. בלבול - מי הרופא, איך הגעתי לכאן. מודאג מהמצב שלה. תופעה קצרת טווח - עוברת תוך 24-48 שעות. ההסבר למצב הוא שיש איסכמיה (=ירידה בזרימת דם לאזור מסויים) לMTL - ולכן יש אמנזיה זמנית, עד שמתחדשת זרימת הדם לשם. ייתכן שזה יהיה אירוע חד פעמי וייתכן שחולים אלה מועדים יותר לאיסכמיות, ולכן עליהם להיות במעקב רפואי. היום יודעים את ההסבר הביולוגי לתופעה, ולכן זה ברובריקה הזאת.

החלמה מאמנזיה חולפת:

הסדר הוא - קודם חוזרים הזכרונות הישנים יותר ואז לאט לאט מתקדמים על ציר הזמן.

ההחלמה תומכת בכל שהבעיה היא בשליפה ולא בשימור (שהרי המידע חוזר אח"כ, כלומר הוא ישב במח לאורך הזמן).

אמנזיה פרוגרסיבית - דמנציה:

בהרבה מהמקרים בסוף יש פגיעה כללית מאד קשה.

• אלצהיימר, המחלה הכי נפוצה מבין הדמנציות. לא ברור אם היא נהייתה נפוצא יותר ב200 השנים האחרונות, או שהיא פשוט נחקרת מאד לאחרונה. נפוצה יותר בגיל מבוגר יותר. מבוגרים רבים מאבדים יכולות קוגנטיביות - לא להתבלבל - זה לא תמיד אלצהיימר. בהתחלה בעיקר אנשים מסביב שמים לב שהאדם זוכר פחות, מופיעות בעיות ביכולת חשיבה, התמצאות, יכולות מוטוריות ובסוף האדם אינו יכול לתפקד.
• אנחנו נתמקד בסוג אחר של דמנציה - דמנציה סמנטית, בה עיקר הבעיה היא סמנטית.

דמנציה סמנטית

פגיעה באנטריור טמפורל קורטקס, בעיקר בשמאל. פגיעה קשה וממוקדת בידע הסמנטי - איבוד הדרגתי של ידע סמנטי (מאבדים את הידע עצמו - לא בעיית שליפה או ביטוי או בעיה באחד החושים. הפעם זה מוחלט). גרדיאנט הוך מריבט. האמנזיה הולכת ומחריפה. יש דיסאסוציציה בין פגיעה שמתחילה פרונטלית וטמפורלית: טמפורלית - פסיעה יותר קשה בדברים סמנטיים שקשרוים לפעולות, ופרונטלית - מושגים.

... חסר קצת

ענת פחותויותר מקריאה את המצגת. ראו שם, שם.

ירידה בזיכרון כפונקציה של גיל

כתבה: "כמה זמן עוד נותר לכם? המוח מתחיל להדרדר בגיל 45". חוקר בדק 10,000 אנשים בני 45-70 במשך 10 שנים, ובדק בתוך כל נבדק איך הגיל משפיע על הזיכרון.

ראו שבכל המבחנים חוץ ממחן אוצר מילים היתה ירידה אצל כולם. מתחילים לאבחן לרב רק מגיל 60-70 ירידה בזיכרון. המחקרים מראית שבאופן טבעי, בלי קשר לדמנציה יש ירידה מגיל 45. אפשר לבדוק מהי הירידה הממוצעת, וכך לאבחן מוקדם ירידות חריגות בזיכרון. זה חשוב, כי אי אפשר לשלוח את כולם לfMRI.