המעשה הטיפולי - שיעור 1

הכרת המעשה הטיפולי

שיעור 1 18.03.2012

תיאום ציפיות

נלמד את קורות הפסיכותפרפיה הדינאמית. אלו דברים שברובם אינם מבוססי ראיות. (evidence based – מושג שמפלג את השבט הפסיכולוגי בארץ עד סכנת קריעה – הויכוח בשאלה האם למה שמלמדים תלמידי פסיכולוגיה חייב להיות תוקף מדעי. פסיכולוגיה קוגנטיבית והתנהגותית נחשבות מבוססות מחקר, לעומת הפסיכולוגיה הדינאמית – שלא).

מבט ממעוף הציפור על 100 שנים של פסיכואנליזה.

הוא נותן לסטודנטים לדבר הרבה, זה לא הולך להשתנות.

הלימה בין שיעורים וחומרי הקריאה – מעטה, בעיקר כי הוא ספקן באשר לשאלה האם סטודנטים באמת קוראים. הרב המוחלט של הפריטים יהיו בעברית, והיתר יהיו באנגלית קלה מאד – הוא מבקש שאנחנו בתמורה נקרא (אחרת הוא יתן לנו כמיטב המסורת רשימה ארוכה וקשה באנגלית). הרשימה נמצאת בהיילרן. יש פריטי חובה ורשות לכל שיעור. בסוף יש בחינה שקוראים לה עבודה (כדי שהוא יוכל לבדוק במהלך חודש). עושים בזוגות.

יהיה דיבור עם פילוסופיה, יהיו חזרות (מודעות) על אישיות.

נתחיל

בתחילת הדרך הסתובבו אנשים ביער. פעם קפץ נמר מהשיחים וטרף אחד מהם. למרות זאת, היה עליהם להמשיך להסתובב ביער כדי ללקט מזון. פעם אחת הסתובבו ביער שניים – והם הרגישו שהשיחים בצד הדרך נעים. אמר הראשון: נמר!, וברח. אמר השני: לא, זה חתול / רוח / דינוזאור, נשאר ונטרף (אוקיי, רק ב80% מהמקרים). כלומר, אנחנו ששרדנו את האבולוציה, הם אלה שמחפשים דפוסים וסיבתיות – בין אם הם קיימים שם ובין אם לא (-אמונות טפלות). אין אדם ללא אמונה טפלה, כי הספקן לא מעמיד צאצאים.

ההסברים של האדם בראשית הדרך היו מיתולוגיים – טרנצנדנטליים (שר היער, האלים...). בעולם המערבי, מקובל לומר שנפסקת חגיגה המיתולוגית "די לרקוד ריקודים פגאניים, יאללה מדע!”.

הפילוסופים הפרה-סוקרטיים – בא פרמנידס ואמר ביצירתו "דרך האמת", שנפתחת בכרכרה שנוסעת בשמים עם בנות אלים שאומרות לרוכב האנושי "צ'מע, אין לנו מושג מה קורה פה, תסתדרו לבד". פרמנידס מציע שנתחיל את החיפוש עם האמירה "היש ישנו והאין איננו". כלומר, אנחנו יכולים לדון במה שעיננו רואות, ולא במה שלא.

הלאה, סוקרטס ואפלטון נחלקים בינהם – סוקרטס מחליף את האלים באידאות, ולעומתו אפלטון לא מפחד לומר שאין לנו אלא שכלנו. כמה מאות שנים מנסים להיות רציונליים, ולקראת המאה הראשונה הנצרות משתלטת ואיתה מחליפה את החשיבה השואלת החשיבה היודעת – החשיבה דתית, ובמשך כמעט אלף שנה מיוצבת לה הנדנדה עליה אנחנו חיים היום – בין דוגמה לספקנות, בין חשיבה בינארית למורכבת, בין אני יודע לאני לא.

תחילת המאה ה20 – סופר ופילוסוף צרפתי בשם אלבר קאמי ומצביע על שני עניינים:

1. השאלה המרכזית שמעסיקה את התרבות האנושית היא מהי משמעות החיים
2. אין לשאלה תשובה (2000 שנה מתעסקים בזה וכלום)

כתוצאה מהמתח בין המוטיבציה לדעת לבין הידיעה שאין תשובה חד משמעית מגדיר קאמי (בספרו "המיתוס של סיזיפוס") את המושג אבסורד קיומי. חווית האבסורד הקיומי היא הסיבה שאנשים מפרנסים פסיכולוגים – המתח בין הרצון לpeace of mind, הרצון להבין, לבין החלקיות של התשובות המוצעות (מכל התחומים – מדעיות, מוסריות,, דתיות, אומנותיות...) כל זה מייצר מתח.

אם אנשים היו מצליחים לא לחשוב על זה הם לא היו זקוקים לאמנות ולטקסים (מהקפת האבן הקדושה לחבטת הערבות ועד לחגיגה קפדנית של יום הולדת סמוך לתאריך).

הכדור נמסר חזרה מהתיאולוגים לפילוסופים (תחילת המאה ה___). ואז מתרחשת המהפיכה הקופרניקאית של הפילוסופיה – המהפכה של קאנט (כך כינה אותה קאנט "יהירות מוצדקת"). קופרניקוס במאה ה-16 קובע ש(למרבה הצער) לא כל העולם מסתובב סביב כדור הארץ, אלא כדור הארץ סביב השמש, וכל הקומפלקס הזה די שולי ביקום.

1781- ביקורת התבונה הטהורה. אנחנו מחפשים כל הזמן בחוץ – שפילוסופיה שואלת את השאלה האונטולוגית והאפיסטמולוגית. (מה יש? ו-מה הכלים שלנו לדעת מה יש?). אנחנו בבעיה, כי כלי התפיסה שלנו מוגבלים ומעוותים, ולכן הכירותינו את העולם מוגבלת בהגדרה. קאנט אמר שאנחנו מסתכלים מבפנים החוצה, ואנחנו צריכים להסתכל גם מהחוצה פנימה. כלומר, גם התבונה האנושית היא לא רק תווך להכרת המושא שהוא העולם, אלא היא מושא בעצמו. כלומר, השאלה הלא פחות חשובה לקיומינו כבני אדם הים איך בנויה ההכרה שלנו, התבונה שלנו והנפש שלנו. רק אז נולדה הדיאלקטיקה – ה"גם וגם", ההבנה שיש מורכבות אנושית, שזווית אחת אינה מספיקה.

שלושה תלמידים של קאנט:

• הגל – דיאלקטיקה בתוך הפילוסופיה.
• מרקס – דיאלקטיקה בין פרולטריון וקפיטל ובהמשך חברה ואדם
• פרויד אבינו. הצביע על קיומם של שני עולמות קיומיים עבור אדם, ועל העובדה שחיים קונפליקטואליים הם החיים הכי טובים שאפשר להסיק (ולמרות כך אנשים ממשיכים להשקיע אנרגיה חסרת טעם כדי לפתור קונפליקטים במקום לנהל אותם).

הכרת המעשה הטיפולי – מבוא לפסיכותרפיה:

• הכרת – זה יהיה די שטחי. הבנה עמוקה של פסיכותרפיה היא מזווית פילוסופית. חשיבה עליה כפילוסופיה מעשית. אנשים באים לקליניקה מסיבות פילוסופיות. סימפטומים פסיכופתולוגיים הם בסה"כ דרכים לא אפקטיביות להתמודד עם האבסורד הקיומי.
• המעשה – מילה אוקסימורונית. טיפול אינו מעשה. אחת המתנות הגדולות שנותנת הפסיכותרפיה היא ההבחנה בין מה שהוא מעשה ומה שאינו מעשה. נדמיין אם המניקה את תינוקה. מה מתרחש? אין כאן רק האכלה – אילו היו מייצרים מכונה שמאכילה את התינוק, היא לא היתה תחליף. יש כאן עוד דברים שקורים – חם, אהבה, מבט, מגע... לצד הdoing יש גם being. זה חומר גלם לקלישאות על פסיכולוגים "הייתי איתו שם". אוקיי, לכל דבר מוצלח יש יישומים לא מוצלחים. התובנה הדינאמית – בכל קשר בין אנשים יש את הרובד של המעשה ואת הרובד של ההוויה. נניח שקורה מקרה מצער ולחברה הכי טובה שלך נפטר מישהו קרוב. את הולכת אליה הביתה והבית מלא אנשים. הבית מלא פעילות. את הולכת לחברה שלך ויושבת איתה. מה את עושה? את איתה. קורים אחד משני דברים: האחד, פורצת לחדר אישה ממוצא לא ברור ומתחילה לנחם בקולניות את החברה. זה די מציק. השני, את נמצאת איתה ואחרי חצי שעה את אומרת – אני אעשה לנו קפה. מה אני אומרת בזה? אחד, שהמון אנשים יכולים לעשות עבור האחר, אבל מעט יכולים להיות עבורו. את יכולה לעשות עבור חברה שלך דברים שהשכנה לא, וזה לא כי את טובה יותר- זה כי יש לכן היסטוריה משותפת. כשאתם הולכים לעשות חונכות, אתם רוצים לעשות being, אתם כמו השכנה! אל תנסו לעשות being עד שלא רכשתם clearence, אחרת זו תהיה חוויה מעיקה ואגואיסטית. נעשית עבודת מחקר בבר אילן על כך שיש אמפטיה תוקפנית ואמפתיה אגואיסטית – הסיפור הוא ליצור אמפתיה אמיתית. האחר יודע לזהות בדיוק מתי זה כמו שצריך. קארל רוג'רס – 3 תנאים הכרחיים ליחס מסייע:
  • אמפטיה
  • אהבה (תנאי בעייתי) – הוחלף ביחס חיבי / אכפתיות
  • כנות. היחס המסייע מושתת על אמת. לאמת יש מקום מרכזי בפסיכותרפיה וליחס מסייע בפרט. (אחות בקורס ליווי רוחני – הפסקתי להגיד 'יהיה בסדר' כי לפעמים ידעתי שאני משקרת, ועושה את זה כדי להרגיע את עצמי).

אחת ההנחות המרכזיות של המיינסטרים של הפסיכולוגיה היא שאנשים מתפתחים, נפגעים ונרפאים בקשר. אין משמעות של דיבור על נפש האדם שלא בקונטקסט של קשר. זאת נחשבת (נקרא על זה מאמר של גדי טאוב) לטעותו של פרויד. “מהפיכת הקשר". האקט הזה הוא המרד הגדול ביותר של ממשיכי דרכו של פרויד (נאמר בתגובה למישהי שמציעה שיש אנשים שלא רוצים חברה כדי להתנחם). מסיכולוגיה של איש אחד לפסיכולוגיה של שתי אנשים.

• הטיפולי – המושג הטאוטלוגי לפסיכותרפיה הוא גישות של שינוי. זהו מודל מכוון מטרה, והטרה היא שינוי (לטובה). מצד שני, לצפות שאחרי טיפול יהיה טוב יותר מלפני היא מוגזמת. פרויד אומר שהמטרה של פסיכואנליזה היא להפוך agony ל common misrebale. הוא לא האמין בגישות אופטימיות שמבטיחות אושר. פרויד חשב שהאמת משחררת. כלומר שההבנה של "מה הולך פה לעזאזל בתוך נפשי" יהפוך אגוני לקומן מיסרבל. החיים, אומר פרויד, הם רצף של של אובדנים, ומי שרוצה לעבור את זה בחגיגה הוא ילדותי ונאיבי. קאמי – שואל למה אנחנו לא מתאבדים. אומר שאחת הסיבות היא שאנחנו חייבים להאמין שסיזיפוס יכול היות מאושר. החזרתיות של החיים אינה מובילה בהכרח לדיכאון, השאלה היא איזו משמעות אנחנו יוצקים לתוכם.

לפרויד יש שני מודלים, תלמידים מתפצלים בין יחסי אובייקט ופסיכולגיית האגו (הולכת ונעלמת כפרקטיקה), מעל יחסי אובייקט מצמיח קוהוט קומה של פסיכולוגיית העצמי, וב10-20 שנים האחורנות נולדת הקומה האחרונה – האינטר סובייקטיבית, (או, בעברית, פסיכולוגיה התייחסותית). יש התפלגות קונספטואלית, ומפסיכולוגית האגו צומחת גישה חדשה – CBT. זאת גישה שמתעסקת יותר בעולם החיצוני, תפקוד. (הסיכום קצת מבולגן, הוא סוטה מהנושא כדי לענות על שאלות).

אבנורמלית - שיעור 3

שיעור 3 18/03/2012

בספר יש בסיס תיאורטי קצר (לא זה עיסוקינו) לנושאים בהם נעסוק.

תיאוריות פסיכודינאמיות

ראשיתן בפרויד, הסתמך בעיקר על מקרים קליניים ספציפיים, לא מחקר אמפירי שיטתי. חולל מהפיכה. הדברים הגדולים הם אלה שהיום מובנים מאליהם: לפני זה התייחסו לפסיכופתולוגיה כבעיה רפואית במקרה הטוב, וכמשהו שיש להרחיק מהציבור במקרה הנפוץ. לא עלתה אפשרות שיטתית של ריפוי בדיבור. כמו כן, עניין הרצף בין הנורמלי והאבנורמלי (כמו בגישה של הקורס הזה), השפעת הילדות המוקדמת וכמובן ההשפעה של הלא מודע. פרויד לא פעל בוואקום – גם לפני זה דיברו על השפעת הלא מודע, אבל זה משהו שמזוהה עם פרויד וששרד לחלוטין עד היום, כולל בגישות מחקריות שמתנגדות לפרויד (למשל, פסיכולוגיה חברתית, למידה). המכניזם הוא לא תמיד זה שפרויד דיבר עליו, אבל הרעיון הוא כן, והוא בבחינת מהפיכה קופרניקאית. (קופרניקוס, דרווין ופרויד שמשלימים את העבודה אחד של השני בהבנת מקומו השולי של האדם).

• חלוקה טופוגרפית: מודע, תת מודע, עוד קטגוריה באמצע.
• איד, אגו, סופר אגו.

ממשיכי דרכו:

• פסיכולוגיית האגו – אנה פרויד. המרכז (של הדגש על הגורם לפתולוגיה) עובר מהאיד לאגו.
• תיאוריות אינטרפרסונליות – האדם נמצא בחברה, השפעות הדדיות בין העבר להווה (פרום, הורני, אריקסון). (כלומר, גורם מרכזי בפתולוגיה וטיפול הוא קשרים והקשרים בינאישיים).
• יחסי אובייקט – מלאני קליין, מאהלר, ויניקוט, קרנברג. בולבי – תיאוריית ההתקשרות שלו נחקרה רבות, עד היום. תהליכים של היווצרות יחסי אובייקט עם המטפלים הראשוניים והשפעותיהם המאוחרות.

פסיכולוגיה ניסויית ותיאוריות פסיכודינאמית התפתחו במקביל אבל כמעט בלי שום קשר בינהם. חוסר הקשר הוא לא רק מושגי ורעיוני אלא שהגישה הפסיכודינאמית קשורה באופן מאד מוגבל לניסויית. הרבה מהמבנים התיאורטיים הבסיסיים, כולל בהקשר של אטיולוגיה של פסיכופתולוגיה, אינם מוגדרים באופן שמאפשר לבדוק אותם מחקרית. לכן, למעט יוצאי דופן, הם לא עמדו למבחנים מחקריים. כנ"ל לדבי הטיפול הפסיכואנליטי – כמעט בלתי אפשרי לבדוק אותו מבחינה מחקרית. היתה ירידה מאד חדה ב30 שנה האחרונות במשקל שתיאוריות פסיכודינאמיות מהוות בDSM בכלל ובקורס שלנו בפרט. היום בדס"מ מנסים להימנע מהקשרים תיאורטיים מכל סוג. גם בספרי הלימוד המקובלים בפסיכופתולוגיה אין כמעט שרידים לתיאוריות הפסיכודינאמיות.

תיאוריות אחרות:

ביהביוריזם -

תיאוריה שצמחה מתוך המחקר, בצורה אולי מוגזמת. מבוססת על הרעיון שתהליכי הלמידה הם הבסיס של כל ההסתכלות התיאורטית. משותף לתיאוריות ההתנהגויתיות הראשוניות והפסיכואנליטיות הם גישת הטבולה ראסה. ההנחה שהמח הוא לוח חלק עליו נרשמים דברים. זה לא נכון – יש סוגים של התניה שלא יכולים לעבוד (כמו שראינו שיעור שעבר בtaste aversion, ובנטיה של קופים לפחד מנחשים – פוביה שנלמדת בקלות יתר). אנחנו שונים זה מזה בנטיות שלנו.

מבחינת הלמידה הקלאסית, פוטנציאלית כל דבר יכול להיות מותנה.

למידה אינסטרומנטלית / אופרנטית – חיזוקים. התנהגויות שמקבלות חיזוק יקרו באופן תדיר יותר, ולהפך. אנחנו יודעים אינטואטיבית שאם כל פעם שהילד בוכה הוא מקבל תשומת לב, הוא ימשיך לבכות. קל לנו להבין שאנורקסיה תהיה נפוצה יותר בתרבויות וזמנים מסויימים, בהם משקל נמוך מחוזק.

יותר קשה להסביר למה אנשים מסויימים עוברים שבי בצורה יותר קשה ואחרים פחות.

נושא הערכים – בדקו נשים שעברו עינויים בכלא התורכי. מצאו שאמונה וערכים משפיעים בצורה מאד חזקה על השרידות.

מכיוון אחר – ההשפעה של קונטקסט על ההתנהגות מאד חזקה – אצל מתמכרים להרואין אנשים מתים ממנת יתר, כאשר אנשים סביבם מעידים שכמות הסם שהם צרכו היא לא מנת יתר, ומסתבר שסבילות לסם משתנה כפונקציה של הקונטקס.

מכל זה אנחנו מבינים שלמידה היא מורכבת יותא מהקשר הפשוט בין גירוי ותגובה.

השפעה של תהליכי למידה על טיפול היא רבה במיוחד בהקשר של הפרעות חרדה. טיפולי חשיפה – מתבססים על הרעיון של הביטואציה והכחדה (הביטויים לא מדוייקים). דיברנו על prologed exposure בPTSD. הבעיה העיקרית היא להבין ממה האדם פוחד, ממה הוא נמנע כדי לחשוף אותו לדברים הנכונים. זוהי שיטה לטיפול בבני אדם שהתפתחה כתוצאה ממחקרים בבעלי חיים.

התניה אופרנטית ודיכאון –

עונש - נועד להוריד את הסיכוי שההתנהגות תתרחש.

חיזוק – מגביר את הסיכוי שהתנהגות תתרחש.

חיזוק חיובי- לתת גזר.

חיזוק שלילי – לא להרביץ עם מקל.

עונש חיובי – להרביץ עם מקל.

עונש שלילי – לקחת את הגזר.

טענה מרתקת – כשהאדם מדוכא הוא בעצם מונע בעיקר על ידי חיזוקים שליליים. הוא נמנע מלעשות דברים כדי להמנע מדברים שנתפסים בעיניו באוורסיביים. למשל – להישאר במיטה כדי לא לצאת ולפגוש אנשים, כי זה מאיים מאד עבור האדם.

לעומת זאת, התנהגות שמחוזקת חיובית (לעשות משהו כי הוא מספק) הן די נדירות אצל אנשים בדיכאון.

הטיפול יכלול זיהוי של החיזוקים השליליים (למה אני יושב כל היום במיטה וחושב שאני מסכן? כי מפחיד אותי לצאת מהבית), ובמקביל לחפש חיזוקים חיוביים שנזנחו לאורך הזמן ברפטואר ההתנהגותי אצל האדם בדיכאון.

זה נמצא יעיל לפחות כמו כל טיפול אחר.

הטיפול הקוגניטיבי – (שיפתח יובל הוא מנציגיו) לא צמח מתוך המחקר הבסיסי. הרעיון הוא להחליף או לשנות דרכי החשיבה. הוא צמח בשנות השישים וצבר תאוצה בשנות ה70-80. הוא לא הגיע ממעבדות הניסויים הקוגנטיביים, וזה בניגוד חריף לפרספקטיבה ההתנהגותית שצמחה לחלוטין ממעבדות המחקר. מצד שני, אחרי שהגישה הקוגניטיבית מתקיימת (והיא מתקיימת באופו שלוב עם הטיפול ההתנהגותי – CBT) המחקר בנושא זה הוא עצום.

הטיפול בגישת CBT מהווה את לב המחקר הקליני. יש עוד גישות נתמכות מחקר! אבל הקשר הטבעי והחזק ביותר והטבעי למחקר הוא בתוך העולם הקוגניטיבי התנהגותי. מדובר פה על שני דברים:

• מודלים של פסיכופתולוגיה – איך מתפתח OCD, מה זה פאניקה, מה זה דיכאון.
• פזילה (ואף פניה ממש) לכיוון האופרטיבי – גזירת טיפולים מתוך התיאוריות (ובדיקתם בכלים מחקריים).

למשל – הפרעת פאניקה. התיאוריה היא שהבסיס שלה הוא אינטרפטציה לא נכונה של תחושות גופניות (=זיהוי מקור הפחד וההמינעות).

דוגמא נוספת – OCD – יש כל מיני סוגים: למשל, אנשים שחווים מחשבות לא נעימות (“הבן שלי חושב שאני רוצה לעשות איתו סקס". דוגמא אמיתית של מטופלת. היא ידעה שזה קשקוש, אבל המחשבות האלה לא עזבו אותה. למחשבה היו גם השלכות התנהגותיות. היה לה קשר מצוין עם הבן שלה, אבל היא נמנעה מסיטואציות בהן הם נמצאים לבד וכו'. זה התחיל עוד קודם – כבר כשהבן נולד היו לה מחשבות שהיא תזיק לו (אקטיבית). ).

חוקר מוונקובר שאל סטודנטים אם עוברות להם מחשבות טאבו / ביזאר בראש מדי פעם. הוא ביקש לכתוב כן או לא, ואם כן – לכתוב מחשבה. 91% השיבו בחיוב. למעשה זה אומר שלכולם יש מחשבות כאלה (סביר שיש כמה אחוזים שלא מדווחים).

בחלק השני של הניסוי הוא אסף את התגובות של הסטודנטים, בחר חלק מהן, ערבב עם מחשבות טורדניות של אנשים שאובחנו כחולי OCD, וביקש ממומחים לנושא להפריד בין המחשבות של החולים ושל הסטודנטים. הם לא הצליחו – כלומר אין הבדל בתוכן המחשבות.

אז מה ההבדל בין הרב לבין אנשים עם OCD?

• התדירות של המחשבות הטורדניות
• ניסיונות לסלק מחשבות מהראש (“אל תחשוב על דב לבן") שגורר באופן פרדוקסלי מחשבות על הנושא ה'אסור'.
• השלכות התנהגותיות יש / אין. (האישה שפחדה שתזיק לתינוק דאגה שלא תימצא לבד איתו, וכמובן לא סיפרה לאף אחד – מה שגורר המצאת תירוצים וסיבוך).
• מידת החשיבות שהאדם מקנה למחשבות בראשו. זה הפרמטר העיקרי. Thought action fusion- בלבול בין מחשבות למעשים. יכול לבוא מהכיוון הדתי – איסור על מחשבות (לא תחמוד). יש אנשים שחושבים (וזה נשמע הגיוני, למרות שזה לא) שקיום מחשבה מסויימת (מעניין מה יקרה אם אכניס את החתול למיקרו) מעלה את ההסתברות למעשה תואם (למעשה מעשים נוראיים נעשים פעמים רבות באופן אימפולסיבי).

איך אפשר לטפל באישה מהדוגמא?

להבין את האטיולוגיה של הבעיה, ואז טיפול בחשיפה למחשבה (היא נחשפה אליה אינסוף פעמים גם ככה!) - לכתוב את המחשבה, להלחין אותה במנגינה של שיר ידוע. וזה אכן עזר. (“השיט הזה עוזר!”).

דוגמא לאיך הבנה יכולה לעזור לטיפול.

[אנקדוטה – פעם ניסו ללמד אנשים טכניקות לעצירת מחשבות – למשל stop sign tecnique – ללמד אנשים לדמיין תמרור עצור כשיש מחשבות טורדניות. טיפול קוגניטיבי התנהגותי כושל].

פרויד –

מטרתו העיקרית של הטיפול היא לקבל כל מיני תובנות לגבי מה שנמצא בתת מודע. זה כיוון שאליבא דפרויד אין גישה ישירה לתכנים הלא מודעים – ולכן יש ערצוים עקיפים לשם – חלומות (תוכן גלוי וחבוי), אסוציאציות חופשיות, ההתייחסות לטרנספרנס- העברה, הקשר בין המטפל והמטופל, התנהגוית של המטופל – כמו התנגדות.

היום הדגש הוא לאו דוקא על חלומות או אסוציאציות חופשיות, השיחה יותר סטנדרטית אך עדין יש חיפוש אחר מבנים פסיכולוגיים לא מודעים.

CBT -

• מרכיב של psycho-education- המטרה היא להפוך את המטופל למטפל הקוגניטיבי התנהגותי של עצמו.
• טיפול מכוון מטרה (אני מפחד להיכנס למעליות / אני בדיכאון).
• טיפול בד"כ קצר מועד – מכמה שבועות עד לשנה / שנתיים. מה שהופך אותו לקצר מועד הוא שאין הנחה מראש שהטיפול אמור לקחת חודשים ושנים.
• אטיולוגיה – ציניות ביחס ליכולת להגיע לתובנה בנושא. את זה משאירים למחקרים. הרעיון הוא שאפשר לפתור את הבעיה גם בלי להבין את מקורה.
• טיפול אקטיבי – שיעורי בית.
• קשר חזק למדע – מכיוון ההיווצרות לטיפול והעובדה שהוא בודק את עצמו מחקרית.

טיפול תרופתי -

יש הפרעות שאף טיפול לא פותר או משפר באופן מספק – למשל: סכיזופרניה, הפרעה ביפולארית.

כאן תרופות מסוגים שונים – ליתיום להפרעה ביפולארית, ותרופות אנטי פסיכוטיות שונות לסכיזופרניה. אף אחת מהן לא מרפאת לגמרי את ההפרעה.

דיכאון – מעכבי סרוטונין (פרוזק ודומיו) + טיפולים התנהגותיים (שיכולים לעזור לא פחות מתרופות).

אמצעים נוספים שאינם טיפול בדיבור -

• ECT
• TMS

(חסר טיפה).

סיווג התנהגות אבנורמלית -

יש המון בעיות בהקשר של סיווג פסיכיאטרי וכל סיווג שהוא – צריך להיזהר לא להשליך את התינוק יחד עם המים.

מצד שני, אין לנו ברירה. כדי להכיר את התחום, חייבים להכיר אותו כפי שהוא שיטה מסווגת. נוסף לכך, צריך שיהיה פה סדר – אי אפשר להתנהל בבלאגן, קיימים דפוסים פתולוגיים. חייבים לסווג אותם כדי שתהיה תקשורת, ובעקבות כך מדע, טיפולים יעילים יותר ופחות סבל. נוסף לכך, מי שמשלם על הטיפול הוא לא זה שמקבל אותו, והמשלם רוצה לדעת תמורת מה שהוא משלם. חוץ מזה, התיוג יכול לעזור כדי להסביר בעיות (הצד השני של מטבע הסטיגמה).

בחלק זה של השיעור נכיר את המערכת הסיווגית המקובלת – הDSM.

DSM -

בגרסה הראשונה והשניה היתה השפעה פסיכואנליטית מובהקת, תיאורים סיפוריים, נרטיביים של הפרעות.

מאז הגרסה השלישית יש ניסיון להפוך את זה לתיאורי.

נבנה ע"י הרכבת קבוצות משימה של אנשים מובילים בעולם בתחומם (למשל – אוטיזם, דיכאון, סכיזופרניה), בעיקר פסיכיאטרים אך גם פסיכולוגים קליניים, שיוזמים מחקר ומנסים לשפר את ההגדרות על ידי מחקרים שנעשו. מורידים ומוסיפם קריטוריונים (למשל – באנורקסיה יש ויכוח האם הפסקת המחזור צריכה להיות קריטריון).

יש הפרעות שנוספות (PTSD, הפרעות אכילה) ונעלמות (הומוסקסואליות). לדס"מ יש השפעה עצומה – חברתית, מוסדית (קליניקות נבנות לפי קטגוריות של הדס"מ). היום משתמשים בדס"מ 4. דס"מ 3 היה מהפכני (1980). 1987 – שינויים על דס"מ 3, 1994 – דס"מ 4, 2000 – דס"מ 4 TR (שינויים קטנים, המרצה טוען שהסיבה העיקרית להוצאותו היא שהAPA מרוויח מזה המון כסף). כבר כמה שנים עובדים על הדס"מ 5, אבל לא מצליחים להוציא אותו.

מבנה הDSM:

פרקים שמאגדים סוגים של הפרעות – חרדה, אכילה, מצב רוח, שליטה בדחפים, מין, מינה, פסיכוטיות, דיסאצוציות, התמכרויות, אישיות, שליטה בדחפים, קוגניטיביות, הסתגלות.

בכל אחד מהפרקים entries מופיעות ההפרעות השונות שמסווגות תחתיו – למשל: הפרעות חרדה: פאניקה, אגרופוביה, הפרעת חרדה מוכללת, פוביה ספיציפית, פוביה חברתית, PTSD, OCD, acute stress disorder וכו'.

ברמת ההפרעה הבודדת – לדוגמא – אפיזודה דיכאונית מז'ורית:

חמישה (מתוך תשעה) רלוונטיים בשבועיים האחרונים, כאשר אחד משני הראשונים (חוסר עניין ומצב רוח דיכאוני) חייבים לקרות.

על כל פרט כאן יש מחקר.

קריטוריונים -

1. מצד רוח דיכאוני רב היום, כמעט כל יום
2. חוסר יכולת להינות מדברים רב היום, כמעט כל יום
3. אובדן / העלאה משמעותית במשקל, ללא דיאטה
4. שינה רבה / מעטה מדי
5. האטה בתפקוד
6. עייפות
7. תחושת חוסר ערך
8. קשיים בריכוז
9. מחשבות אובדניות

יש distress שלא נובע מסיבות אחרות, יש סבל.

בדס"מ, מלבד הקריטריונים שמגדרים את ההפרעה יש עוד טקסט, יותר תיאורי, למשל:

• בדיכאון יש הרבה חרדה, כולל תופעות כמו אלכוהליזם – כולם נובעים מתוך מחקר.
• אם יש רלוונטיות תרבותית, מינית, גילאית – זה מפורט.
• איך נראה הדפוס על ציר הזמן – אפיזודי מתמשך, יציב, הולך וחוזר.
• אבחנה מבדלת – איך מבדילים, למשל, בין דיכאון ודמנציה, או מתי אבל הופך לדיכאון, אובססיה / דאגה וכו'.
• תפוצה

בגירסאות האחרונות הדס"מ הוא מערכת רב צירית. את האבחון, לפחות להלכה, צריך לבצע על חמישה צירים:

1. סינדרום / הפרעה ממנה האדם סובל (יש קידוד מספרי של קטגוריה ותת קטגוריה)
2. קטגוריות כרוניות (אחת הסיבות שהדס"מ 5 מתעכב כמה שנים). פיגור שכלי, למשל, ברור שהוא כרוני. אבל הפרעות אישיות הדס"מ מגדיר ככרוניות, וזה בעייתי בין היתר כי חלק מהמצבים בציר 1 ה כרוניים בערך באותה מידה (כמו דיכאון קל ותמידי).
3. האם לאדם יש בעיות רפואיות
4. בעיות פסיכו-סוציאליות (סביבתיות) רלוונטיות – פיטורים, גירושין, אבכל – כל מקור סטרס ברור בחיי האדם (שאפשר לתאר במילה – שתיים).
5. GAF – global assesment of functioning – מספר בין 1-100. (לפעמים מציינים גם כרגע וגם בנקודה בעבר). מציין את רמת התפקוד של האדם.
   (91-100 – תפקוד מושלם, ללא סימפטומים – לא נראה שקיים אדם כזה, 81-90 – גם לא נראה שיש אנשים רבים בקטגוריה "זה מה שהייתי רוצה להיות בחלומותי הוורודים", 71-80 – הכל בסדר, בעיות קלות "פה מתחיל העולם האמיתי, בימים טובים אני שם", 61-70 – יש קצת בעיות בינאישיות, מתחיל להיות לא פשוט, 51-60 – פה מתחילים לדבר על פסיכופתולוגיה, בבתי חולים בארצות הברית לא מאשפזים מעל GAF 45, ...
   41-50 – מה שנקרא "משוגעים", בעיות בתפיסת מציאות... 11-20 – סכנה לפגיעה בעצמו או באחרים, לא מסוגל לטפל בעצמו ולהחזיק את עצמו 1-10 – בעיות אובדנות אקוטיות, חוסר תפקוד. התערבות מיידית, בד"כ אשפוזית.) 0 – אין מספיק אינפורמציה כדי לקבוע GAF.

הבעיה העיקרית של הדס"מ מעבר לבעיות סיווג באופן כללי הוא הנושא של סיווג קטגוריאלי. Go / no go. צורת חשיבה שמאפיינת רופאים – וקבלת החלטות באופן כללי – שגם היא דיכוטומית – לתת תרופה / לא, לתת ביטוח לאומי / לא וכו'. אנחנו עושים דיכוטומיזציה למשהו שבמהותו אינו דיכוטומי אלא על רצף. זה גורם ללא מעט עימותים שלא קל להתמודד איתם. אחד הדברים שמאפיינים את הדס"מ החמישי.

פילוסופיה של המדע - שיעור 3: פרק 2 - רציונליות

שיעור 3 – רציונליות (כקריטריון לבחינת המדע) 15/03/2012

• הגשת התרגילים בזמן לתיבת הדואר של המתרגל, או למפגש התרגול (בהנחה שהשביתה תסתיים)

אנחנו עדין עוסקים בקביעת מסגרת הדיון. הגענו לפרק השני – רציונליות (כקריטריון לבחינת המדע).

שאלות ובעיות הן עקשניות, לעומת תשובות שנוטות שלא להחזיק מעמד. יתכן שאפשר לאפיין את ההתקדמות בפילוסופיה בזיהוי וצבירה של שאלות, יותר מאשר במתן תשובות. ברגע שמתחילים למצוא תשובות תחום הידע עוזב את הפילוסופיה ומקבל שם משל עצמו. יש תחומים שעוסקים בשאלות יסוד של תחומי הידע "פילוסופיה של... (פסיכולוגיה, ביולוגיה...) מי שלא עוסק בכך עלול לחשוב (וזאת אשליה) שתחום הידע בו הוא עוסק מוצק.

לאור האכזבה מהמדע ככלי לאושר וצדק ולאור קיומן של אלטרנטיבות, חלקן רציניות, עולה השאלה מה מייחד את המדע, ולמה בדיוק הוא מתיימר, וכן – מהי ההצדקה ליומרה. השאלה, שתהיה מרכזית בקורס, היא של ציפיה מושכלת מהמדע.

שוב – אנו נעמיד את המדע תחת ביקורת מאד חריפה, אך אין פירושה תמיכה באלטרנטיבות. מביקורת על מדע לא נובעת תמיכה באלטרנטיבות, יש לבחון אותן לגופן, ובאותה רמת חומרה שאנחנו דורשים מהמדע (את זה לא נעשה בקורס).

עלינו להבהיר מהן אמות המידה שלאורן נוכל לגבש ציפיה מושכלת מהמדע, ולשפוט אכזבות וכישלונות מהמדע. היום נתחיל לדון בקריטריונים שונים, תחת הכותרת המרכזית רצונליות. אחרי שיהיה בידינו קריטריון הרציונליות נוכל לבחון את המדע לאורו.

למה רציונליות?

ניזכר ברעיון הנאורות: עיקרו הוא שהמקור לידע הוא האדם, ובייחוד – תבונתו וניסיונו. תבונה – כלומר שהאדם פועל באופן הגיוני. להבדיל, לדוגמא, מחיבור רגשי אל הטבע, שמאפיין את הרומנטיקה. כלומר, אנו מחפשים סוג של היגיון בפעולות ואמנות ביחס לעולם. הכוונה ברציונליות הוא במובן הרחב של הגיוני. אחרי שנברר מהי רציונליות נצטרך לשאול האם המדע הוא רציונלי.

ניוטון סמית: “הקהילה המדעית רואה את עצמה כדוגמא ומופת של רציונליות ממוסדת" – זאת התדמית שהקהילה המדעית מקרינה והרושם שרובינו מקבלים, והשאלה היא למה והאם זה מבוסס. איך אפשר למסד תבוניות בכלל?

סרטון שהופק ע"י פרמילאב בנוגע לחלקיק היגס "החלקיק האלוהי". “שמענו עכשיו סיפור אגדה... על פיות, שאין להן מסה... אבל זה מאד הגיוני, כי על הלוח ברקע יש נוסחאות מתמטיות וגרפים. מה רציונלי בזה?”

יש כאן פניה של המעבדה אל הציבור הרחב, שקשורה להשגת תקציבים. אפשר להתייחס לזה בהומור, אבל אחרי זה רבים ממנו מאמינים במה שהאדם בסרטון אומר. למשל, רובינו מאמינים שהעולם בנוי מאטומים, שבנויים מפרוטונים ונוטרונים וסביבם אלקטרונים. מי שמבין קצת יותר מבין שלא מדובר בכדורי ביליארד מעופפים, אלא במשהו שקצת יותר מאתגר את ההיגיון ממה שמוצג בסרט. למרות זאת, רובינו מאמינים בסיפור שמוצג לנו – זה חלר מהתרבות החברתית המדעית, וזה למרות שרובינו לא מבינים בזה כלום. אף אחד ממנו לא יודע אם הנוסחאות ברקע הם ג'יבריש שהגרפיקאי עשה, או שאריות של דיון רציני. למרות זאת, יש לנו תחושה שיש בזה משהו, למשל – כי אנחנו כותבים על מחשבים ניידים, שהמזעור שלהם מבוסס על הבנה של מבנה החומר שמבוססת על תורת הקוונטים. אז נראה שיש משהו רציונלי, הגיוני, בשיטה המדעית שהביאה אותנו להבין משהו נכון על הטבע.

נשים לרגע את הספקנות הכללית "אי אפשר לדעת כלום על שום דבר" בצד. מה יש לנו לומר על השיטה המדעית לחקירה, שמבחינה אותה משיטות מחקר אחרות (למשל, של הרומנטיקה, או של השיטות המיסטיות) ואיפשר לה להצליח במקומות שהיא הצליחה?

אחת הדרכים היא להסתכל על מה מדענים עושים. אבל, יש הבדל גדול בין מדענים מתחומים שונים – מה (האם יש?) קשר בין הסוציולוג שמעביר שאלונים, הזואולוג שחוקר חיפושית והפיזיקאי עם מאיץ החלקיקים?

דרך אחת שהציע פילוסוף של המדע בשם לקטוש. (פילוסוף מוכר אך לא פופולרי). הוא אמר משהו מפתה ובעייתי על הרציונליות של המדע: הוא אומר שהמדע הוא רציונלי. אם לא, אי אפשר לומר על שום דבר שהוא רציונלי. כלומר – הנחה שהמדע רציונלי. הדרך לזהות את השיטה המדעית – הוא משער שיטה, שהיא בעיניו הגיונית, ואז ילך לבדוק בהיסטוריה של המדע האם מדענים (בעיקר הגדולים) עבדו לפי השיטה הזאת, והאם, אילו יוחסה להם השיטה הזאת, הם היו נראים כפועלים בצורה הגיונית. למשל (לקטוש לא אמר את זה) – נניח שהדרך לגילוי היא ישיבה על הספה והרהור עד להשראה. נבדוק אם מדענים פעלו כך. אם לא – אז זו לא השיטה המדעית. (אנחנו מניחים שהמדענים האלה רציונליים). [קו מנחה – רציונליות היא מה שעשו המדענים הגדולים לאורך ההיסטוריה. הוא מציב מדעיות כקריקריון לרציונליות]. יש כאן בעיה של מעגליות – אנחנו לא יודעים להגדיר לא מדעיות ולא רציונליות.

יש אוסף שאלות לא פתורות – מהי מדעיות? מהי רציונליות? מיהו מדען מצטיין? קשה לבחור במה להתחיל, לכל השאלות אין תשובה והן תלויות אחת בשניה. לכן פשוט נתחיל. כדי להסביר פעולה של אדם לעיתים קרובות נחפש נימוק ונבדוק אותו. השאלה האם נימוק הוא קריטריון לקבלת פעולה או אמנה. זו שאלה עתיקת יומין, והיא עלתה כבר בדיאלוג מנון של אפלטון.

אפלטון: אני מחפש מדריך כדי להגיע ללריסה. מגיע מישהו ומציע להיות מדריך, וגם הוא לא היה שם מעולם, אין לו מושג מה הוא עושה. אני מקבל אותו כמדריך. אנחנו מגיעים. לעומתו יש מדריך שהיה כבר בלריסה / יש לו הנחיות איך להגיע לשם. לקחתי אותו כמדריך והגענו. מי מדריך טוב יותר?

שני קריטריונים לבחירה:

• האמת / ההצלחה
• הנימוק

גם כשבוחרים במישהו עם נימוק הסיבה היא שאנחנו חושבים שהוא מעלה את הסיכויים להצלחה (ולא בגלל הנימוק עצמו). זאת דילמה – האם לנימוק יש ערך לעצמו, או שזה ההימור שלנו – שמי שיש לו נימוק יביא אותנו אל האמת. כך אנו נוטים לפעול – דורשים תעודות, נימוקים וכו'. כאן עולה השאלה איזה סוג של נימוק ישכנע אותנו יותר (מדריך שמוציא מפה או כזה שעושה מדיטציה כדי להתחבר אל הטבע?). אילו נימוקים טובים בעיננו? מה טוב בנימוק המדעי?

יתרונו המרכזי של קריטריון הרציונליות שנציג הוא שהוא יתן מקום לטעויות. אנחנו רוצים להיות מסוגלים לומר שמדען פעם בצורה הגיונית למרות שטעה. רב התיאוריות המדעיות שהיו עד היום התגלו בדיעבד שמוטעים, ולכן אפשר להסיק הסקה סבירה שרב הדברים שמדענים אומרים לנו היום הם מוטעים. כלומר, לאור הניסיון ההיסטורי צריך לאפשר מקום לטעות. אם נזהה בין הגיוניוניות לבין התקרבות לאמת נהיה בבעיה. עלינו להבדיל בין הגיונוניות לבין התקרבות לאמת. גם טעויות יכולות להיות הגיוניות.

הקריטריון שנתחיל איתו הוא רציונליות אינסטרומנטלית.

אפיון (לא הגדרה. הגדרה מחייבת, אפשר לתפוס אותה במילה): פעולה תהיה רציונלית במובן של רציונליות אינסטרומנטלית אם היא מכשיר טוב לקידום מטרה. (פועל – agent. ולא סוכן!)

אריסטו, אתיקה ניקומאכית. אריסטו שואל איך לחיות: “כל עשיה ועיסוק חזקה עליהם שהם שואפים למשהו טוב. בצדק הגדירו איפה את הטוב בתור מטרה שאליה שואפים הכל. הרפואה תכליתה בריאות... והכלכלה תכליתה עושר. בכל תחום אנחנו מעריכים את הפעילות על פי המידה בה היא מביאה אותנו אל אותן המטרות... אם אמנם יש תכלית מעין זו ברור שאין זו אלא הטוב והטוה מכל. הכרת התכלית הזאת כלום לא תיוודע לה חשיבות עצומה גם לגבי חיינו? ... שגם לדעת רב בני האדם וגם לבין המעודנים שבהם אין זה אלא האושר". לדעת אריסט האושר הוא סוג של מטרה ואחנו חותרים אליה כל חיינו כשם שקשת מנסה לקלוע למטרה. מי שחותר אל עבר מטרה הוא רציונלי במובן של רציונליות אינסטרומנטלית.

ההגיון של החתירה לקראת מטרה מודגם בציור בשם "ספינת השוטים" של הירונימוס בוש. בתמונה רואים אנשים בספיה עוסקים בכל מיני פעולות – אוכלים, שותים, צוחקים... הכל חוץ מלהשיט את הספינה. אם מטרתם היא להגיע לאנשהוא (ולא סוג של ספינת תענוגות) אז האנשים אכן שוטים, פועלים באופן לא רציונלי – לא מקדמים את המטרה. (אם משתדלים להגיע ולא מצליחים, זה עדין רציונלי). אחד הדברים שמדגימה ספינת השוטים הוא שלפעמים אנחנו אומרים שאדם פועל בצורה לא הגיוניות כי אנחנו לא מבינים את הפעולה. במובן הזה, רציונליות היא דרך להבין את הזולת.

מקס וובר – סוציולוג, אחד המציגים החשובים של העובדה שרציונליות אינסטרומנטלית היא דרך להבין את הזולת. הוא אומר שאנחנו מבינים את הזולת כשאנחנו מזהים בפעולות/ מחשבות /דיבורים שלו היגיון פנימי, ויש 4 סוגים -

• פעולות רציונליות ביחס ליעד – אדם מציג מטרה וחותר אליה עפ"י הידע והאמונות שיש לו. אם אנחנו יודעים מה היעד של אדם אנחנו יכולים להסתכל ולהבין מה הוא עושה. (אם אנחנו לא מבינים את המטרה מאיץ חלקיקים יראה לנו דבר מאד מוזר לעשות).
• פעולה רציונלית ביחס לערך – ערכים: מוסריים, אסתטיים, קדושה. אם אדם רוצה לחיות חיי קדושה עערך של קדושה מאפשר לנו להבין אותו.
• פעולה רגשית – אדם מונע ע"י רגש. אנחנו רואים משהו מגעיל ונרתעים. נבין את הרתיעה על ידי זיהוי רגש הגועל אצל האדם.
• פעולה מסורתית – מונעת על ידי הרגלים. (גם בלי שנתנו את הדעת על העניין עד סופו).

סוג ההגיון הפימי שנתמקד בו בדיוננו הוא בעיקר הראשון – רציונליות ביחס ליעד. נחפש את היעדים ומה רציונלי באופן בו אנחנו מנסים להתקדם לעברו.

שני הסוגים הראשונים נבדלים מהאחרונים בשני מאפיינים חשובים עבורינו:

1. פעולות רציונליות ביחה ליעד / ערך הן פעולות של חזון. אנחנו רוצים שמשהו יקרה בעתיד, מציבים מטרה עתידית לנגד עיני רוחינו, זאת בניגוד לפעולה רגשית / מסורתית, בהן אין שאיפה, אנחנו פשוט מונעים ע"י מה שקרה לנו. (פעולה רגשית ומסורתית אינן מאופיינות ע"י וובר כרציונליות).
2. הבחירה – לחתירה ליעד / ערך יש אלמנט של בחירה, לעומת תגובה רגשית / פעולה מתוך הרגלים אין להם בחירה, בטח שלא מודעת.

כלומר, מאפיינים של פעולה רציונלית הם 1 חתירה לעבר חזון 2 בחירה. כך אפשר לשפוט פעולות. לפעמים אנחנו מרגישים שלא הבנו מה אנחנו עושים כי אנחנו לא מבינים את היעדים. במצוקה רגשית אנחנו מנסים לייצר הגיון פנימי כדי להבין את עצמנו (עשיתי היום משהו שנראה לא הגיוני כדי לפתור קונפליקט עם ההורים מגיל 5).

לומר שמשהו אינו רציונלי זה אפיון, לא שיפוט ולא גינוי (אלא אם נאמר על פעולה שהיא אמורה להיות רציונלית – לפרוץ בבכי כשמישהו מת זה לא קשור לרציונליות, אבל בטח לא רע. לנסות להתקרב אל האמת אבל לעשות משהו שמרחיק אותנו ממנה, זה בעייתי, לא רציונלי במובן השלילי).

דוגמא מהמדע לשימוש ברציוליות אינסטרומנטלית:

המדען קקולה עסק החקירה של מבנה מולקולת הבנזן. ידוע היה מאיזה אטומים היא מורכבת, אך לא איך הם מחוברים אחד לשני. את זה גילה קקולה. בנאום בקבלת פרס על הגילוי קקולה סיפר שבעת שהוא עסק בניסיונות לא מוצלחים להבין את המבנה, הוא נרדם מול האש, וחלם את התשובה – הוא ראה נחש אוחז בזנבו ואז הבליח בו הרעיון שמבנה המולקולה הוא מעגלי. ההצעה שלו "הבה נלמד לחלום רבותי ואולי נגלה את האמת. אבל הבה ניזהר מפרסום חלומותינו בטרם נבדוק אותם כשאנו ערים". המטרה: לגלות את האמת. האמצעי שהוא מציע: לחלום. האם זו דרך רציונלית?

מקס וובר: המדע כייעוד, נאום בפני סטודנטים בראשית לימודיהם. (מאד מומלץ): “רעיונות עולים על דעתינו כאשר נח הדבר להם, לא כאשר הדבר נח לנו... אגב עישון על הספה... כשהוא מהלך לאיטו ברחוב... ולא כאשר אנחנו שקועים בשרעפים על יד שולחנות הכתיבה שלנו... אע"פ כן ודאי שלא יעלו על הדעת... לולא תרנו בכל כוחנו אחר תשובות" – כלומר, ההשראה מגיעה, אבל בעקבות המון עבודה קשה. “הבה נלמד לחלום" – לקחת בעירבון מוגבל, צריך גם להתאמץ וגם לדעת לשחרר, לתת להשראה להגיע. זאת השראה שיותר משקפת את ההיסטוריה – בה מוצאים שילוב של עבודה מאד מאומצת, ואז, לממוזלים שבין המדענים מגיע רגע ההשראה.

העצות של קקולה ווובר הם אמצעים במובן של רציונליות אינסטרומנטלית. יש מטרות והצעות לאיך להגיע אליהם.

ישיבה מול האח היא אמצעי רציונלי אינסטרומנטלי לשם מנוחה, זה רציונלי יחסית למטרת המנוחה. העבודה הקשה היא רצינלית יחסית למטרת הגילוי. כאשר שופטים עשיה צריך לשפוט אותה מול המטרה אותה היא מיועדת להשיג.

הביקורת על השימוש בקריטריון של רציונליות לבחינת המדע – היתה משפחה של ביקורת על שימוש בטענה זאת לביקורת על התנהגות אנושית. אומרים שחתירה ליעד היא משהו שמאפיין חברה מערבית, ולכן שיפוש של התנהגות לפי קריטריון זה בתרבויות בהן חתירה ליעד לא מאפיינת, עלול לעשות להן עוול. היה מדובר באנתרופולוגים שחקרו תרבויות מתוך פרספקטיבה מערבית.

תשובה אפשרית – בתוך התרבות המערבית זה קריטריון רלוונטי. המאמר של ג'ארווי ואגסי מדבר על שימוש בקריטריון זה לשם חקירת תרבויות אחרות – למשל – חקירת ריקודי גשם במונחים של רציונליות אינסטרומנטלית.

אפיינו רציונליות אינסטרומנטלית כבחירת אמצעים לחתירה לערכים.

נדבר על ערכים.

הכוונה כאן בערכים היא אוסף של דברים להם אנו מעניקים ערך (בעברית בד"כ – ערך של משהו). יכלול גם דברים מוחשיים – כסף, הצלחה, פרסום, וגם דברים שקשורים מסותית למדע – אמת, חיזוי העתיד. נשתמש במילה ערך עבור כל דבר שאדם רוצה להשיג גם נפייד בין ערכים שונים ונדבר על הקשר ביהנם (למשל – מדען חותר לגילוי האמת וגם לפרנסה טובה).

קשר בין רציונליות לטעות – תמונה של דון קישוט שנלחם בתחנות רוח. הוא מאמין שהם ענקים מרושעים, כך שמה שהגיוני לעשות הוא לתקוף אותם ולחסל אותם. במסגרת עולם האמנות שלו מה שהוא עושה עונה על הקריטריון של רציונליות אינסטרומנטלית. לפי סנצ'ו פאנצ'ו (או לפינוו) אנחנו מעריכים ששיפוט המציאות של דון קישוט לקוי, ואנחנו סוברים שהוא עושה פעולה מוטעית, אך מבינים את ההיגיון הפנימי שלו. מה שנרצה לתקן אצלו הוא לא את המתאמת האמצעים למטרה, אלא את תפיסת המציאות – והגדרת המטרות שלו.

עד עכשיו דיברנו על רציונליות אינסטרומנטלית של פעולות. במושג היומיומי של רציונליות מה שדון קישוט עושה אינו רציונלי. כדי להבין מה אינטואטיבית לא בסדר יש לפנות מרציונליות של פעולות לרציונליות של האמנות – שיפוטי מציאות. זה מה שנרצה להעריך בקשר למדע. יש פעולות מדעיות, ויש שורה של האמנות שמגולמות בתיאוריות המדעיות. האמנות יכולות לכוון את הפעולות שלנו, אבל אנחנו נתעניין גם באמנות עצמן, ללא קשר לפעולות שהן מכוונות.

הקריטריון של רציונליות ממשיך ללוות אותנו.

נבדוק מה ההבדל ומה הקשר בין רציונליות יאנסטרומנטלית של פעולות לבין רציונליות של האמנות.

מינוח בעברית:

האמנה – יש שסבורים שהמילה התקינה בעברית היא אמונה. המילה האמנה דומה לאמונה בז'רגון הטכני בו נשתמש. ההבדל הוא שהאמנה קשורה להתייחסות למצבי עניינים בעולם שלא קשורים לדת וכד' (שהמילה שמציינת אותם היא אמונה. Belief / faith). יש שאלה אם יש הבדל מהותי עמוק בין אמונות (יש אלוהים) להאמנות (יש מים בבקבוק).

שימוש ברעיון של אינסטרומנטליות בהקשר להאמנות מחייב התייחסות לאספקט פעולתי של ההאמנה. זה רלוונטי במיוחד בקשר למדע. יש רכישה של האמנה / גיבוש שלה תוך כדי חשיבה, ולאחר מכן אנחנו ממשיכים להחזיק בה. אפשר לראות בהחזקה פעולה מתמשכת – אנחנו ממשיכים להחזיק בה. כלומר, אפשר להתייחס להאמנות בתור סוג של פעולות. בעברית המעבר הלשוני הוא קל ונראה טבעי (באנגלית לא). נקשר בין האמנה כמצב עניינים לבין םעולות מנטליות של גיבוש / אימוץ / החזקת / נטישת האמונה. את הפעולות האלה אפשר להעריך באמצעות הרעיון של רצונליות אינסטרומנטלית. לשם כך נצטרך לזהות סוג של מטרות שמתאימות לתחום הזה, ולראות אם ההאמנות מסייעות להגיע אליהן.

פעולה אפיסטמית – אימוץ, גיבוש והחזקה באמונה.

נצביע על קשיים ויתרנות בהתייחסות להאמנה כסוג של פעולה.

הבעיה בהתייחסות כזאת (פירוק של האמנה לאוסף של פעולות אפיסטמיות) היא בעיית הוולונטריזם – רצוניות:

אני יכולה לבחור באם בכלל ללכת ללריסה, ואם כן – עם איזה מדריך. עולה השאלה האם אני יכולה לבחור, באותו מובן של בחירה, במה להאמין. האם אני יכולה להבחור האם להאמין אם יש מים בבקבוק או לא, או שהאמונה נכפית עלי באיזה אופן, ואם היא נכפית לי – מה כופה אותה.

כדי להבהיר את הקושי נביא שתי פרשיות מתולדוות המדע.

1. “לוויתן ומשאבת האוויר", שייפין ושפר. (לוויתן – ספר של הובס שקשור עקרונית לפילוסופיה פוליטית. משאבת האויר זאת משאבה שמיועדת להוציא את האויר ממיכלים. המצאה של בויל – מדען מתקופתו של הובס. ההמצאה של משאבת האויר אפשרה לו לתמוך ברעיונות שפרסמו אותו, אך פרסמו אותו לא פחות הרעיונות שלו בדבר מדע. נחשב לאבי הניסוי המדעי). הספר מספר על עימות בין הובס לבין בויל סביב רעיון שמגולם במשאבת האויר. על הויכוח: לנו ברור היום במה מדובר כשאורים משאבת אויר. ברור לנו שאויר הוא חומר שניתן לדחוס / לשאוב. הרעיון הזה לא היה מובן מאיליו באותה תקופה. אנחנו לא רואים אויר! אנחנו לא יכולים לראות בעיניים הבדל בין מיכל עם ובלי ואקום. השאלה אם יש ואקום בטבע נדונה במדע ופילוסופיה דאז, והדעה הרווחת היתה שאין דבר כזה, ואקום בטבע. היתה תפיסה שהטבע "פוחד" מואקום, ואם יש סכנה שיווצר ואקום הטבע ממלא אותו. באותה תקופה התחילו שורה של ניסויים שנעשו חשובים בעיקר בגלל הצורך לשאוב מים ממכרות (נושא שכרוך ביצירת ואקום). אחד הניסויים המופרסמים שחידדו את השאלה הוא ניסוי טוריצ'ני – מבחנה עם כספית שהופעים לתוך אמבט כספית לא מתרוקנת לגמרי. שואלים למה, ומה נשאר בחלק העליון (והריק) של המבחנה. אחת ההשערות היתה שמה שיש שם הוא ואקום. זה הוביל לרעיון של לחץ אויר – לחץ אטמוספרי שמתאזן עם לחץ כבידתי שקובע את האזור מעל הכספית שבו, היום אומרים, יש ואקום. השאלה מאד הסעירה את אנשי התקופה, לא רק בגלל ההשלכות הטכנולוגיות על מכרות. הדיון התחדד כשבויל המציא את משאבת האויר. בין הובס ובולי היה ויכוח האם יש ואקום או לא בטבע, ובמכשירים (בניסוי עם הכספית ובמשאבת האויר). היום הרעיון של משאבת אויר טריוויאלי (כל תלמיד תיכון מכיר).
   את הובס מאד הרגיזה התפשטות התפיסה שיש וואקום בטבע – הוא חשב שיש לכך השלכות מוסריות, פוליטיות ודתיות הרות אסון. הובס תמך במשטר מלוכני בו הכח מתרכז בידי המלוכה (ולא מתחלק עם הכנסיה) הוא טען שהכנסיה הצליחה להשיג כח בעזרת המצאת רוחות, גיהנום וכו', ובעזרת זה מניפולציה על המאמינים התמימים. היא המציאה דברים אלה כדי שתוכל לבוא בתור הכח הגואל. כך אנשי הכנסיה משיגים כח וכסף. הובס סבר שהטענה שיש ואקום קשורה לרעיון של רוחות ושדים – דברים שאנחנו לא רואים אותם, אבל הם שם. לכן הרעיון של ואקום הוא מדרון חלקלק "תתחיל בואקום ותגמור בכנסיה". איך יתכן שהובס לא שוכנע מהמחקר? המחקר ההיסטורי מראה שהובס הכיר את המדע והניסויים של אותה תקופה, אבל בגלל השיקולים האתיים התאמץ והצליח לפתח תיאוריה פיסיקלית מתחרה על מבנה נאויר, ובעזרתה הוא הצליח להסביר את כל הניסויים של בויל והאחרים. כך הוא מראה שתכונות האויר מאפשרות לתופעות שרואים בעמוד טוריצ'לי ובמשאבת האויר לקרות, למרות שאין ואקום. למקרה כזה קוראים "תת היקבעות של התיאוריה על ידי התופעות". התופעות שרואים לא קובעות חד משמעית מהי התיאוריה. יש שתי (לפחות) תיאוריות אפשריות להסבר התופעות. [גם היום יש תת היקבעות]. היום הדעה היא שבויל ניצח באופן מכריע – התורה של בויל מסבירה דברים שקרו בהמשך, ושל הובס לא. אבל באותה תקופה היתה תת היקבעות, ויש שאלה במה להאמין – שיש ואקום או לא.
   איך מחליטים?
   הובס – באופן פוליטי. ההאמנה בקשר לשאלה אם יש בטבע ואקום זאת בחירה פוליטית. יש כאן בחירה מודעת במה להאמין.
2. פרשת ליסנקו – תיאוריה מתחרה לתורת האבולוציה הדרווינית. לפי התיאוריה, החיים, ובמיוחד הצמחים, מסתגלים לסביבתם. כלומר, אם נשים צמח בסביבה לא מתאימה הוא ישנה לאורך הדורות את תכונותיו כדי להתאים לסביבה. לעומת זאת, לפי דרווין, צמח בסביבה לא מתאימה ימות, אלא אם יתרחשו סדרה של מוטציות שיגרמו לו להתאים (אבל הזן המקורי ייכחד). לפי זה, אם נזרע חיטה בסביבה לא מתאימה היא תשתנה. ליסקו הגיע לעמדת כח (בברית המועצות) מה שאפשר לו לאיים, לכלוא ולהשתיק מדענים שלא הסכימו איתו, ולהכריח חקלאים לגדל חיטה באזורים לא מתאימים. השיטה שלו נתפסה כמתאימה לאידיאולוגיה, והיא יושמה. התוצאה היתה רעב – אסון חקלאי עם השלכות דרמטיות באותה תקופה.
   נשאל מה נדרש ממדענים לעשות באותה תקופה ומה הם עשו. מדענים יכולים לבצע את הפעולות שיידרשו מהם (לחקור במסגרת גישת ליסנקו ונטישת דרווין) ולהציל את עצמם. הם יכולים לעשות כלפי חוץ את הפעולות המתאימות לאמונה, אבל השאלה היא – האם מדען שרוצה יכול באמת ובתמים לשנות את תפיסתו התיאורטית? ב1984 הגיבור נכלא ומעונה ונדרש ממנו להאמין באמת ובתמים ש2+2=5. הגיבור נורא רוצה להאמין בזה. האם הוא יכול? (יש הבדל בין טענות מתמטיות וביולוגיות). המשותף הוא שאלת הוולונטריזם.

אם המטרה שלנו היא לאמץ תיאוריות שיובילו לחיים טובים, יש את שאלת הוולונטריזם, שהיא שאלה אפיסטמולוגית – האם אנחנו חופשיים להאמין במה שנבחר?

זו בעיה שצריך לחשוב עליה כשאנחנו מדברים על רציונליות אינסטרומנטלית.

נקודה חשובה נוספת בדיון ברציונליות בהקשר של המדע.

נאורות – הדרישה לביקרותיות היא מאפיין חשוב של הנאורות.

נרצה להעריך את המדע באופן שמזהה מה מייחד אותו, מה הגיוני בו וכל זה באופן שמאפשר טעויות. ההיסטוריה של המדע היא היסטוריה של טעויות מפוארות. הניסיון לתת מקום לטעות, להיות מודע לקיומה ולא לשכוח מהאפשרות לטעות לרגע, זה הרעיון של הביקורתיות – גם אם אנחנו בטוחים רגשית שהרעיונות שלנו נכונים עלינו לזכור את ההיסטוריה ואת האופציה שאנחנו טועים.

כמה מילים על המתח שבין הרצון לדבוק התיאוריות ולפתח אותן לבין החובה לזכור שהן עלולות להיות מוטעות (כדי לא להיקלע לדוגמטיות שתעכב את ההתפתחות שלנו.

יהודה עמיחי / המקום בו אנו צודקים: “מן המקום שבו אנו צודקים לא יצחו לעולם פרחים באביב". אנחנו אוהבים להיות צודקים, וקשה מאד לצאת מההרגשה הזאת, למרות שהיא רק מביאה לכך ש"המקום שבו אנו צודקים הוא קשה ורמוס כמו חצר".

הביקורתיות היא גישה, לא טענה. היא מן מחויבות, ולכן נח להביא אותה מכל מיני זויות וכיוונים שממחישים את הבעיתיות מחד והפיתוי מאידך של הדוגמטיות (היצמדות בכל מחיר לטענה מסויימת).

ציטוט מהספר "שירה" של עגנון: “אלא מתוך שהחכמים חכמים ומוסיפים חכמה כל שנראה להם אתמול כחכמה שלמה נראה להם היום כשאינו חכמה... לא כן הטיפשים, כל דבר שנתנו בו עינם הרי הם מחזיקים ממנו ואינם מניחים ממנו... לפיכך כל ימיהם תחבולות ובלבד שיחזיקו את העולם בידיהם".

הפתיחות לביקורת, עם היותה קשה, היא תנאי להתפתחות.

היעדר הביקרות ישמש לנו קריטריון לדחיה של תיאוריה.

מקום שאינו מאפשר טעות לא יענה על הקריטריון שלנו של רציונליות.

מה נדרוש כסימן לביקורת?

• בהירות

• פומביות – לא כי מה שאינו פומבי שקרי, אבל התגלות אינה פתוחה לביקורת שלנו, ולכן במסגרת המדע והדיון במדע אנחנו נדחה תוצאות שהתקבלו בדרך שאינה פומבית
• עקביות – אם אנחנו יודעים שטענה א' סותרת את טענה ב' לא נחזיק בשתיהן בבת אחת, וכמו כן – אם מטענה א' נובעת טענה ב', אז אם נקבל את טענה א' אנחנו חייבים לקבל את טענה ב'.

ציפי שביט "סוכריה מהסוג שלא נגמר". מאמינים? כן נכון, לא נכון... זו לא ביקורתיות. לא כל ויכוח הוא ביקורתיות.

גם את הקריטריונים האלה נבקר כל הזמן. איננו יסודניים, אין שום נקודת התחלה בטוחה. משל: אנחנו נמצאים על סירה. אם אנחנו רוצים לתקן לוח אחד בסירה אנחנו צריכים לעמוד על לוח אחר ולתקן וותו – אין דרך לצאת מהסירה כשהיא בלב ים, אנחנו מתקנים תוך כדי יצירה.

יש נקודות התחלה – מהו מדע, מהי השיטה המדעית, מהם הדוגמאות המובהקות, שיטות, טענות, בסיס אפיסטמולוגי. כל הדברים האלה קשורים אחד לשני, חייבים להתחיל מאיפשהוא -אין נקודה בטוחה. אז התחלנו מקריטריון הרציונליות הבעייתי.