פסיכולוגיה ופוליטיקה - שיעור 12 - בריאות נפש קהילתית

שיעור 12 – בריאות נפש קהילתית

פספסתי כמה דקות ראשונות

על מבחן הבית:

בשאלה השלישית יש לחוות את דעתינו. השאלות האחרות מוצמדות לטקסטים מהמקראה, אנחנו מוזמנים לשקול את דעתינו ולהגיב. מומלץ ואפשר להשתמש גם במקורות אחרים – חוגים אחרים וכו', ולהפוך את העבודה למעיינת יותר לקריאה.

את העבודות יש להגיש לתא במהלך השבוע הראשון של הסמסטר השני.

בשיעור הקודם עמרם ניסה לחבר בין אירועים שהם בגדר ציוני דרך בהתפתחותה ותולדותיה של התנועה הקהילתית בפסיכולוגיה ובבריאות הנפש. יש ביהנם הבדל סוציולוגי במובן שבריאות הנפש בפסיכיאטריה התחילה קודם, בעוד החטיבה לפסיכולוגיה קהילתית בAPA נולדה ב-1966.

בנוסח החוק שהוגש לקונגרס האמריקאי ביוזמה דמוקרטית בימיו של הנשיא קנדי – 1963 הוצע שיוקמו מרכזים קהילתיים לבריאות נפש. החקיקה הזאת היתה מכוונת להאצה של תהליך ביזור של מרכזי ענק – בתי חולים פסיכיאטריים. החקיקה היתה מכוונת לפירוקם, ובמקומם של בתי החולים הענקיים שקמו ברחבי ארה"ב במהלך המאה שלפני היו אמורים לתפקד יחידות אזוריות שיהיה בהם מרכיב אשפוזי אך יהיו מכוונות לסביבה. המרכז יעסוק בreaching out לסביבה, איתור אוכלוסיות בסיכון, חינוך לבריאות נפשית (מושג ערטילאי למדי, אך מבטא בעיקרו את המגמה לצאת מתוך גבולות הקליניקה אל הקהילה, ולחדד את רגישותם של אנשים לסימנים מוקדמים של חולי נפשי / הפרעות התנהגותיות). “פסיכולוגיה ללא כתלים" (פאראפרזה על ספר שנכתב על מוזיאונים). הכוונה היא שפסיכולוגים יואילו לצאת ממאורותיהם החמימות (-הקליניקות שלהם) ולצאת אל הקהילה. דוגמא לכך היא בויכוח שהיה ביחידות פסיכולוגי – שדה, נשאלה שאלה אם ניתן לקיים פגישת יעוץ בג'יפ של המפקד ולא בקליניקה. היו שסברו שבשום פנים ואופן לא, והיו כאלה שסברו שניתן לקיים פגישה כזאת בכל מקום – אלו תומכים בפסיכולוגיה ללא כתלים.

בשנות ה-80 נפרצו החומות של מוסדות הענק לבריאות הנפש. בתחילה בתי החולים פתחו את שעריהם לחוקרים (לפני זה גופמן חדר למוסד לבריאות נפש בוושינגטון על מנת לחקור אותו, תחת תפקיד של מדריך טניס). זה הפך את המוסדות האלה לפחות מסתוריים. ב1948 נכתב רומן בשם "מאורת הנחשים", שעלילתו מתרחשת במוסד פסיכיאטרי. הספר זכה לפופולריות והפך לסרט.

“קן הקוקיה", 1966 סיע לפקיחת עיני הציבור בנוגע למתרחש במוסדות אלה. עוד סרט. 1961 – צאז הוציא את ספרו שתקף את הפרקטיקות הנבהוגות בבתי החולים ובמערכת בכללותה. מתקפה אידיאולוגית שכוונה אל המודל הרפואי של הפסיכיאטריה.

זרמים שקראו תיגר על פרקטיקות ואידיאולוגיות "אנטי פסיכיאטריה" – מוסד שהוטבע על ידי דייויד קופר, שותפו של R.D.Laing פסיכיאטר סקוטי, לנג, צאז ועוד הוגדרו על ידי קופר כאנטי פסיכיאטריים. באותם ימים המילה ממסד היתה מילה גסה. להיות אנטי ממסדי anti establishment היה הבון טון באותם ימים. התקופה התאפיינה בחזיתות לשחרור (כולל החזית לשחרור פלסטין PLO). קמו קבוצות לשחרורם של חולי נפש שהוחזקו במשך שנים ללא שקיפות וללא בקרה מקצועית. רוח התקופה סחפה את הציבוריות האמריקאית והולידה, בין השאר גם את התנועה לבריאות נפשית קהילתית.

זרמים:

• פסיכולוגיה מגוייסת radical psychology
• אנטי פסיכיאטריה
• פסיכולוגיה הומונוסיטית (ריאקציה כנגד שני זרמים אחרים – הביהביוריזם המכניסטי והפסיכואנליזה הנשענת על יסודות רפואיים, ולכן קראה לעצמה הזרם השלישי).

קנדי יזם את החקיקה שהיתה מהפכנית וכרוכה בהעברת תקציבי ענק אל הרשויות הרפואיות, כדי להחזיר לקהילה את החוסים שנעדרו לפרקי זמן ארוכים.

קנדי קרא לחקיקה שלו a new bold approach – גישה אמיצה וחדשה. הנשיא צופה שבריאות הנפש הקהילתית תשבור את המונופול הפסיכיאטרי, תפרק בתי חולים, ותפגע בכח של הפסיכיאטריה. קשה לאפיין את עוצמתה של האימפריה הזאת, אבל הוא נקב במהלך הקורס בנתונים שמצביעים על כך. (זה לא קרה, והממסד הזה חי ובועט). המילה שיגעון שנמחקה מן הלקסיקון בעשורים בהם הכל היה אפוף רפואיות מוחלטת חזרה. מותר לדבר על madness, ועל madness industry – המוסות לחולי נפש (השפה הרפואית עזרה לבסס את מקומה של הרפואה בתחום).

...

המפגש בין הפסיכיאטריה הפטרנליסטית לבין הזרמים החדשים שבעבעו בציבוריות האמריקאית באותן שנים.

פירוקם של מוסדות הענק במטרה להביא לכך שבני אדם לא יועתקו לחלק אחר של ארה"ב לצורך אישפוז, ואם חייבים לאשפז – שיהיה קרוב לבית לקהילה, למשפחה, לא לנתק את האדם מהקשרו ועיסוקיו. אחד התוצרים של הפירוק של המוסדות והעתקת שוכניהם למקומות אחרים הוא הרחבה של אוכלוסיית חסרי הבית. השאלה היא עד כמה הפסיכיאטריה הקהילתית תרמה להעתקת החוסים בבתי החולים הפסיכיאטריים כעבור כמה תחנות אל הרחובות. אחד הדברים המוזרים של אותם ימים היה שמחלקות נסגרו, אנשים הוצאו והמנהלים קיבלו בונוס על מספר הגולגלות שהורחקו מבתי החולים האלה. אלא שהחוסים, שגילם עלה, הועתקו לבתי אבות ציבוריים. נוצרה תופעה של trans-institutional-transitions. זאת לא חוכמה גדולה לשחרר אנשים מבית חולים ולא לבדוק מה קורה איתם אחר כך. נסגרו מחלקות מסויימות בבתי חולים ובתנועה הסיבובית של בני אדם שהוצאו ממקום אחד – התפנו אגפים בבתי חולים פסיכיאטריים והפכו לבתי מחסה בהם שכנו החולים המשוחררים כדי לא לקפוא מקור – מדיניות דלת מסתובבת. (פסיכיאטרים גרמניים היו אחראים על מבצע "המתות החסד" של החולים הפסיכיאטריים. בעולם המערבי אי אפשר להעלים אנשים, הם חייבים להתקיים וכך נוצרה התנועה הסיבובית). צאז הגיב שבראשית תקופת הassylums אנשים אושפזו בעל כורחם, ובסופה אנשים שוחררו בעל כרוחם מהמוסד ששימש להם קורת גג וסיפק להם צרכים פיזיים בסיסיים, אל הלא נודע. כל ההתרחשויות האלה סימלו בשנות ה60 את מה שהוכתר כבריאות נפשית קהילתית. החזון לא התגשם, בתי החולים לא חוסלו אלא שוקמו והורחבו, והמודל הרפואי של הפסיכאטריה חוגג את ניצחונו עד היום. העידן הקהילתי היה זמני והגיע לקיצו. מחקרים הראו שנוצר פער שהלך והתרחב בין האידיאולוגיה הקהילתית לבין הפרקטיקה, שנשארה case centered – שמתמקדת ביחיד ואולי בסביבה הקרובה משתפת הפעולה שלו. בסופו של דבר זה מצטמק לכלל ספירה של מקרים – הקו המנצח הוא הקו האפידמיולוגי – יש לזהות מקרים, לאבחן מהר ככל האפשר, להביא מהר אל מרכזי הטיפול וכך למלא את השליחות הקהילתית שהוטלה על אנשי בריאות הנפש.

לסיכום, ההר הקהילתי הוליד עכבר פרטני.

המודל הקהילתי הותיר אחריו מורשה שקיימת עד היום. מה טיבו של אותו מודל?

ממפים סביבות ואת האוכלוסיות שמתגוררות באותן סביבות.

קפלן פתח כל שיעור ב-2 סיסמאות:

• בריאות הנפש הקהילתית מכוונות לאוכלוסיות
• תכליתה לעקור מן השורש את חולי הנפש מהחברה

2 האמירות בעייתיות. האמירה השניה מצמררת את עמרם משום שהיא נשמעת בעיניו גזענית (לאתר אנשים שאינם מתאימים לנו ולטהר אותם. עקירה מן השורש של מגזרי אוכלוסין שאת אמירה קשה ומסוכנת).

המודל הקהילתי בנוי על 3 רגליים:

1. לחץ. מצב הלחץ המקיף ואכלוסיות עומד במרכז הפרדיגמה הקהילתית. מתוך דור וונד – כל הפעילויות הקרויות פעילויות הנובעות מהשקפה קהילתית מכוונות באופן אחיד לחתירה מתחת לתהליכים שמביאים לכך שמצבי לחץ יתגלגלו לכלל תופעות פסיכופתולוגיה. קבוצות בסיכון גבוה – קבוצות של מהגרים (למשל – הקבוצה האתיופית). סימון קבוצות בסיכון הוא אקט פוליטי – כאן פסיכולוגיה ופוליטיקה משלבות ידיים. יש כאן דו פרצופיות – מצד אחד הפנים הנייטרליות של עובד בריאות הנפש, ומצד שני ___. הoutreach (איש המקוצע טורח לקום מעל כסאו ולצאת מן הסביבה המוגנת שלו אל העולם. השאלה היא מה קורה לו כשהוא עושה את זה, האם הוא עובר טרנספורמציה. פסיכיאטר שהפך לקהילתי והסתובב לשמוע על מצוקות השכנים. כאשר הוא חזר לבסיסו, לתחנה לבריאות הנפש ___.
2. מניעה. אם אתה יודע מראש שאנשים ייקלעו למצב של לחץ אפשר להכין אותם ובכך להפחית את הטראומה שאולי תיגרם להם ממצב של לחץ בלתי נמנע. המניעה לקוחה מהרטוריקה של אנשי בריאות הציבור – חיסונים, זיהוי מוקדם שאמורים לבלום תהליכים פתולוגיים. האימוץ של המושג לתחום הבריאות האנשוית הוא בעייתיץ מפתיו של הרעיון מנו שלושה סוגים של מניעה:
   1. מניעה ראשונית – primary prevention. איך אפשר לדעת? הם טוענים שהם יודעים, ושנושאים חשובים הם – דיור בר השגה, תזונה נכונה, חינוך (דברים מובנים מאילהם שהם בתחומם של פוליטיקאים).
   2. מינעה שניונית – מתכוונת לאותם מצבים שהאדם כבר חלה ונוקטים באמצעים תרפוייטיים כדי לבלום את הדרדרותו.
   3. מניעה שלישונית – אנשים שנקלעו כבר לסיטואציה של מוגבלות כרונית בלתי הפיכה אבל אפשר לשקמם בצורה כזאת או אחרת במסגרת מצבם.
3. תמיכה חברתית. Social support systems. המושג של self help – ניקח את גורלינו בידינו, נעזור לעצמנו. פורח בתקופה אנטי ממסדית. לעיתיפ אנשי מקצוע תופסים טרמפ / מסייעים לקבוצות כאלה מתוך הזדהות / התעניינות מחקרית. גל שלם של התארגנויות. בארה"ב של אותן שנים 60-70 קמו אלפי קבוצות לעזרה עצמית בכל עניין, והן קיימות גם בחברה הישראלית היום. קבוצות כאלה משגשגות ככל שהממסד נסוג מדאגה לרווחת הציבור. תחילת המושג היא בהתארגנויות ספונטניות של מאושפזים לשעבר. קבוצות של בני משפחה של – חלקן ממסדיות (תומכות בטיפול תרופתי), חלקן רדיקליות – אנטי ממסדיות ולא מוכנות להעזר באנשי מקצוע.

שלושת ציריה של קוביה – (שמחדדים מעט את המושג הקהילתי שהוא לעיתים חמקמק)

1. מטרת ההתערבות (מילה כללית יותר מטיפול).
   4 סוגי מטרות:
   1. תיקון – להביר לתקנתם של אנשים פגועים remedial
   2. preventative – לבלום תהליכים ע"י פעולות מנע
   3. developmental – קידום תהליכי התפתחות (נפוץ בתחום החינוך את לא רק)
   4. empowerment העצמה. מילה שקנתה לה שביתה בשיח הציבורי.למשל, לתת ציון לקורס זו העצמה כי היא תורמת להתקדמות לעבר מטרות נוספות. מונח שהשתגר מאד בשיח הקהילתי בבריאות הנפש מימים ימימה. המון תוכניות שנבנו באותן ימים היו מיועדות להעצמה של אותם אנשים. (אלישבע סדן כתבה רבות על התחום, ובעברית). יש העצמה אינדיווידואלית, קולקטיבית, פוליטית. המונח כולל סתירה פנימית – אם אנחנו רוצים שיכולת השליטה בחייו וגורלו של השני תהיה אמיצה יותר, ואתה פועל מולו בצורה שתחזק אותו, אבל למעשה בסיטואציה אתה החזק מבין שתיכם.
2. נשוא ההתערבות – מי שההתערבות מכוונת אליו
3. המתודה. השיטה בה נוקטים בהתערבות.