פסיכותרפיה - תהליכים ותוצאות - שבוע 9: אפקט המטפל

שיעור 9 – 18.12.2012

המאמר של קים Kim and Wampold:

בודקים כמה השונות בין המטפלים מסבירה את השונות בתוצאות. (לעומת השונות בין גישות).

יחד עם קים כותב וומפלד, שעמדתו היא שמה שמשנה הן ציפיות המטפל והמטופל, אך לא הגישה. הוא עשה להטוטים סטטיסטיים – HLM- בד"כ משתמשים בזה במחקרי אורך כאשר יש נתונים שמקוננים (nested) אחד בשני. למשל, כאן יש כמה רמות: זמן בתוך המטופל, המטופל בתור המטפל, המטפל בתוך אתר והמטפל בתוך גישה (הגישה לא מקוננת בתוך האתר כי כל הגישות נמצאות בכל האתרים). הוא לא ניסה להתייחס למדד התחתון של זמן אלא פשוט התייחס לפרה / פוסט, ובמקום להתייחס להבדלים בין גישות הוא הכניס תחת הגישות גם את המטפלים, כדי לראות מהי השונות שתורמים המטפלים ומהי השונות (התוצאות) שתורמות הגישות. השאלה היא מה יותר חשוב – הגישה או המטפל (אולי יש מטפלים יותר ופחות יעילים, וזה פחות חשוב מהבדלי גישות? לא חייבת להיות סתירה, יכול להיות גם וגם).

תוצאות – גודל אפקט בין גישות הוא 0. ידענו את זה כבר! אנחנו יודעים מה התוצאות של TDCRP! הוא ידע לפני האנליזה שאין הבדלים בין הגישות! אבל הוא כן מצא גודל אפקט של המטפל. (יש לו אג'נדה – הוא טוען שיש אפקט, למעשה האפקט לא מתקרב למובהק אלא רק בGAS).

כמעט אין מחקר שבנוי לחקור את אפקט המטפל. למה? ראשית, בד"כ אין הקצאה רנדומלית למחקרים (מטופלים מתעקשים על מטפל ממין מסויים / מרקע דתי מסויים וכו'). לא מנסים לשלוט על זה כי זאת לא השאלה – מנסים לבדוק משהו אחר. (למשל – מטפלת יוצאת לחופשת לידה, מי שפנוי יקבל את המטופל).

אפקט מטפל – מוצאים בין 8-14%. המשמעות – יש הבדל בין מטפלים בשדה. אלקין מסבירה שכ-90% מהמטפלים משיגים בערך את אותן תוצאות. מה שמשפיע זה הקצוות – בעיקר מטפלים רעים, ופחות נפוץ – מטפלים סופר יעילים.

אלקין כתבה באותו חודש מאמר על אפקט המטפלים בTDCRP. היא מצאה שאין אפקט ובאופן מובהק. וומפלד הגיב לאלקין ואמר שאפשר לעשות משחקים סטטיסטיים כדי לקבל כל אפקט שרוצים. אלקין בדקה את השיפוע – המהירות של השינוי.

וומפלד הוא בחור מגניב! :)

לובורסקי – ההבדלים בין מטלפים יותר חשובים מההבדלים בין גישות.

מצד שני למברט אומר שגורמים משותפים הם שמשפיעים על טיפול יותר מהכל. איך למברט הגיע לזה? הוא קרא ספרות על פסיכותרפיה וזאת היתה המסקנה שלו (הוא כותב ממש באחוזים כמה כל גורם משפיע).

יונתן עשה כמה מחקרים כדי לבדוק אפשקטשל מטפלים. באחד המחקרים הוא מצא אפקט של טיפול מול פלסבו. מצאו אפקט של 8% אך הוא לא מובהק (אז אין לציין את זה בלי לומר שזה לא מובהק! יש חוקרים שעושים את זה). לא היה שום מתאם בין ציפיות והצלחת הטיפול בCBT.

ההשפעה של הטכניקה היא רק 10% בהשוואה לפלסבו (90%). לעומת זאת בOCD היה אפקט הרבה יותר גדול לטיפול, כי בהפרעה זאת כמעט אין אפקט פלסבו.

המאמר של לבורסקי – איך תפיסת העולם של החוקר משפיעה על המחקר. המסקנה העיקרית – כאשר לחוקר יש תפיסה חיובית לגבי שיטת טיפול מסויימת סיכוי טוב שיתקבלו תוצאות חיוביות. (היו מספר מדדים שלא היה מתאם גבוה בינהם, אבל השילוב בינהם מנבא כ-69% מהשונות בתוצאות מחקרים). לעומת זאת, לא נמצאו השפעות דומות על תפיסות שליליות.

רוזנטל – אפילו מנדל במחקרים המפורסמים שלו על אפונה וגנטיקה קיבל את התוצאות המושלמות 25%, 50%,25%. זה לא ממש הגיוני, וההסבר הוא הטיה בגלל אפקטים של החוקרים. (נורא מעניין לבדוק איך אנחנו יכולים לפרש כל סיטואציה בהתאם לסכמות שלנו). הטענה היא שככל שחוקר יותר מאמין בגישה שלו כך הוא ימצא שהגישה שלו יותר טובה, יחסית לגישות אחרות. [הערה: גם ללבורסקי יש את ההטיה שלו שמשפיעה על המחקר הזה!]. גם במטא-אנליזה יש הטיות כאלה.

ההצעה של לבורסקי: חוקרים מגישות שונות צריכים לכתוב ביחד את הצעת המחקר, המחקר והמאמר.

חוקרי כל העולם – התאגדו!

(מראה דוגמא למחקר כזה של סב"ט לעומת טיפול תרופתי לOCD, שנעשה יחד ע"י אחד ממתחי הטיפול התרופתי – כלורומשהו ואחת ממפתחות הCBT לOCD, ומצאו שCBT הרבה יותר טוב).