פילוסופיה חדשה - שיעור 3

שיעור 3

שיעור שלישי:דקרט

משאלת הידיעה אל המיטפיסיקה: הקוגיטו; הסובייקט והסובייקטיביות; הוכחות לקיום האל.

קריאה: הגיונות, פרק 2 ו-3.

התחלנו לדבר על הצעד הראשון בפילוסופיה של דקארט – הספק. זהו מהלך פילוסופי די יחיד במינו – ספק היפרבולי / מתודי. משמעות הספק הזה הוא שיש לו כמה שלבים, כאשר כל שלב ניתן לניסוח בעיקרון / פרינציפ – סוג מסויים של אמיתות. הספק מתודי ואינו ספקני (לא נועד להצדיק מסקנה ספקנית) ולכן דקארט מסתפק בנימוקים כללים מאד כדי לקבוע שסוג אמיתות מסויים אינם מכבדים את התביעה שלא לקבל כאמיתי שום דבר שניתן להטיל בו צל צילו של ספק (עיקרון ראשון של המתודה). בסופו של דבר, דקארט מגיע לשלב הרדיקאלי מכולם, ובו, באמצעות הטיעון של השד המטעה דקארט אומר שאפילו דברים היסודיים ביותר, שנראים לנו וודאיים ומכונים "האמיתות הנצחיות" (2*4=8) ניתן להעלות על הדעת שהטענות האלה לא אמיתיות, כך שאנו דוחים אותם לפי שעה. זהו המהלך של הספק. המהלך נעצר בנקודה בה אנו מגלים סוג של אמת שמכבדת את הקריטריון המדובר, ומדובר במחשבה שחושבת את עצמה, שאותה מגדיר דקארט באמצעות הביטוי המפורסם "אני חושב משמע אני קיים" -התפיסה הזאת שלו את עצמו לא יכולה להיות מוטעה בשום אופן, ולכן אם אני חושב אני קיים.

מיד הוא מבצע צעד נוסף (ופרובלמטי – לא נדון בפרובלמטיות) ואומר שהוא "דבר חושב". המבנה היסודי של תורת היש, האונטולוגיה של דקארט הוא יחס יסודי בין מה "דבר" לבין מה שמאפיין אותו באופן העמוק והיסודי ביותר – יחס בין עצם (סובסטנציה) ותואר (אטריבוט). אני עצם, ולעצם הזה יש משהו שמתאר אותו, מגדיר את טיב היש שהוא אותו אני, וזה התואר המהותי – מחשבה. המחשבה מתארת במובן השלם והמובהק ביותר את האדם. המחשבה הזאת היא התבונה, כלומר המחשבה הרציונלית.

אפשר לשאול על "המעגל הקרטזיאני" – טענה שיש לה כמה גרסאות, הנה אחת:

דקארט במהלך שבו, בו הוא יוצא מוודאות הקוגיטו אל הטענה "אני דבר חושב" משתמש בטענות מובלעות בהן הוא אסר על עצמו להשתמש בתחילת הדיון. דקארט אסר על עצמו לקבל את העקרונות היסודיים של המחשבה. הטענה היא שדקארט מניח הנחות שמקבלות את התוקף של העקרונות היסודיים של המחשבה הלוגית.

למשל -

דקארט אומר: כל דבר חושב – קיים.

אני – חושב.

מכאן נובע: אני קיים.

ה"מכאן נובע" הזה נשען על האופן בו אנחנו גוזרים מסקנות מתוך הנחות (עושים את זה לפי כללים פורמליים של לוגיקה). יש כאן סילוגיזם – כל א' הוא ב', אני א', מכאן נובע אני ב'.

דקארט משיב על הטענה הזאת שאין כאן סילוגיזם, מעבר מהנחות למסקנות שמתווך ע"י קבלה של כללים מסויימים של היקש. אלו כללים של תנועה של מחשבה. דקארט אומר שזה לא נמצא ברגע של הקוגיטו, אלא שיש כאן גילוי מיידי, אינטואיציה, משהו שנתפס באופן אנלוגי לראיה, שבו התודעה תופסת באופן מיידי ושלם תוכן נחשב שלם. עובדת הקיום היא חלק מיידי ומקורי של המשמעות של אותו דבר שאני תופס כשאני תופס את המחשבה (או כשהמחשבה תופסת את עצמה).

יש גרסאות נוספות, לא נעסוק בהן, אבל צריך לדעת באופן כללי שמדובר במשפחה של טענות בשם "המעגל הקרטיזאני" לפיהן יש כשל של מחשבה מעגלית – הנחת המבוקש.

חלק מהטענות (טענות נגד של דקארט?) הם שהכללים האלה הם תנאי למחשבה בכלל, שעצם ההתנסות של המחשבה עצמה כבר מניחה עקרונות מסויימים שאי אפשר לוותר עליהם.

(חסר טיפה)

השלב הבא – ניסיון לאפיין את החומר. מה מאפיין אותו? קשיות, תנועה בחלל... מביא דוגמא של גוש שעווה בוער בחושך ואני רוצה לברר מהו הדבר שאני רואה מולי. אני לוקח אותו ונוגע בו, זה מרגיש כמו חומר. כשאני מסתובב עימו ליד האח הוא מתחיל לאבל את כל התנועות שלפני כן חשבתי שמהוות את החומר (צבע, ריח, צורה וכו'). הוא מנסה להמשיך בדמיון את פסילת תכונות החומר, עד שמה שנשאר כבר לא יהיה אפשר לסלך בלי שיסתלק המושג חומר. מהלך סילוק התכונות נקרא רס-אקסטנציה (=הדבר המתפשט). התפשטות היא המהלך היסודי של החומר התלת מימדי. התואר המהותי שמגדיר את הדבר המתפשט אינו אחת התכונות התלת מימדיות אלא העובדה שהוא לומד את הגיאומטריה (מה? אני ישנה).

יש כאן משהו מאד מעניין מבחינה היסטורית – זוהי רדוקציה של הפיסיקה לגיאומטריה. רדוקציה - "מדע על” - הנחה שהמצאות האמיתית של דברים מחייבת מהלך רציונלי באמצעותו אנחנו עוברים ממה שנראה למה שעומד ביסודו. ההנחה היא שהמממשות היא מה שעומד ביסוד ולא מה שאנחנו תופסים מעל לפני השטח. למשל (מקובל על רב הפילוסופים של המאה ה17) – ההבחנה בין איכויות ראשוניות ושניוניות. הרעיון הוא שהאיכיות המוחשות (צלילים, צבעים, ריחות) הם תוצאה של האופן בו אנחנו מושפעים ע”י דברים שיש להם ממשות פיזיקלית שיאנה דומה לאופן בו אנחנו חווים את זה. למשל – צבע הוא למעשה אורך גל, שפוגע ברשתית, עובר עיבוד נויורולגי ונתפס בצורה כזאת או אחרת, ודקארט יטען שמה שקורה באמת הוא הגלגול הפיזיקלי של אותו דבר. למהלך מהסוג הזה קוראים רדוקציה. אנחנו מעמידים את תוכן הניסיון שלנו על משהו שאנחנו מאימינים שהוא מדעי יותר. (לוק עושה את הרדוקציה הזאת באופן חלקי, דקארט עושה אותה באופן רדיקלי). דקארט – המהות של מה שאנחנו תופסים ביסודם הם כולם אך ורק סוג של יחסים גיאומטריים. הרעיון הוא שמה שאנחנו תופסים כחומר הוא קונסטרוקציה שאנחנו עושים, או הסבר של הניסיון, של משהו שביסודו הוא חומר (אך באופן אחר מהנתפס?). לפי דקארט אין משהו ספציפי בחומר ביחס ליחסים הגיאומטריים (המתמטיים) שעומדים ביסודם. זה מאד מרחיק לכת ומאד לא אינטואיבי. אי אפשא להבין את זה אם לא לוקחים בחשבון שת המתמטיזציה של המדע (עליה דובר בשיעור הראשון). העולם הפיסיקלי, באופן בו אנחנו יכולים להבין אותו באמצעות השימוש במתמטיקה, נובע מזה שהטבע היסודי של העולם הוא המתמטיקה. לכן המדע הוא מתמטי – לא כי זה נח ויעיל, אלא כי זה האופי היסודי של המציאות.
- היומרה של דקארט ללכת עד הסוף, עד שאין דבר שאי אפשר לעשות לו אידיאליזציה, בלי שום קבלה של נתון שאי אפשר לבסס עד הסוף באופן קונטקסטואלי מכשילה את דקארט, כי הוא לא מצליח לעמוד הדרישות המתודלוגיות שלו עצמו.

הגענו למחשבה. המחשבה מכילה אלמנטים נוספים – למשל: המרצה חושב שהוא רואה אותנו, גם זה חלק מהמחשבה. כאן דקארט אומר שבתוך המחשבה שלו הוא תופס את השעווה כאחרת מהאני החושב. מה שמאפיין אותה הוא ההתפשטות, ולא המחשבה. הוא יכול לנתח, בתוך עצמו, את המושג של חומר, ולעשות את אותה רדוקציה כשבסופו של דבר הוא מגיע למשהו שיש בו אנלוגיה לקוגיטו, מבחינת העובדה שהוא מגיע לנקודה שאי אפשר להמשיך ממנה.

הבהרה – השאלה של הספק לא חלה על התוכן המושגי של המחשבה, אלא על הקיום. הטענה שאי אפשר להטיל בה ספק היא טענה אקסיסטנציאלית, טענת קיום. יש כאן שניות בין התוכן של המחשבה לבין השאלה על אמיתותה. הבעיה בפניה אנו ניצבים איננה " מהו החומר" אלא האם המושג שאנו מוצאים בתוך עצמנו ומנתחים הוא אדקווטי. זאת שאלה שחלה על האופן שו המחשבה מייצגת את המציאות החוץ מחשבתית. זאת השאלה על הידיעה והאמת בפילוסופיה, עד היום. השאלה על העמת היא השאלה על הקשר בין המציאות הפנימית והחיצונית. זה בא לידי ביטוי במומנט של הקוגיטו, בה נאמר שהמחשבה מייצגת את הקיום. לכן הניתוח של המושג של ההתפשטות יש לו תוקף בפני עצמו, ועלינו לשאול את עצמנו על סמך מה אנחנו יכולים לומר שמושג ההתפשטות, שהוא פנימי, אכן חל על משהו שהוא "חיצוני".

אנחנו מגלים עוד אספקט חשוב של הסובייקטיביות, והא האספקט של הסובייקטיביות בתור 'פנימיות', ביחס למה שנמצא מחוץ לו – כלומר העולם. מסתבר שבשלב הזה הגוף חיצוני גם הוא – ביחס לנפש, והגוף הוא חלק מהעולם. מה שנמצא בפנים הוא המחשבה / תודעה. זאת מטאפורה שמלווה אותנו כל הזמן, ועולה השאלה של האם אפשר, ואם כן, על איזה בסיס, “לקפוץ" מתוך הפנימיות הזאת אל החוץ. כלומר, איך אני יודע שהעולם מתקיים באופן בו אני תופס אותו? איך אני יודע שהיסודות של הקיום הפיסיקלי הם אלה אותם אני מגלם בגיאומטריה של אוקלידס, ושכל זה לא שייך רק לפנימיות שלי?

כמה דברים חשובים בהקשר זה:

ראשית, מופיע כאן משהו שמכונה 'דואליזם'. דואליזם הוא משפחה של עמדות פילוסופיות שמיוחסות בראש ובראשונה לדקארט. הכוונה היא לכך שיש במציאות שלנו שני עקרונות / סוגים של מושגים / סוגי מציאות, שנבדלים זה מזה באופן שלם. יש אחרות, אותה דקארט מנסח באמצעות שמימוש במושג 'עצם', 'סובסטנציה', 'דבר'. יש שני דברים מנוגדים – העצם החושב והעצם המתפשט. המבנה המושגי היסודי הזה ממשיך ומתגלגל אצל פילוסופים אחרים, אצל דקארט יותר נכון לדבר על עצם חושב ועצם מתפשט, כי לכל עצם כזה יש תואר אחד בלבד שמבטא את מהותו. השניות הזאת היא שנקראת דואליזם, והביטוי הקונקרטי ביותר שלה הוא הדואליזם של הגוף והנפש. זו המסגרת הקונספטואלית והאונטולוגית מתוכה עולה שאלה הגופנפש.

אנחנו מנהלים מסע שצורתו היפרבולית, הגענו עד הקוגיטו, ושם אנחנו עומדים ומשתעשעים. מצאנו את הדבר החושב, והבנו שיש דבר אחר – שאינו חושב, והוא הדבר המתפשט. יש את האמירה שאני חושב ואני קיים, שהיא ודאית, מבחינת דקארט, ואז מגיע גוש השעווה, שקיומו מוטל בספק. כאן מגיע המושג של הסולופסיזם – אין דרך לצאת מהקיום העצמי (סולו) שלי, וכל מה שאני חושב שנמצא מחוץ לי / שונה ממני, יכול להיות שהוא אשליה. נראה לכאורה שדקארט נקלע לסיטואציה סוליפסיסטית, ממנה הוא צריך לצאת. אבל התיאור הזה לא מדויק, כי דקארט, בניגוד לפילוסופים אחרים לא חושב שהבעיה הסוליפסיסטית היא בעיה רצינית, הוא לא חושב שהוא צריך להיחלץ ממנה. הוא יודע שיש עולם, שהוא דואליסטי וכו' – השאלה מבחינתו היא מהו הבסיס לידיעה זו שלא.

אנחנו משרכים עכשיו את דרכינו במעלה ההיפבולה, תוך חיפוש אחר הבסיס לידיעה. העליה סימטרית לירידה. הפרינציפ של השד המטעה – צריך להוכיח שלא יתכן שהשד הזה רע, שמי שברא אותי לא עשה זאת כך שיש "באג" יסודי בתוכנה הזאת. איך אפשר להראות את זה? זה נרמז כבר בהתחלה – השד מאופיין במאפיינים מוסריים. זה בלתי אפשרי כי הבורא מושלם, והלמות כוללת בתוכה באופו מהותי את חוסר האפשרות המוחלט להניח שיש בו משהו שאינו טוב – ולתעתע באנשים זה רע! כלומר – אם נוכיח שהשד מושלם נפריך את הרעיון שיש עיוות מקורי. זהו אחד המהלכים הפרובלמטיים והמעניינים שדקארט עושה, ונעשה באמצעות ההוכחה "ערובה אלוהית" – אלוהים הוא ערובה להעידר הבאג מהתוכנה, להתאמה בין התפיסה הבהירה והעולם החיצוני. דקארט עושה את זה ע"י הוכחת קיום אלוהים, הוכחת קיומו כמושלם, כולל שלמות מוסרית שכוללת אי-הטעיית הבריות.

השלב הראשון הוא ההוכחה לקיום האל. יש 4-5 כאלה, נלמד אחת, האחרות (לא ברור מה תפקידן) אינן מקוריות באופן מיוחד. לאורך כל ימי הביניים יש ניסיונות להוכיח את קיומו של האלוהים, דקארט משתמש בהן, חוץ מההוכחה הראשונה שהיא מקורית ומעניינת.

זה קשור לשאלה שעלתה כאן – מהו מושג. כל ההוכחה של דקארט מתבססת על תיאוריה של אפלטון שאשר למהו מושג. הכוונה לאידיאה, מושג אפלטוני. אין ספק שדקארט מרמז על המסורת האפלטונית, אבל ____.

ההוכחה:

הטלתי ספק.

הטלת הספק נובעת מתפיסתי את עצמי כסופי, כבעל יכולת ידיעה מוגבלת. אם אין אופציה לטעות, אין סיבה להניח ספק.

סופיות – מושג שמניח במובלע מושג של אינסופיות. המושג סופי הוא שלילה חלקית של האינסופית. (כשם שהטעות היא שלילה חלקית של מושג האמת. אי אפשר להעלות על הדעת טעות אם אין בתודעה מושג ראשוני של אמת. כלומר טעות היא אופרציה על אמת. טעות = ~אמת.) באותו אופן אנחנו מניחים את המושג אינסופי כאשר אומרים סופי. השפה מתעתעת, כי היא בונה את המושג אינסוף ע"י החלת אופרטור השלילה על המושג סוף. אך למעשה, אומר דקארט, הסדר הפוך.

הערה: אחד הדברים שמאפיינים את המחשבה המודרנית הוא המקום שניתן למושג האינסוף. אצל היוונים האינסופי הוא ביטוי של מה שאין לו דטרמינציה, אינו רציונלי, אי אפשר לחשוב עליו בצורה מושגית מסודרת. מה שמאפיין את המודרנה הוא שינוי הסדר – העולם של ימי הביניים נתפס כסופי. מישהו שטען שהעולם אינסופי נשרף כי נתפד ככופר. אצל דקארט העולם באופן פוזיטיבי אינסופי, ומושג האינסוף אינו רק רציונלי אלא מהווה תנאי לרציונלי. האינסופיות, האמת היא התנאי לחשיבה, להבנה, ובמובן הזה מהווה שינוי עמוק יחסית למה שהיה קודם. כאן זה עדין הססני קצת, עוד דור זה יעמוד במרכז.

המשך ההוכחה לקיום האל -

מתוך התודעה של הסופיות, של עצמי כתועה, אני יכול לומר שביסודה של המחשבה הזאת עומד המושג של האינסוף.

מופיעה כאן אסטרטגיה שמסתמכת על הרעיון האפלטוני שאומר שיש מעמד אובייקטיבי לתכנים הקונספטולים, דהיינו, היכולת של דקארט לגזור מתוך העובדה שהוא מבין מהי טעות את ההכרח שהוא יודע מהי אמת מתבססת על ההנחה שלתוכן המושגי יש קיום כתוכן בפני עצמו (זאת אסטרטגיה שנמצאת בשימוש גם אח"כ, עד קאנט).

הערה על מושג האינסוף – אצל דקארט יש שני מושגים של אינסוף: אחד שנתון למניפולציה, וזהו האינסוף שהוא השלילה של הסופיות. הכוונה לבלתי שלם, מה שאין לו גבול, למשל: החלל, טור המספרים וכו'. זהו המושג האנשוי של האינסוף, שמובן המילולי שלו. השני – האינסופי שקודם לסופי, לגביו אני יכול לומר אך ורק שהוא קיים. אינני יודע דבר על טיבו, ולבד כך שלא יכול להיות שיהיה בה רוע.

ולהמשך ההוכחה: עכשיו בא צעד שנחשב מינכאוהזני -

יש מושגים מסוגים שונים:

יש כאלה שאני המקור שלהם ואני יודע את זה – למשל בדיות,

יש מושגים שאני יודע במובן מסויים שמקורם מחוץ לי והם אינם בדיות – הדמיון, החוש, ויש מושגים שאינם בדיות ואינם תוצאה של דברים שנמצאים בעולם, והשאלה היא מה מקורם.

יש דבר אחד שלגביו אני יכול לומר בוודאות גמורה שמקורו לא יכול להיות בי – אינו נובע מתוך תפיסה חושית ואני יודע באותה מידה של ודאות שאינו יכול להיות בדיה, וזה מושג האינסוף. מפני שיש סופי ואני הוא, ואינו יכול להיות מקור של האינסופי.

מסקנה – יש יש אינסופי כלשהוא, שהוא המקור של המושג אינסוף. במילים אחרות: אם אני חושב את מושג האינסופי (במובן של הקודם לסופי) אזי עצם העובדה שאני מוצא בתוכי את המושג הזה ניתנת להסבר רק על בסיס העובדה שקיים יש אינסופי כזה. הדימוי של דקראט הוא שמידת הסיבוך של מה שאני יכול להעלות על הדעת כאדם היא סופית. אם אני יכול לחשוב על משהו שסיבוכיותו אינסופית הכרחי שיש מקור חיצוני לי למושג הזה. על הבסיס הזה דקארט חושב שהוא יכול להוכיח את קיומו של יש אינסופי (שהוא מכנה אלוהים). בתוך המושג הזה של האינסופיות שהוא לא מבין מהו הוא יכול לומר רק דבר אחד – שלא יתכן להניח שהאינסוף הזה הוא בעל מעמד של שד רע / מטעה, וזוהי הערובה אלוהית לתוקף של המחשבה הרציונלית.

בעצם רק כאן נגמר הקוגיטו, ואנחנו מבינים מה הסתתר בתוך האמירה "אני חושב משמע אני קיים". המחשבה נושאת בתוכה את הוכחה של התוקף העצמי שלה, כי כל ההוכחה נעשתה עד עכשיו ללא שום הנחות זולת המחשבה שחושבת את עצמה. על הבסיס הזה אנחנו יודעים שכל האלמנטית היסודיים למשל מושג ההתפשטות הוא אמיתי באותו מובן שהקוגיטו אמיתי- דהיינו שזה קיים, שיש עצם מתפשט, עולם מתפשט. באופן הזה דקארט מבצע את אותו מעבר – אותה יציאה מהסוליפסיזם – אני ישנו והעולם ישנו. כל מה שאני תופס באופן בהיר ומובחן מתקיים כפי שאני תופס אותו. האמת הזאת היא אמת אקסיסטנציאלית – על קיום.

זאת הערובה האלוהית, שהיא הוכחה לאמיתות האופן בו אנחנו תופסים את העולם.

כעת אנחנו מבינים טוב יותר את הדואליזם של דקארט:

המטאפיזיקה (מבנה המציאות) של דקארט היא דואליסטית, כלומר שיש בה שני עצמים.

מהו עצם – תואר – אופן? שלושה מושגים שדקארט לוקח מהמסורתהם המושגים היסודיים של המטאפיזיקה של דקארט.

עצם – אריסטוטלי ביסודו. אצל דקארט נותר בו: “המושג עצם חל על מה שקיים באמת", כלומר אי אפשר לעשות לו רדוקציה ולהעמיד אותו על משהו יותר ממשי ממנו.

תואר – לכל עצם יש תואר אחד (אם כן, למה שני המושגים לא מזדהים? לא ברור).

אופן – חל על אינסוף דברים שכן ניתנים לרדוקציה אל העצם. למשל -העצם המתפשט הוא כל העולם הפיזיקלי, מהותו היא התפשטות, וכל אינסוף הגופים שמאכלסים אותו אין להם את אותה אוטונומיה שיש לעצם. (שעווה היא אופן, כי היא מוג שתלוי בעצם המתפשט). (המחשבות הפרטיות – התחושות, המושגים, הרעיונות – כל אחת מהן היא אופן של העצם החושב).

האי-רדוקטביליות של העצם אומרת שאי אפשר לעשות רדוקציה של העצם החושב למתפשט ולא של העצם המתפשט לחושב. המשמעות של זה היא שאי אפשר להסביר מחשבה / תודעה / אידיאות באמצעים פיזיקליים. ולהפך. כך נוצרת אי תלות מטאפיזית ומושגית. המושג של עצם מתפשט היא תחנה אחרונה במושג ההפשטה, והיא שקופה – אין שום הנחות יסוד (כמו במושג הטעות, הגוף או השעווה).

למעשה – יש שלושה עצמים בעולם:

1. אלוהים, בלתי נברא, אינסופי (ולא מעניין אותנו)

שני עצמים נבראים: (?)

1. עצם חושב
2. עצם מתפשט

אינטליגביליות – מושג אפלטוני. האופי של הקיום של האידיאות היא שהם אינטליגיביליים – כלומר נחשבים, מובנים לחלוטין, שקופים – לא כוללים בתוכם שום אזורים של אי הבנה.

המושג של התפשטות או מחשבה אצל דקארט הן אינטליגביליות לגמרי, ואחד המרכיבים של המהפיכה או חידוש גדול שדקארט מבטא הוא לקיחת האינטליגיבילי מעולם האידיאות ומכניס אותם לתוך הראשים שלנו, וזה לא דבר מובן מאליו.

התפתחותית - שיעור 3

שיעור 3 – 19/03/2012

המשך המבוא -

תיאוריות קוגנטיביות -

פיאז'ה – 1896-1980: אבי התורות הקוגניטיביות. התמקד בתהליכי למידה של ילדים. התיאוריה של פרויד מנסה להסביר הכל (והוא היחיד). פיאז'ה שאל שאלה ממוקדת יותר.

• תיאוריה קוגניטייבת התפתחותית
• תהליך מנטלי מודע
• constructivist – ילד לומד מתוך עשיה. חלק מהתהליך בא מתוך הילד, וחלק מהעולם.
• אסימולציה / אקומודציה – מושגים מוכרים ביותר בפסיכולוגיה התפתחותית. לדעת פיאז'ה יש תהליך למידה אחד לכל סוגי הלמידה – איך לכתוב, איך להשתמש במעלית, מהי אהבה. כל הלמידה נעשית באמצעות שני תהליכים – אסימולציה ואקומודציה.

איך קורת למידה?

נשתמש בדוגמא. יוני נולד. שכלו ריק. הוא רואה כדור, כל יום, במהלך שבוע. הוא לא יודע מה זה! בסוף הוא יוצר סכימה – כלומר פותח "מגירה" בראש וכותב עליה כדור. בשבוע הבא הוא מגלה שכל פעם שהוא מעניק לכדור דחיפה קלה הכדור מתגלה. בסוף השבוע הוא פותח סכימה חדשה "כדורים מתגלגלים" (הוא לא מחבר את זה לסכמה הקודמת? מישהי שאלה בכיתה. זו שאלה מורכבת – יש רשת אסוציאציות – מדובר בסכמה חדשה שייכת לרשת של כדורים). בשבוע הבא הוא לומד שכדורים נופלים וכו'. כל תכונה חדשה שנלמדת על הכדור גורמת לפתיחת תא נוסף. להבא, כשיראה כדור נופל הוא ידע במה מדובר (אחרי האקומודציה).

מבחינה קוגניטיבית – מה שקורה במח של ילד שרואה כדור לראשונה דומה למה שהיה קורה לנו אילו היינו פוגשים חייזר לראשונה (לא רגשית, אלא רק קוגניטיבית).

דימוי נוסף – אדם שממיון דואר לפי ארצות. ארה"ב יש תא אחד. כשהוא נתקל במכתב עליו כתוב קנדה הוא לא יודע מה לעשות איתו. כשהכיתוב "קנדה" חוזר ונשנה הוא פותח תא חדש עבור מדינה זו. לפתיחת התא החדש קוראים אקומודציה (אירוח?). להכנסת מכתב לקטגוריה / תא קיים קוראים אסימולציה – assimulation (=התבוללות).

אוקיי, עכשיו יש מכתב לunited arab emorites. העובד מחפש תא, ואין! אבל אז הוא מוצא את התא שקוראים לו united states of america, ומחליט שמדובר באותו דבר (united). זה דומה שבפעם הראשונה שילד הולך לגן חיות הוא יקרא לכל החיות ילד. זו אסימולציה (שגויה). אם הילד הולך כל יום לגן חיות (ההורים רכשו מנוי :) ) אז אחרי זמן מסויים הוא יבין שלא מודבר בכלב, ויפתח תא חדש במח בשם היפופוטם. עכשיו הוא יכול לעשות אסימולציה נכונה.

כלומר – אקומודציה=יצירת סכמה, אסימולציה=שיוך לסכמה קיימת.

לפיאז'ה יש ארבעה שלבי התפתחות קוגניטיבית.

ויגוטסקי – הגישה קוגניטיבית הסוציו-תרבותית

• ילדים מבנים את עולם הידע שלהם באופן פעיל (כמו פיאז'ה)
• אינטראקציות חברתיות מבנות את ההתפתחות הקוגניטיבית
• ידע נוצר דרך אינטראקציות עם אנשים אחרים ועם אובייקטים בתרבות.
• כלים תרבותיים - הכלי הקוגניטיבי החשוב ביותר שמקבלים מהתרבות הוא שפה (אנחנו יכולים לדבר אל עצמינו וזה יעזור לנו לחשוב טוב יותר, להבין טוב לבד). לכן לפי ויגוטסקי ללמוד בשקט זה לא נכון – דיבור עוזר ללמידה.
• The zone of proximal development – ילדים שעובדים לבד, ללא עזרת החברה, הם יתפתחו עד נקודה מסויימת, נמוכה יותר מזו שהוא יגיע אליה עם עזרת החברה. הטווח בין הנקודות הנ"ל הוא הzone of... תפקיד ההורים והמורים הוא לעזור לילד לממש את הפוטנציאל שלו – לקדם אותם מעבר למה שהם יכולים לבד בתוך הטווח שבו הם יכולים להרחיב את יכולות הילד.
• Scaffolding – פיגום – העזרה של החברה ללמידת הילד נקראת פיגום.

אנחנו מגיעים לקבוצה השלישית של התיאוריות – תיאוריות התנהגותיות. זו קבוצת התיאוריות שהכי פחות נוגעת לפסיכולוגיה התפתחותית.

• פבלוב – התניה קלאסית. הוא דיבר על ההתניה כתהליך פיזיולגי (זכה בפרס נובל לפיזיולוגיה ורפואה, 1904).
• ג'ון ב. ווטסון – חיבר את הנושא של התניה קלאסית לפסיכולוגיה. “אלברט הקטן". התניה בין ארנב לבין רעש גדול ומפחיד, שגרם לו להתחיל לפחד מהשפן. רב הפוביות נוצרות מהתניה קלאסית (יש פוביות בעלות מקור אבולוציוני – רעש וחושך). סיפור על בחורה עם פוביה לקטשופ, שמקורה בטראומה בה היו מעורבים דם וקטשופ.
• סקינר – התניה אופרנטית: חיזוק חיובי (כל פעם שחוגרים יוצאת יד מהמושב ונותנת לי עוגת שוקולד), חיזוק שלילי (חוגרים כדי להפסיק את הצפצוף המעצבן באוטו), עונש חיובי, עונש שלילי (חיזוק – מגביר התנהגות, עונש – מחליש התנהגות, חיובי – לתת, שלילי – לקחת).

קבוצה רביעית של תיאוריות – תיאוריה אטולוגית:

קונרד לורנץ -

• השפעה חזקה של ביולוגיה
• קשר הדוק לאבולוציה
• החתמה: דוגמא– התקשרות. יש תקופה קריטית להתפתחות התקשרות. אם אין דמות הורית אוהבת באותו זמן, התקופה הקריטית תעבור ויהיו בעיות בהתקשרות שתתבטא בזוגיות במהלך כל החיים.
• פסיכולוגיה אבולוציונית.
• (דוגמא?) הבדלים מגדריים: בוס – emotional fidelity – בגידה רגשית (אשתך בוכה לשכן שהיה לה יום רע). דיוויד בוס לקח גברים ונשים ושאל אותם עד כמה בגידה רגשית תפריע להם, מ1-10. לנשים זה הפריע ברבה יותר מלגברים. לעומת זאת, בגידה פיזית הפריע הרבה יותר לגברים. האפקט הזה נמצא ב22 מקומות שונים בעולם. דיוויד בוס מסביר, שמבחינה אבולוציונית בגידה פיזית מפריעה יותר לגברים כי משמעות הדבר עבור גברים הוא שאינו יודע מי הם ילדיו, וייתכן והוא תומך בילדים שאינם שלו. לעומת זאת, אבולוציונית נשים צריכות יותר תמיכה (בחברה פטריארכלית) ולכן קיום קשרים רגשיים עם אישה אחרת הוא בעייתי יותר עבור נשים. “גברים ממאדים, נשים מנגה" – ספר שעוסק בהבדלים מגדריים.
  מחקר נוסף של דיוויד בוס – לקח שתי סטודנטים חתיכים לתואר שני, וביקש מכל אחד מהם לגשת לסטודנטים מהמין השני ולהציע להם לחזור איתם למעונות ולקיים יחסי מין. 0% מהנשים ו75% מהגברים הסכימו (היו עוד שאלות, כמו – לשתות קפה יחד, לדבר – לזה בחורות נענו יותר). ההסבר של דיוויד בוס – המגמה של גברים היא להפיץ את הזרע שלהם כמה שיותר, לעומת נשים – שזקוקות לתמיכה.
  איך זה קשור לתהליכים התפתחותיים? כי אנחנו נדבר על הבדלים בין ילדים וילדות.

קבוצה חמישית של תיאוריות – תיאוריה אקולוגית:

אורי ברופנברנר – 1917-2005:

• מודל אקולוגי
• מערכות סביבתיות משפיעות על התפתחות במהלך החיים. לא רק היחסים שלי עם האנשים בעולם המיידי משפיעים עלי, אלא גם היחס בין אנשים לידי משפיע עלי – למשל – היחס בין ההורים אחד לשני משפיע על הילד (גם כשההורים אומרים "אנחנו לא רבים ליד הילדים"). למשל, גירושים משפיעים על הילדים למשך כל החיים. לא רק אנשים בעולם המיידי – גם היחס של אבא שלי עם בוס שלו משפיע עלי, וגם השכונה בה אני גר, המדינה, שיטת הממשל... ברונפנברגד מתייחס לכל העולמות שמשפיעים על הילד. יש שיטות טיפוליות שמושפעות מהתיאוריות של ברונפרגר – לפי שיטה זאת צריך להביא את כל הסביבה לקליניקה – טיפול משפחתי, למשל.

על העבודה –

יש בסילבוס.

ראיון עם מומחה – לאו דוקא פסיכולוג, מישהו מומחה לנושא.

סיכום – אחידות ושוני בין הזוייות השונות.

איזה נושאים לא לעשות? אוטיזם, ריטלין – הם לא מספיק התפתחותיים.

כל קבוצה צריכה לבחור מנהיג. תפקידו לכתוב את מספר הקבוצה, את הנושא ואת שמות חברי הקבוצה וכתובות האימייל שלהם.  

המעשה הטיפולי - שיעור 1

הכרת המעשה הטיפולי

שיעור 1 18.03.2012

תיאום ציפיות

נלמד את קורות הפסיכותפרפיה הדינאמית. אלו דברים שברובם אינם מבוססי ראיות. (evidence based – מושג שמפלג את השבט הפסיכולוגי בארץ עד סכנת קריעה – הויכוח בשאלה האם למה שמלמדים תלמידי פסיכולוגיה חייב להיות תוקף מדעי. פסיכולוגיה קוגנטיבית והתנהגותית נחשבות מבוססות מחקר, לעומת הפסיכולוגיה הדינאמית – שלא).

מבט ממעוף הציפור על 100 שנים של פסיכואנליזה.

הוא נותן לסטודנטים לדבר הרבה, זה לא הולך להשתנות.

הלימה בין שיעורים וחומרי הקריאה – מעטה, בעיקר כי הוא ספקן באשר לשאלה האם סטודנטים באמת קוראים. הרב המוחלט של הפריטים יהיו בעברית, והיתר יהיו באנגלית קלה מאד – הוא מבקש שאנחנו בתמורה נקרא (אחרת הוא יתן לנו כמיטב המסורת רשימה ארוכה וקשה באנגלית). הרשימה נמצאת בהיילרן. יש פריטי חובה ורשות לכל שיעור. בסוף יש בחינה שקוראים לה עבודה (כדי שהוא יוכל לבדוק במהלך חודש). עושים בזוגות.

יהיה דיבור עם פילוסופיה, יהיו חזרות (מודעות) על אישיות.

נתחיל

בתחילת הדרך הסתובבו אנשים ביער. פעם קפץ נמר מהשיחים וטרף אחד מהם. למרות זאת, היה עליהם להמשיך להסתובב ביער כדי ללקט מזון. פעם אחת הסתובבו ביער שניים – והם הרגישו שהשיחים בצד הדרך נעים. אמר הראשון: נמר!, וברח. אמר השני: לא, זה חתול / רוח / דינוזאור, נשאר ונטרף (אוקיי, רק ב80% מהמקרים). כלומר, אנחנו ששרדנו את האבולוציה, הם אלה שמחפשים דפוסים וסיבתיות – בין אם הם קיימים שם ובין אם לא (-אמונות טפלות). אין אדם ללא אמונה טפלה, כי הספקן לא מעמיד צאצאים.

ההסברים של האדם בראשית הדרך היו מיתולוגיים – טרנצנדנטליים (שר היער, האלים...). בעולם המערבי, מקובל לומר שנפסקת חגיגה המיתולוגית "די לרקוד ריקודים פגאניים, יאללה מדע!”.

הפילוסופים הפרה-סוקרטיים – בא פרמנידס ואמר ביצירתו "דרך האמת", שנפתחת בכרכרה שנוסעת בשמים עם בנות אלים שאומרות לרוכב האנושי "צ'מע, אין לנו מושג מה קורה פה, תסתדרו לבד". פרמנידס מציע שנתחיל את החיפוש עם האמירה "היש ישנו והאין איננו". כלומר, אנחנו יכולים לדון במה שעיננו רואות, ולא במה שלא.

הלאה, סוקרטס ואפלטון נחלקים בינהם – סוקרטס מחליף את האלים באידאות, ולעומתו אפלטון לא מפחד לומר שאין לנו אלא שכלנו. כמה מאות שנים מנסים להיות רציונליים, ולקראת המאה הראשונה הנצרות משתלטת ואיתה מחליפה את החשיבה השואלת החשיבה היודעת – החשיבה דתית, ובמשך כמעט אלף שנה מיוצבת לה הנדנדה עליה אנחנו חיים היום – בין דוגמה לספקנות, בין חשיבה בינארית למורכבת, בין אני יודע לאני לא.

תחילת המאה ה20 – סופר ופילוסוף צרפתי בשם אלבר קאמי ומצביע על שני עניינים:

1. השאלה המרכזית שמעסיקה את התרבות האנושית היא מהי משמעות החיים
2. אין לשאלה תשובה (2000 שנה מתעסקים בזה וכלום)

כתוצאה מהמתח בין המוטיבציה לדעת לבין הידיעה שאין תשובה חד משמעית מגדיר קאמי (בספרו "המיתוס של סיזיפוס") את המושג אבסורד קיומי. חווית האבסורד הקיומי היא הסיבה שאנשים מפרנסים פסיכולוגים – המתח בין הרצון לpeace of mind, הרצון להבין, לבין החלקיות של התשובות המוצעות (מכל התחומים – מדעיות, מוסריות,, דתיות, אומנותיות...) כל זה מייצר מתח.

אם אנשים היו מצליחים לא לחשוב על זה הם לא היו זקוקים לאמנות ולטקסים (מהקפת האבן הקדושה לחבטת הערבות ועד לחגיגה קפדנית של יום הולדת סמוך לתאריך).

הכדור נמסר חזרה מהתיאולוגים לפילוסופים (תחילת המאה ה___). ואז מתרחשת המהפיכה הקופרניקאית של הפילוסופיה – המהפכה של קאנט (כך כינה אותה קאנט "יהירות מוצדקת"). קופרניקוס במאה ה-16 קובע ש(למרבה הצער) לא כל העולם מסתובב סביב כדור הארץ, אלא כדור הארץ סביב השמש, וכל הקומפלקס הזה די שולי ביקום.

1781- ביקורת התבונה הטהורה. אנחנו מחפשים כל הזמן בחוץ – שפילוסופיה שואלת את השאלה האונטולוגית והאפיסטמולוגית. (מה יש? ו-מה הכלים שלנו לדעת מה יש?). אנחנו בבעיה, כי כלי התפיסה שלנו מוגבלים ומעוותים, ולכן הכירותינו את העולם מוגבלת בהגדרה. קאנט אמר שאנחנו מסתכלים מבפנים החוצה, ואנחנו צריכים להסתכל גם מהחוצה פנימה. כלומר, גם התבונה האנושית היא לא רק תווך להכרת המושא שהוא העולם, אלא היא מושא בעצמו. כלומר, השאלה הלא פחות חשובה לקיומינו כבני אדם הים איך בנויה ההכרה שלנו, התבונה שלנו והנפש שלנו. רק אז נולדה הדיאלקטיקה – ה"גם וגם", ההבנה שיש מורכבות אנושית, שזווית אחת אינה מספיקה.

שלושה תלמידים של קאנט:

• הגל – דיאלקטיקה בתוך הפילוסופיה.
• מרקס – דיאלקטיקה בין פרולטריון וקפיטל ובהמשך חברה ואדם
• פרויד אבינו. הצביע על קיומם של שני עולמות קיומיים עבור אדם, ועל העובדה שחיים קונפליקטואליים הם החיים הכי טובים שאפשר להסיק (ולמרות כך אנשים ממשיכים להשקיע אנרגיה חסרת טעם כדי לפתור קונפליקטים במקום לנהל אותם).

הכרת המעשה הטיפולי – מבוא לפסיכותרפיה:

• הכרת – זה יהיה די שטחי. הבנה עמוקה של פסיכותרפיה היא מזווית פילוסופית. חשיבה עליה כפילוסופיה מעשית. אנשים באים לקליניקה מסיבות פילוסופיות. סימפטומים פסיכופתולוגיים הם בסה"כ דרכים לא אפקטיביות להתמודד עם האבסורד הקיומי.
• המעשה – מילה אוקסימורונית. טיפול אינו מעשה. אחת המתנות הגדולות שנותנת הפסיכותרפיה היא ההבחנה בין מה שהוא מעשה ומה שאינו מעשה. נדמיין אם המניקה את תינוקה. מה מתרחש? אין כאן רק האכלה – אילו היו מייצרים מכונה שמאכילה את התינוק, היא לא היתה תחליף. יש כאן עוד דברים שקורים – חם, אהבה, מבט, מגע... לצד הdoing יש גם being. זה חומר גלם לקלישאות על פסיכולוגים "הייתי איתו שם". אוקיי, לכל דבר מוצלח יש יישומים לא מוצלחים. התובנה הדינאמית – בכל קשר בין אנשים יש את הרובד של המעשה ואת הרובד של ההוויה. נניח שקורה מקרה מצער ולחברה הכי טובה שלך נפטר מישהו קרוב. את הולכת אליה הביתה והבית מלא אנשים. הבית מלא פעילות. את הולכת לחברה שלך ויושבת איתה. מה את עושה? את איתה. קורים אחד משני דברים: האחד, פורצת לחדר אישה ממוצא לא ברור ומתחילה לנחם בקולניות את החברה. זה די מציק. השני, את נמצאת איתה ואחרי חצי שעה את אומרת – אני אעשה לנו קפה. מה אני אומרת בזה? אחד, שהמון אנשים יכולים לעשות עבור האחר, אבל מעט יכולים להיות עבורו. את יכולה לעשות עבור חברה שלך דברים שהשכנה לא, וזה לא כי את טובה יותר- זה כי יש לכן היסטוריה משותפת. כשאתם הולכים לעשות חונכות, אתם רוצים לעשות being, אתם כמו השכנה! אל תנסו לעשות being עד שלא רכשתם clearence, אחרת זו תהיה חוויה מעיקה ואגואיסטית. נעשית עבודת מחקר בבר אילן על כך שיש אמפטיה תוקפנית ואמפתיה אגואיסטית – הסיפור הוא ליצור אמפתיה אמיתית. האחר יודע לזהות בדיוק מתי זה כמו שצריך. קארל רוג'רס – 3 תנאים הכרחיים ליחס מסייע:
  • אמפטיה
  • אהבה (תנאי בעייתי) – הוחלף ביחס חיבי / אכפתיות
  • כנות. היחס המסייע מושתת על אמת. לאמת יש מקום מרכזי בפסיכותרפיה וליחס מסייע בפרט. (אחות בקורס ליווי רוחני – הפסקתי להגיד 'יהיה בסדר' כי לפעמים ידעתי שאני משקרת, ועושה את זה כדי להרגיע את עצמי).

אחת ההנחות המרכזיות של המיינסטרים של הפסיכולוגיה היא שאנשים מתפתחים, נפגעים ונרפאים בקשר. אין משמעות של דיבור על נפש האדם שלא בקונטקסט של קשר. זאת נחשבת (נקרא על זה מאמר של גדי טאוב) לטעותו של פרויד. “מהפיכת הקשר". האקט הזה הוא המרד הגדול ביותר של ממשיכי דרכו של פרויד (נאמר בתגובה למישהי שמציעה שיש אנשים שלא רוצים חברה כדי להתנחם). מסיכולוגיה של איש אחד לפסיכולוגיה של שתי אנשים.

• הטיפולי – המושג הטאוטלוגי לפסיכותרפיה הוא גישות של שינוי. זהו מודל מכוון מטרה, והטרה היא שינוי (לטובה). מצד שני, לצפות שאחרי טיפול יהיה טוב יותר מלפני היא מוגזמת. פרויד אומר שהמטרה של פסיכואנליזה היא להפוך agony ל common misrebale. הוא לא האמין בגישות אופטימיות שמבטיחות אושר. פרויד חשב שהאמת משחררת. כלומר שההבנה של "מה הולך פה לעזאזל בתוך נפשי" יהפוך אגוני לקומן מיסרבל. החיים, אומר פרויד, הם רצף של של אובדנים, ומי שרוצה לעבור את זה בחגיגה הוא ילדותי ונאיבי. קאמי – שואל למה אנחנו לא מתאבדים. אומר שאחת הסיבות היא שאנחנו חייבים להאמין שסיזיפוס יכול היות מאושר. החזרתיות של החיים אינה מובילה בהכרח לדיכאון, השאלה היא איזו משמעות אנחנו יוצקים לתוכם.

לפרויד יש שני מודלים, תלמידים מתפצלים בין יחסי אובייקט ופסיכולגיית האגו (הולכת ונעלמת כפרקטיקה), מעל יחסי אובייקט מצמיח קוהוט קומה של פסיכולוגיית העצמי, וב10-20 שנים האחורנות נולדת הקומה האחרונה – האינטר סובייקטיבית, (או, בעברית, פסיכולוגיה התייחסותית). יש התפלגות קונספטואלית, ומפסיכולוגית האגו צומחת גישה חדשה – CBT. זאת גישה שמתעסקת יותר בעולם החיצוני, תפקוד. (הסיכום קצת מבולגן, הוא סוטה מהנושא כדי לענות על שאלות).

אבנורמלית - שיעור 3

שיעור 3 18/03/2012

בספר יש בסיס תיאורטי קצר (לא זה עיסוקינו) לנושאים בהם נעסוק.

תיאוריות פסיכודינאמיות

ראשיתן בפרויד, הסתמך בעיקר על מקרים קליניים ספציפיים, לא מחקר אמפירי שיטתי. חולל מהפיכה. הדברים הגדולים הם אלה שהיום מובנים מאליהם: לפני זה התייחסו לפסיכופתולוגיה כבעיה רפואית במקרה הטוב, וכמשהו שיש להרחיק מהציבור במקרה הנפוץ. לא עלתה אפשרות שיטתית של ריפוי בדיבור. כמו כן, עניין הרצף בין הנורמלי והאבנורמלי (כמו בגישה של הקורס הזה), השפעת הילדות המוקדמת וכמובן ההשפעה של הלא מודע. פרויד לא פעל בוואקום – גם לפני זה דיברו על השפעת הלא מודע, אבל זה משהו שמזוהה עם פרויד וששרד לחלוטין עד היום, כולל בגישות מחקריות שמתנגדות לפרויד (למשל, פסיכולוגיה חברתית, למידה). המכניזם הוא לא תמיד זה שפרויד דיבר עליו, אבל הרעיון הוא כן, והוא בבחינת מהפיכה קופרניקאית. (קופרניקוס, דרווין ופרויד שמשלימים את העבודה אחד של השני בהבנת מקומו השולי של האדם).

• חלוקה טופוגרפית: מודע, תת מודע, עוד קטגוריה באמצע.
• איד, אגו, סופר אגו.

ממשיכי דרכו:

• פסיכולוגיית האגו – אנה פרויד. המרכז (של הדגש על הגורם לפתולוגיה) עובר מהאיד לאגו.
• תיאוריות אינטרפרסונליות – האדם נמצא בחברה, השפעות הדדיות בין העבר להווה (פרום, הורני, אריקסון). (כלומר, גורם מרכזי בפתולוגיה וטיפול הוא קשרים והקשרים בינאישיים).
• יחסי אובייקט – מלאני קליין, מאהלר, ויניקוט, קרנברג. בולבי – תיאוריית ההתקשרות שלו נחקרה רבות, עד היום. תהליכים של היווצרות יחסי אובייקט עם המטפלים הראשוניים והשפעותיהם המאוחרות.

פסיכולוגיה ניסויית ותיאוריות פסיכודינאמית התפתחו במקביל אבל כמעט בלי שום קשר בינהם. חוסר הקשר הוא לא רק מושגי ורעיוני אלא שהגישה הפסיכודינאמית קשורה באופן מאד מוגבל לניסויית. הרבה מהמבנים התיאורטיים הבסיסיים, כולל בהקשר של אטיולוגיה של פסיכופתולוגיה, אינם מוגדרים באופן שמאפשר לבדוק אותם מחקרית. לכן, למעט יוצאי דופן, הם לא עמדו למבחנים מחקריים. כנ"ל לדבי הטיפול הפסיכואנליטי – כמעט בלתי אפשרי לבדוק אותו מבחינה מחקרית. היתה ירידה מאד חדה ב30 שנה האחרונות במשקל שתיאוריות פסיכודינאמיות מהוות בDSM בכלל ובקורס שלנו בפרט. היום בדס"מ מנסים להימנע מהקשרים תיאורטיים מכל סוג. גם בספרי הלימוד המקובלים בפסיכופתולוגיה אין כמעט שרידים לתיאוריות הפסיכודינאמיות.

תיאוריות אחרות:

ביהביוריזם -

תיאוריה שצמחה מתוך המחקר, בצורה אולי מוגזמת. מבוססת על הרעיון שתהליכי הלמידה הם הבסיס של כל ההסתכלות התיאורטית. משותף לתיאוריות ההתנהגויתיות הראשוניות והפסיכואנליטיות הם גישת הטבולה ראסה. ההנחה שהמח הוא לוח חלק עליו נרשמים דברים. זה לא נכון – יש סוגים של התניה שלא יכולים לעבוד (כמו שראינו שיעור שעבר בtaste aversion, ובנטיה של קופים לפחד מנחשים – פוביה שנלמדת בקלות יתר). אנחנו שונים זה מזה בנטיות שלנו.

מבחינת הלמידה הקלאסית, פוטנציאלית כל דבר יכול להיות מותנה.

למידה אינסטרומנטלית / אופרנטית – חיזוקים. התנהגויות שמקבלות חיזוק יקרו באופן תדיר יותר, ולהפך. אנחנו יודעים אינטואטיבית שאם כל פעם שהילד בוכה הוא מקבל תשומת לב, הוא ימשיך לבכות. קל לנו להבין שאנורקסיה תהיה נפוצה יותר בתרבויות וזמנים מסויימים, בהם משקל נמוך מחוזק.

יותר קשה להסביר למה אנשים מסויימים עוברים שבי בצורה יותר קשה ואחרים פחות.

נושא הערכים – בדקו נשים שעברו עינויים בכלא התורכי. מצאו שאמונה וערכים משפיעים בצורה מאד חזקה על השרידות.

מכיוון אחר – ההשפעה של קונטקסט על ההתנהגות מאד חזקה – אצל מתמכרים להרואין אנשים מתים ממנת יתר, כאשר אנשים סביבם מעידים שכמות הסם שהם צרכו היא לא מנת יתר, ומסתבר שסבילות לסם משתנה כפונקציה של הקונטקס.

מכל זה אנחנו מבינים שלמידה היא מורכבת יותא מהקשר הפשוט בין גירוי ותגובה.

השפעה של תהליכי למידה על טיפול היא רבה במיוחד בהקשר של הפרעות חרדה. טיפולי חשיפה – מתבססים על הרעיון של הביטואציה והכחדה (הביטויים לא מדוייקים). דיברנו על prologed exposure בPTSD. הבעיה העיקרית היא להבין ממה האדם פוחד, ממה הוא נמנע כדי לחשוף אותו לדברים הנכונים. זוהי שיטה לטיפול בבני אדם שהתפתחה כתוצאה ממחקרים בבעלי חיים.

התניה אופרנטית ודיכאון –

עונש - נועד להוריד את הסיכוי שההתנהגות תתרחש.

חיזוק – מגביר את הסיכוי שהתנהגות תתרחש.

חיזוק חיובי- לתת גזר.

חיזוק שלילי – לא להרביץ עם מקל.

עונש חיובי – להרביץ עם מקל.

עונש שלילי – לקחת את הגזר.

טענה מרתקת – כשהאדם מדוכא הוא בעצם מונע בעיקר על ידי חיזוקים שליליים. הוא נמנע מלעשות דברים כדי להמנע מדברים שנתפסים בעיניו באוורסיביים. למשל – להישאר במיטה כדי לא לצאת ולפגוש אנשים, כי זה מאיים מאד עבור האדם.

לעומת זאת, התנהגות שמחוזקת חיובית (לעשות משהו כי הוא מספק) הן די נדירות אצל אנשים בדיכאון.

הטיפול יכלול זיהוי של החיזוקים השליליים (למה אני יושב כל היום במיטה וחושב שאני מסכן? כי מפחיד אותי לצאת מהבית), ובמקביל לחפש חיזוקים חיוביים שנזנחו לאורך הזמן ברפטואר ההתנהגותי אצל האדם בדיכאון.

זה נמצא יעיל לפחות כמו כל טיפול אחר.

הטיפול הקוגניטיבי – (שיפתח יובל הוא מנציגיו) לא צמח מתוך המחקר הבסיסי. הרעיון הוא להחליף או לשנות דרכי החשיבה. הוא צמח בשנות השישים וצבר תאוצה בשנות ה70-80. הוא לא הגיע ממעבדות הניסויים הקוגנטיביים, וזה בניגוד חריף לפרספקטיבה ההתנהגותית שצמחה לחלוטין ממעבדות המחקר. מצד שני, אחרי שהגישה הקוגניטיבית מתקיימת (והיא מתקיימת באופו שלוב עם הטיפול ההתנהגותי – CBT) המחקר בנושא זה הוא עצום.

הטיפול בגישת CBT מהווה את לב המחקר הקליני. יש עוד גישות נתמכות מחקר! אבל הקשר הטבעי והחזק ביותר והטבעי למחקר הוא בתוך העולם הקוגניטיבי התנהגותי. מדובר פה על שני דברים:

• מודלים של פסיכופתולוגיה – איך מתפתח OCD, מה זה פאניקה, מה זה דיכאון.
• פזילה (ואף פניה ממש) לכיוון האופרטיבי – גזירת טיפולים מתוך התיאוריות (ובדיקתם בכלים מחקריים).

למשל – הפרעת פאניקה. התיאוריה היא שהבסיס שלה הוא אינטרפטציה לא נכונה של תחושות גופניות (=זיהוי מקור הפחד וההמינעות).

דוגמא נוספת – OCD – יש כל מיני סוגים: למשל, אנשים שחווים מחשבות לא נעימות (“הבן שלי חושב שאני רוצה לעשות איתו סקס". דוגמא אמיתית של מטופלת. היא ידעה שזה קשקוש, אבל המחשבות האלה לא עזבו אותה. למחשבה היו גם השלכות התנהגותיות. היה לה קשר מצוין עם הבן שלה, אבל היא נמנעה מסיטואציות בהן הם נמצאים לבד וכו'. זה התחיל עוד קודם – כבר כשהבן נולד היו לה מחשבות שהיא תזיק לו (אקטיבית). ).

חוקר מוונקובר שאל סטודנטים אם עוברות להם מחשבות טאבו / ביזאר בראש מדי פעם. הוא ביקש לכתוב כן או לא, ואם כן – לכתוב מחשבה. 91% השיבו בחיוב. למעשה זה אומר שלכולם יש מחשבות כאלה (סביר שיש כמה אחוזים שלא מדווחים).

בחלק השני של הניסוי הוא אסף את התגובות של הסטודנטים, בחר חלק מהן, ערבב עם מחשבות טורדניות של אנשים שאובחנו כחולי OCD, וביקש ממומחים לנושא להפריד בין המחשבות של החולים ושל הסטודנטים. הם לא הצליחו – כלומר אין הבדל בתוכן המחשבות.

אז מה ההבדל בין הרב לבין אנשים עם OCD?

• התדירות של המחשבות הטורדניות
• ניסיונות לסלק מחשבות מהראש (“אל תחשוב על דב לבן") שגורר באופן פרדוקסלי מחשבות על הנושא ה'אסור'.
• השלכות התנהגותיות יש / אין. (האישה שפחדה שתזיק לתינוק דאגה שלא תימצא לבד איתו, וכמובן לא סיפרה לאף אחד – מה שגורר המצאת תירוצים וסיבוך).
• מידת החשיבות שהאדם מקנה למחשבות בראשו. זה הפרמטר העיקרי. Thought action fusion- בלבול בין מחשבות למעשים. יכול לבוא מהכיוון הדתי – איסור על מחשבות (לא תחמוד). יש אנשים שחושבים (וזה נשמע הגיוני, למרות שזה לא) שקיום מחשבה מסויימת (מעניין מה יקרה אם אכניס את החתול למיקרו) מעלה את ההסתברות למעשה תואם (למעשה מעשים נוראיים נעשים פעמים רבות באופן אימפולסיבי).

איך אפשר לטפל באישה מהדוגמא?

להבין את האטיולוגיה של הבעיה, ואז טיפול בחשיפה למחשבה (היא נחשפה אליה אינסוף פעמים גם ככה!) - לכתוב את המחשבה, להלחין אותה במנגינה של שיר ידוע. וזה אכן עזר. (“השיט הזה עוזר!”).

דוגמא לאיך הבנה יכולה לעזור לטיפול.

[אנקדוטה – פעם ניסו ללמד אנשים טכניקות לעצירת מחשבות – למשל stop sign tecnique – ללמד אנשים לדמיין תמרור עצור כשיש מחשבות טורדניות. טיפול קוגניטיבי התנהגותי כושל].

פרויד –

מטרתו העיקרית של הטיפול היא לקבל כל מיני תובנות לגבי מה שנמצא בתת מודע. זה כיוון שאליבא דפרויד אין גישה ישירה לתכנים הלא מודעים – ולכן יש ערצוים עקיפים לשם – חלומות (תוכן גלוי וחבוי), אסוציאציות חופשיות, ההתייחסות לטרנספרנס- העברה, הקשר בין המטפל והמטופל, התנהגוית של המטופל – כמו התנגדות.

היום הדגש הוא לאו דוקא על חלומות או אסוציאציות חופשיות, השיחה יותר סטנדרטית אך עדין יש חיפוש אחר מבנים פסיכולוגיים לא מודעים.

CBT -

• מרכיב של psycho-education- המטרה היא להפוך את המטופל למטפל הקוגניטיבי התנהגותי של עצמו.
• טיפול מכוון מטרה (אני מפחד להיכנס למעליות / אני בדיכאון).
• טיפול בד"כ קצר מועד – מכמה שבועות עד לשנה / שנתיים. מה שהופך אותו לקצר מועד הוא שאין הנחה מראש שהטיפול אמור לקחת חודשים ושנים.
• אטיולוגיה – ציניות ביחס ליכולת להגיע לתובנה בנושא. את זה משאירים למחקרים. הרעיון הוא שאפשר לפתור את הבעיה גם בלי להבין את מקורה.
• טיפול אקטיבי – שיעורי בית.
• קשר חזק למדע – מכיוון ההיווצרות לטיפול והעובדה שהוא בודק את עצמו מחקרית.

טיפול תרופתי -

יש הפרעות שאף טיפול לא פותר או משפר באופן מספק – למשל: סכיזופרניה, הפרעה ביפולארית.

כאן תרופות מסוגים שונים – ליתיום להפרעה ביפולארית, ותרופות אנטי פסיכוטיות שונות לסכיזופרניה. אף אחת מהן לא מרפאת לגמרי את ההפרעה.

דיכאון – מעכבי סרוטונין (פרוזק ודומיו) + טיפולים התנהגותיים (שיכולים לעזור לא פחות מתרופות).

אמצעים נוספים שאינם טיפול בדיבור -

• ECT
• TMS

(חסר טיפה).

סיווג התנהגות אבנורמלית -

יש המון בעיות בהקשר של סיווג פסיכיאטרי וכל סיווג שהוא – צריך להיזהר לא להשליך את התינוק יחד עם המים.

מצד שני, אין לנו ברירה. כדי להכיר את התחום, חייבים להכיר אותו כפי שהוא שיטה מסווגת. נוסף לכך, צריך שיהיה פה סדר – אי אפשר להתנהל בבלאגן, קיימים דפוסים פתולוגיים. חייבים לסווג אותם כדי שתהיה תקשורת, ובעקבות כך מדע, טיפולים יעילים יותר ופחות סבל. נוסף לכך, מי שמשלם על הטיפול הוא לא זה שמקבל אותו, והמשלם רוצה לדעת תמורת מה שהוא משלם. חוץ מזה, התיוג יכול לעזור כדי להסביר בעיות (הצד השני של מטבע הסטיגמה).

בחלק זה של השיעור נכיר את המערכת הסיווגית המקובלת – הDSM.

DSM -

בגרסה הראשונה והשניה היתה השפעה פסיכואנליטית מובהקת, תיאורים סיפוריים, נרטיביים של הפרעות.

מאז הגרסה השלישית יש ניסיון להפוך את זה לתיאורי.

נבנה ע"י הרכבת קבוצות משימה של אנשים מובילים בעולם בתחומם (למשל – אוטיזם, דיכאון, סכיזופרניה), בעיקר פסיכיאטרים אך גם פסיכולוגים קליניים, שיוזמים מחקר ומנסים לשפר את ההגדרות על ידי מחקרים שנעשו. מורידים ומוסיפם קריטוריונים (למשל – באנורקסיה יש ויכוח האם הפסקת המחזור צריכה להיות קריטריון).

יש הפרעות שנוספות (PTSD, הפרעות אכילה) ונעלמות (הומוסקסואליות). לדס"מ יש השפעה עצומה – חברתית, מוסדית (קליניקות נבנות לפי קטגוריות של הדס"מ). היום משתמשים בדס"מ 4. דס"מ 3 היה מהפכני (1980). 1987 – שינויים על דס"מ 3, 1994 – דס"מ 4, 2000 – דס"מ 4 TR (שינויים קטנים, המרצה טוען שהסיבה העיקרית להוצאותו היא שהAPA מרוויח מזה המון כסף). כבר כמה שנים עובדים על הדס"מ 5, אבל לא מצליחים להוציא אותו.

מבנה הDSM:

פרקים שמאגדים סוגים של הפרעות – חרדה, אכילה, מצב רוח, שליטה בדחפים, מין, מינה, פסיכוטיות, דיסאצוציות, התמכרויות, אישיות, שליטה בדחפים, קוגניטיביות, הסתגלות.

בכל אחד מהפרקים entries מופיעות ההפרעות השונות שמסווגות תחתיו – למשל: הפרעות חרדה: פאניקה, אגרופוביה, הפרעת חרדה מוכללת, פוביה ספיציפית, פוביה חברתית, PTSD, OCD, acute stress disorder וכו'.

ברמת ההפרעה הבודדת – לדוגמא – אפיזודה דיכאונית מז'ורית:

חמישה (מתוך תשעה) רלוונטיים בשבועיים האחרונים, כאשר אחד משני הראשונים (חוסר עניין ומצב רוח דיכאוני) חייבים לקרות.

על כל פרט כאן יש מחקר.

קריטוריונים -

1. מצד רוח דיכאוני רב היום, כמעט כל יום
2. חוסר יכולת להינות מדברים רב היום, כמעט כל יום
3. אובדן / העלאה משמעותית במשקל, ללא דיאטה
4. שינה רבה / מעטה מדי
5. האטה בתפקוד
6. עייפות
7. תחושת חוסר ערך
8. קשיים בריכוז
9. מחשבות אובדניות

יש distress שלא נובע מסיבות אחרות, יש סבל.

בדס"מ, מלבד הקריטריונים שמגדרים את ההפרעה יש עוד טקסט, יותר תיאורי, למשל:

• בדיכאון יש הרבה חרדה, כולל תופעות כמו אלכוהליזם – כולם נובעים מתוך מחקר.
• אם יש רלוונטיות תרבותית, מינית, גילאית – זה מפורט.
• איך נראה הדפוס על ציר הזמן – אפיזודי מתמשך, יציב, הולך וחוזר.
• אבחנה מבדלת – איך מבדילים, למשל, בין דיכאון ודמנציה, או מתי אבל הופך לדיכאון, אובססיה / דאגה וכו'.
• תפוצה

בגירסאות האחרונות הדס"מ הוא מערכת רב צירית. את האבחון, לפחות להלכה, צריך לבצע על חמישה צירים:

1. סינדרום / הפרעה ממנה האדם סובל (יש קידוד מספרי של קטגוריה ותת קטגוריה)
2. קטגוריות כרוניות (אחת הסיבות שהדס"מ 5 מתעכב כמה שנים). פיגור שכלי, למשל, ברור שהוא כרוני. אבל הפרעות אישיות הדס"מ מגדיר ככרוניות, וזה בעייתי בין היתר כי חלק מהמצבים בציר 1 ה כרוניים בערך באותה מידה (כמו דיכאון קל ותמידי).
3. האם לאדם יש בעיות רפואיות
4. בעיות פסיכו-סוציאליות (סביבתיות) רלוונטיות – פיטורים, גירושין, אבכל – כל מקור סטרס ברור בחיי האדם (שאפשר לתאר במילה – שתיים).
5. GAF – global assesment of functioning – מספר בין 1-100. (לפעמים מציינים גם כרגע וגם בנקודה בעבר). מציין את רמת התפקוד של האדם.
   (91-100 – תפקוד מושלם, ללא סימפטומים – לא נראה שקיים אדם כזה, 81-90 – גם לא נראה שיש אנשים רבים בקטגוריה "זה מה שהייתי רוצה להיות בחלומותי הוורודים", 71-80 – הכל בסדר, בעיות קלות "פה מתחיל העולם האמיתי, בימים טובים אני שם", 61-70 – יש קצת בעיות בינאישיות, מתחיל להיות לא פשוט, 51-60 – פה מתחילים לדבר על פסיכופתולוגיה, בבתי חולים בארצות הברית לא מאשפזים מעל GAF 45, ...
   41-50 – מה שנקרא "משוגעים", בעיות בתפיסת מציאות... 11-20 – סכנה לפגיעה בעצמו או באחרים, לא מסוגל לטפל בעצמו ולהחזיק את עצמו 1-10 – בעיות אובדנות אקוטיות, חוסר תפקוד. התערבות מיידית, בד"כ אשפוזית.) 0 – אין מספיק אינפורמציה כדי לקבוע GAF.

הבעיה העיקרית של הדס"מ מעבר לבעיות סיווג באופן כללי הוא הנושא של סיווג קטגוריאלי. Go / no go. צורת חשיבה שמאפיינת רופאים – וקבלת החלטות באופן כללי – שגם היא דיכוטומית – לתת תרופה / לא, לתת ביטוח לאומי / לא וכו'. אנחנו עושים דיכוטומיזציה למשהו שבמהותו אינו דיכוטומי אלא על רצף. זה גורם ללא מעט עימותים שלא קל להתמודד איתם. אחד הדברים שמאפיינים את הדס"מ החמישי.