נוירופסיכולוגיה - שיעור 8 - מנגנוני קשב והפרעותיהם

שיעור 8 – מנגונוני קשב והפרעותיהם (בעיקר הזנחת צד)

הזנחת צד – חוסר יכולת להתייחס לצד מסויים, הוא הצד הקונטרלזיונלי (השני לפגיעה) לנזק המוחי. רב החולים בהזנחת צד מתעלמים מצד שמאל (של שדה הראיה, השמיעה, הגוף שלהם). זה שונה מאגנושיה בכלליות של הפגיעה – אגנוזיה קשור לחוש ספציפי (כמובן, אצל חולה נגלקט מסויים יכולה להיות פגיעה בולטת יותר בחוש מסויים).

Line bisection – אומן חולה נגלקט שמודע ומשתעשע בפגיעה שלו. במטלת חציית הקו הוא מודע לפגיעה אך גם כשהוא מנסה מאד לסמן את אמצע הקו יש לו הטייה בולטת לימין. הצייר הוא פדריקו פליני.בתמונה בפתיחת המצגת יש דיוקנים עצמיים שלו במרווחי זמן משתנים לאחר הפגיעה. רואים את תהליך השיקום – ככל שעובר הזמן הוא מצייר גם את החצי השני, ואכן הפגיעה היא אקוטית בתקופה שמיד אחרי התרחשותה, ויש התאוששות עם הזמן. (אצל חלק מהחולים יש חזרה לתפקוד רגיל לחלוטין, אבל לא ברור האם ברמה של מילישניות, מצבי לחף, עייפות הם מתפקדים באופן מלא. מבחינת הרשויות הם כן – והם מקבלים למשל רשיון נהיגה).

דימוי לפגיעה – אומרים לנו שאנחנו לא שמים לב מה קורה מאחורינו וכולם כן. יש כאן בעיה קשה להבנה. צריך לארגן את המערכת הקשבית מחדש. בהתחלה מבקשים מהקרובים להיכנס לחדר, לפנות לחולה וכו' רק מהצד הקונטרלזיונלי (שמאל בד"כ), כדי להרגיל את החולים להפנות קשב לצד הזה.

השכיחות של הפגיעה גבוהה, היא קורית בעיקר בעקבות תאונות דרמטיות. אנחנו נדון בעיקר בהיבטים של הראיה, אבל הפגיעה היא גם באופניות שונות.

קשב נראה לנו דבר מאד ברור וטריוויאלי, אבל כשמתעמקים בזה זה לא כך. תהליכים רבים של הפניית קשב הם אוטומטיים, סלקטיביים ומורכבים (כמו שלמדנו בתהליכים קוגנטיביים).

תופעות שרואים אצל חולי נגלקט (ביחיסים שונים בין חלוים שונים):

• המרחב האישי- חולה שלובש רק שרוול אחד, מתגלח רק בצד אחד ובמקרים קיצוניים התכחשות מוחלטת לצד אחד של הגוף (למה שמו לי רגל תותבת במיטה?). בהקשר הזה מומלץ הזפר "אדם הולך הביתה" – ספר על אדם שנפצע קשה בהמיספרה ימין במלחמת יום כיפור. הספר מתאר את תהליך ההחלמה שלו. הוא סבל מהזנחת צד לפני שהגדירו את הפגיעה הזאת, ורק שנים אח"כ הבינו את זה.
• המרחב הקרוב – מרחב בטווח היד. למשל – אכילת מחצית מהאוכל בצלחת. מטלת חציית הקו (בה הנבדק מתבקש לסמן את אמצע הקו שהוא רואה מטווח קצר), בשקופית מסומן האמצע האמיתי ואפשר לראות שלפעמים הוא קרוב יותר לאמצע, וזה כתלות במיקום של הקו כולו במרחב – ככל שהקו הוא יותר בצד ימין של הדף הסימון קרוב יותר לאמצע האמיתי. הזנחת חצי מהדף / חצי מהמילה, ואז קשה להבין קריאה (זה תרגול טוב, כי אם מה שהם קוראים לא הגיוני ולא מובן הם יודעים שהם לא הפנו קשב לצד אחד). יש גם כתיבה רק בחצי אחד של הדף (אבל מילים שלמות- אין נגלקט ברמת האובייקט).
• המרחב החיצוני – התעלמות מצד אחד של המרחב החיצוני. נכנסים בקירות, באנשים... בעיה בנהיגה. מעלה שאלה מהם ימין ושמאל, ומסתבר שיש אפשרויות שונות:
  • הזנחה אגוצנטרית – ציר הסימטריה הוא מרכז הגוף / מרכז הפנים.
  • הזנחה אלוצנטרית – ביחס לעולם (לפי הגרוויטציה, כאילו המטופל עומד).
    בודקים את זה כשנבדק שוכב, ואז רואים אלו אזורים הוא מזניח. פעמים רבות יש שילוב של הזנחה אלוצנטרית ואגוצנטרית, אבל בדרך כלל אחד מהם דומיננטי יותר.
• הזנחה במימד האובייקט – למשל, אנחנו רואים העתקה של ציורים, בהם הועתקה רק מחצית הצורה. אפשר לראות שהחולים נעזרים בהיגיון שלהם – שני עיניים לחתול, עיגול שלם במרכז הפרח, אך מעבר לזה יש התמקדות בולטת בימין. עוד שקופית של מטלה – ההעתקה היא מתחת לאובייקטים שיש להעתיק. אפשר לראות שיש הזנחה של אובייקטים שהופיעו בצד שמאל של הדף, וכ הזנחה של המחצית השמאלית של האובייקטים. זה מעלה את השאלה – מה מוגדר אובייקט?
  • אין תשובה פשוטה – למשל – הוא מצייר עיניים שלמות, אך לא פנים שלמות, או פה שלם. דוגמא מחולה תסמונת בלינט, שכוללת סימוטגנוזיה דורסלית – בה האדם מזהה בו זמנית רק אובייקט אחד, וגם שם נשאל מהו אובייקט (עין? פנים? אדם?). כאן הפגיעה היא בשני ההמיספרות, באונה הפריאטלית (?). כאשר מציגים לחולים האלה תמונה של עיגולים צהובים וירוקים ושואלים אותם מה הם רואים יש שיענו – עיגול תהוב, יש שיאמרו – עיגול ירוק, יש שיגיגדו עיגולים צהובים / ירוקים (גרופינג). אם מחברים בקוים הם יאמרו שהם רואים עיגול צהוב ועיגול ירוק מחוברים בקו. ניסוי על חולי נגלקט – שני עוגולים מונחים זה לצד זה ומחוברים בקו. כוכבית נדלקת בצד ימין או שמאל. הם מדווחים כשהם רואים כוכבית – רק בצד ימין. אח"כ באנימציה מסובבים את האובייקט ב-180 מעלות כך שמה שהיה צד ימין הוא צד שמאל ולהפך. עכשיו הם ידווחו על הכוכביות שנדלקות בצד שמאל – כלומר הקשב שלהם הולך עם האובייקט ונשאר שם. באופן דומה – אם נבקש מחולה נגלקט להצליב ידיים הם יהיו קשובים יותר ליד שמאל שלהם, שמופיעה בצד ימין.
• ייצוג מנטלי – השאלה היא איך הם מדמיינים אובייקטים – שלמים או חצויים. כדי לבדוק מבקשים לצייר שעון, ותוהים אם הם יציירו את כל המספרים או לא. יש שני מקרים אפשריים, כתלות במה מבקשים - בצד שמאל אנחנו רואים מישהו שביקשו ממנו לצייר את שעה 2, ואז הוא ייר רק חצי מהמספרים. בצד ימין ביקשו ממנו לצייר את השעה 8, ואז רואים שהוא התחיל בלצייר 12 ו-6 במקומותיהם הרגילים, ואז דחף מלא מספרים בצד ימין כדי "להספיק" להכניס שלם 8.
• Hemi Inattention – קושי להגיב על גירויים בצד הקונטרלזיונלי.
• Hemiakinesia – קושי להשתמש באיברים בצד הקונטרלזיונלי – גם כשכבר תופסים גירוי בצד המוזנח קשה לכוון אליו יד וכו'.
• Allesthesia – מרגישים מגע בצד המוזנח כאילו הוא בצד השני. (למשל, צביטה).
• הכחדה – חושבים שזו הזנחת צד קלה (תופעה שנשארת אחרי נגלקט או מגיעה בנפרד מנגלקט) – אדם רואה גירויים צצד ימין או שמאל, אבל כשהם מופיעים יחד הוא רואה רק את ימין. זה קורה עם קולות, תמונות...

נראה דוגמא של חולה (סרטון).

נראה דוגמאות למבחנים שונים:

• line cancellation – צריך "למחוק" בקו את כל הקווים על הדף.
• Letter cacellation- צריך לסמן את כל הe והr בדף.
• Star cancellation- צריך לסמן בקו את כל הכוכבים, יש מסיחים. (אצל חולי נגלקט רבים רואים לא רק נטיה להזניח את צד שמאל אלא גם את החלק התחתון (יחסית לחלק העליון)).
• Starry night – רואים כוכבים לבנים, ומדי פעם נדלק כוכב אדום (לדי הרבה זמן). השאלה היא אם הכוכב ידווח (בהתאם למיקום שלו), ואם כן – מה יהיה זמן התגובה. אנחנו רואים את התוצאות של הנבדקים (מול קבוצת ביקורת מותאמת בגיל, מין, רמת אינטלגנציה, מצב סוציואקונומי). הגרף הוא המסך שלהם, מסומנים בצבעים בהתאם לדיוק התגובה באותו אזור בתרשים אחד, וזמן התגובה בתרשים שני. רואים שאצל נבדקי ביקורת הדיוק גבוה מאד, וזמן התגובה עולה ככל שמתקרבים למרכז. אצל חולי הנגלקט שני המדדים האלה מוטים לצד ימין. (אצל החולים זמן התגובה הוא איטי יותר באופן כללי, גם בצד ימין, כי יש איזו פגיעה כללית אצל חולי נגלקט). בגרפים רואים אצל ארבעה חולים את היחס בין זיהוי כוכב במרכז ומאל, כפונקציה לרמת השמאליות או הימניות.

יש ניסיון לבדוק מהי המערכת המוחית הפגועה בנגלקט. רואים שיש אזור פריאטלי די נרחב שפגיעה בו קשורה לפגיעה קשבית ויכולה להוביל להזנחת צד, אבל לא ברור בדיוק איזה אזור קשור לאיזו תת-פגיעה ספציפית של הזנחת צד. יש קשר של אזורים שונים (ורבים) עם נגלקט.

שיטות טיפול ושיקום -

• עידוד מודעות לצד הפגוע בכל מיני דרכים, למשל – מטיילים בבית חולים – בהתחלה נתקלים בקירות, לא מוצאים את החדר אם הדרך כוללת פניה לשמאל וכו', ולאט משתפרים.
• אימונים בעזרת מציאות מודמה (אותו רעיון מהנ"ל) – למשל, משחקים בהם צריך לשים לב לגירויי בשמאל כדי להמשיך את המשחק.
• השמעת צליל פתאומית / הבזק אור מצד שמאל, כדי לעורר את הקשב שמאלה. אולי זה מאמן את ההמיספרה הפגועה לשים לב חגוויים בצד הקונטרלזיונלי של המרחב, ואלי זה רק מאמן את המודעות של הנבדק (לא ברור).
• ניסיון מעניין שלא עבר – כפפה עם זרם חשמלי קל ביד שמעוררת את ההמיספרה הפגועה. זה לא עובד כי האפקט שורד רק לזמן קצר, ואחרי זה כנראה יש התרגלות, והאפקט דועך.
• עוד ניסיון – פריזמות – משקפיים שיטו את שדה הראיה של הנבדק קצת שמאלה. גם זה עוזר רק לטווח קצר.

זה תחום שמאד משקיעיפ בו כי זו פגיעה מאד נפוצה.

תיאוריות להזנחת צד

יש כמה תיאוריות, אף אחת לא משכנעת מספיק כדי להיקרא נכונה. יותר הגיוני להסתכל על זה ככמה דרכים לבחון את הפגיעה. חלק מתמקדות בגורמים קשביים, וחלק בפגיעה בייצוג.

תיאוריות מבוססות קשב-

• מניפולציות על קשב משפיעות על עוצמת ההזנחה (כאשר במטלת חציית קו צריך, לפני ביצוע המטלה, לדווח על מספרים בשני צידי הקו – משיכת הקשב לשני הצדדים – חציית הקו קרובה יותר לאמצע.
• פרדיגמה של שילוב תכוניות – יש מטרה (למשל איקס אדום) ומסיחים (איקסים ירוקים ועיגולים אדומים). בגרף אנחנו רואים רק חולי נגלקס – ציר האיקס מתייחס למיקום המטרה – בצד המוזנח או בצד הבריא – intact. בצד הבריא רואים עליה בזמן התגובה כתלות במספר המסיחים באותו צד. מה ששונה יחסית לבריאים הוא שלא משנה כמה מסיחים מוסיפים בצד המוזנח זל לא משפיע על זמן התגובה (הוספת מסיחים בצד הבריא מורידה את זמן התגובה כמו אצל בריאים). מה שמשפיע בעיקר על הפניית הקשב לצד שמאל הוא כמה מסיחים יש בצד ימין (ביחס ישר לזמן התגובה). זה מבחן לקשב, כלומר – יש כאן אלמנט של קשב. החולה רואה ויכול לדווח, אבל קשה לו להפנות קשב.

קינסבורג – attention orienting theory – יש תחרות בין ההמיספרות – כל אחת מפנה קשב לצד הקונטרלטרי. כשיש פגיעה אין איזון. זה לא מסביר למה יש יותר פגיעה כאשר נפגעים בהמיספרה ימין. לכן מוסיפים לתיאוריה מרכיב שהמיספרה שמאל היא יותר biased – שם השפה וכו', והיא מטה את רב הקשב לצד ימין, והמיספרה ימין עושה את זה בצורה יותר חלשה. לכן אם יש פגיעה בהמיספרה ימין רק המיספרה שמאל תעבוד, ולעומת זאת אם תהיה פגיעה הפוכה תהיה הפרה פחות בוטה של האיזון בין התחרות. (מצד שני, לא רואים הטיה כזאת אצל בריאים, ואפילו רואים, במבחן חצית הקו, הטיה זעירה דוקא שמאלה).

פוזנר – אלומת הקשב המרחבי – הוא טוען שהבעיה היא בקשר המבוקר, שהחולה אמור לשלטו בו לבד. הוא מראה את זה על ידי פרדיגמת פוזנר קלאסית – גירוי בימין / שמאל ולפניו רמז למיקום הגירוי – תקף / לא תקף. (אם הרמז בד"כ תקף האדם מתרגל להשתמש בו).

אצל בריאים רואים הבדל קטן בין ההמיספרות – כאשר הרמז תקף זמן התגובה הרבה יותר קצר, אם הרמזים לא תקפים זמן התגובה עולה. בשמאל כל זמן התגובה קצת יותר איטי (אבל ייתכן שזה לא משמעותי). מה שחשוב שההבדל בין הרמזים – תקף, נייטרלי ולא תקף הוא דומה בשתי הצצדים.

אצל חולים אנחנו רואים בצד האיפסילזיונלי (אנחנו קוראים לו ימין, הצד של הפגיעה) משהו דומה לבריאים – (אם כי היה אפשר לחשוב שרמז בשמאל – כלומר רמז לא תקף, לא יוריד את זמן התגובה). מה שמעניין הוא מה שקורה כשהגירוי מופיע בצד שמאל (גרף אדום) – אם הרמז היה בשמאל התפדוק דומה למה שאנחנו מכירים, אבל אם הרמז הוא נייטרלי או לא תקף זמן התגובה עולה בהרבה. כך פוזנר מגיע למסקנה שהבעיה היא לא במיקוד הקשב בשמאל אלא ניתוק הקשב מצד ימין.

לפוזנר יתיאוריה לפיה הקשב מחולק לשלושה שלבים – engage, disengage, move.

יש הסבר לפיו רב החולים פגועים בTPJ ויש להם בעיה בהסטת קשב, ויש חולים שפגועים באזורים אחרים ולהם בעיות אחרות.

תיאוריות ייצוגיות

חוקרים במילנו ביקשו מחולים לדמיין שהם יושבים בכיכר במילנו וביקשו מהם לתאר מה הם רואים סביבם. שהחולים מדווחים שהם יושבים בצד ימין של הכיכר הם מתארים דברים שנמצאים בעיקר מימינם. כדי לבדוק שאין פגיעה בזיכרון ביקשו מהם לחצות את הכיכר ולתאר מה הם רואים, ואכן הם תיארו את מה שנמצא מימינם- כלומר את הדברים שהם לא תיארו קודם. זה מראה שיש כאן פגיעה גם בייצוגים הפנימיים של האנשים ולא רק בהפניית קשב לעולם החיצוני (עוזר להבין למה מציירים חצי חתול או כותהבים חצי מילה). [אפשר לקרוא לזה גם קשב לגיויים פנימיים, מדומיינים – מדמיינים הכל אבל מפנים קשב פנימי רק לצד אחד]. הטענה בגדול היא שבהמיספרה ימין יש ייצוג מנטלי של צד שמאל ולהפך.

תיאוריות על שליטה המיספרית אסימטרית בקשב

הדגש – למה זה לא קורה גם הפוך? (כלומר...)

המיספרה שמאל קשובה לצד שמאל של המרחב, והמיספרה ימים קשובה לכל המרחב. קשור גם לעיבוד לוקאלי וגלובלי - המיספרה ימין עושה עיבוד גלובאלי – קשובה לכל המרחב ואז ממקדם את המיספרה שמאל לעיבוד לוקאלי. לכן, אם המיספרה ימין נפגעת כל הקשב מופנה ימינה, אין המיספרה קשובה לשמאל.

יש עדויות גם במחקר בבריאים – כשהשב מופנה לצד שמאל יש פיעלות גדולה בימין, וכשקשב מופנה לימין יש יותר פעילות בילטרלית.

כל זה מסביר מה פגיעה בימין היא הרבה יותר חמורה במובן של קשב.

מה בין קשב ומודעות?

ראינו דוגמאות גם באגנוזיות ובדברים אחרים.

השאלה היא מה זה אומר שלא מפנים קשב – האם הגירוי לא עבר אף סף של המודעות? האם זו רק חוסר יכולת לדוווח? האם יש השפעה על ההתנהגות בעולם גם ללא הדיווח.

עיבוד משמעות ללא מודעות – מראים שני בתים – באחד יש להבה בצד המוזנח. מבקשים לתאר – התיאור זהה.שואלים איפה מעדיפים לגור – אין העדפה, אבל כשמאלצים אותם לבחור הרבה יותר מ-50% בוחרים בבית בלי הלהבה. אותו רעיון עם חפצים אחרים – אגרטל עם / בלי פרחים וכו'.

עירור סמנטי - אנחנו מגיבים יותר מהר למילה או תמונה אם ראינו משהו שקשור אליו סמנטית קודם.

מהלך הניסוי – יש נקודת פיקסציה כדי למקד את הקשב במרכז המסך. מראים להם בצד שמאל מחבט ומצד ימין יש רעש חזק. הם מדווחים שלא ראו כלום, אבל אח"כ יגיבו יותר מהר למטלה שקשורה לרמז (יחסית למטלה לא קשורה), כלומר- למרות שאין דיווח יש עיבוד ברמה מאד גבוהה שמאפשרת אפקט פריימינג.

קשב כתנאי קדם למודעות?