יום ראשון, 3 ביוני 2012

אבנורמלית - שיעור 11


הרצאה 11-
תודה לאנה על הסיכום!
הפרעות דיסאסוציאטיביות (אנחנו לא נדבר על זה, אלא צריך לקרוא על זה בספר. מפורט במצגת- פוגה, פיצול אישיות וכו'). אנחנו לא נלמד אותם כיוון שהם בלתי הגיוניות למדי ואין לנו הרבה הסבר לגביהם- בנוסף, הן מאוד מאוד נדירות. השאלה העיקרית זה לא מה גורם לזה או איך מרפאים את זה, אלא- האם זה באמת קיים.

ישנן גם הפרעות מהסוג: somatoform disorders  (שהן אינן דיסאסוציאטיביות)- הם מתאפיינים בבעיות פיזיות ולא מנטליות. אך אין עדות כי יש מצב רפואי שאמור ליצור את הסימפטומים. הסברה היא שהם לא מעמידים פנים בכוונה – malingering.
הפרעת ההמרה- conversion disorder- לפיה יש בעיה שהיא לכאורה רפואי. והיא קשורה לבעיה סנסורית (חירשות לדוגמא), מוטורי (חוסר יכולת לדבר), פרכוסים (מזכיר קצת אפילפסיה). על פני השטח זה נראה כמו בעיה רפואית, אבל בעצם אין עדויות שאכן יש בעיות רפואיות כאלה. 
חשוב להבין כי לא מדובר ב- factitious disorder- כשהאדם מרמה את כל התסמינים האלה (זה לא כמו malingering- בתסמונת הזאת אין שום דבר שהאדם מרוויח מזה).
היום כמעט ולא נתקלים בהפערת המרה (הרבה פחות מאחוז)- פרויד דיבר על זה ואחרים. אנחנו לא יודעים כמה זה היה שכיח, אבל היום אנחנו יודעים יותר טוב לאתר בעיות רפואיות (ולכן מדובר בשכיחויות שונות מאשר פעם). בנוסף, היום אנחנו מאבחנים בצורה שונה מפעם – למששל PTSD דומה להפרעת המרה.
היפוכונדריה (קוראים לו גם חרדת בריאות- אבל לא כך מכנים אותו ב-DSM)-
ישנו עיסוק אובססיבי, מוגזם בבעיות בריאותיות ורפואיות- זה יכול להיות עיסוק של האדם עם עצמו, ובמקרים קיצונים יכול להפעיל את המערכת- המערכת המשפחתית, הרפואית. מאוש מציד לאדם ולסובבים אותו- הרבה משאבים בריאותיים מתבזבזים על זה.
היחס בין המינים הוא 50:50- לא יודעים הרבה על ההפרעה, קשה לחקור את זה כי :
א.     מדובר ברצף הקיים אצל כל האוכולוסיה.
ב.     זה בא בגלים, בתקופות מסוימות אצל האדם ההיפוכונדר.
רוב המחקר הוא בהקשר הנסיבות הקוגניטיביות- יש תשומת לב מוגזמת לסימפטומים גופניים. יש אצל אנשים היפוכונדריים סט של אמונות: 1. לכל תחושה גופנית שהיא חייבת להיות הסבר (המילה הסבר היא לא ניטרלית-> יש בעיה). 2. חשוב לאתר ולטפל במחלות ומהר. 3. האמונה הכי חשובה והיא אימפליציטית למדי: להיות בריא זה אומר שאין תחושות שהם אולי בעיתיות (אין דגדוד בגרון, לא כאב חד, ואם אין-> זה סימן למשהו רע).
אחת הבעיות הכי קשות שקשורה לאנשים היפו'- היא שלא משנה מה סו ה-reassurance- בין אם זה קרוב או הרופא המומחה ביותר- זה אף פעם לא מספיק. תמיד יש את הספק שאותו אדם "פספס" את המחלה.
חלק מהפרעות החרדה מאוד דומות לחרדת בריאות:
·         הפרעת פאניקה-
בשניהם עצם הוול ביינג במובן הפיזי (בפאניקה זה לא רק הפן הפיזי אבל גם) – הפחד מנזק לבריאות הוא לב ליבו של העניין. הפגיעה בתפקוד (ללא טיפול) היא רבה הרבה יותר בהפרעות פאניקה (וכאמור, היפוכונדריה יכולה לפגוע מאוד באורח חייו של האדם). אבל גם יותר קל לטפל בהפרעות פאניקה. למה? בהפרעת פאניקה האדם פוחד בהווה שהוא עומד להפגע- ואת זה מאוד קל לשלול. הרבה יותר קל לשלול את הפחד שלדוגמא מתפתח סרטן בגוף או עורקים נסתמים. לכן יותר מתייחסים לאלמנטים של ה-OCD בהפרעה (לתהליך)- ולא לתוכן (אין שום מומחה שיכול להרגיע, והשאלות האלה משתלטות). התהליך- הכוונה לכמה צריך לשים לב למחשבות, עד כמה המחשבות אמורות להנחות אותו ולשלוט בנו. בתהליך המטופל מבין כי הוא עם פסיכולוג, אם הבעיה היא רפואית הוא היה אצל רופא, ואילו במקרה הזה הטיפול במחשבות. במקום לנסות להעלים את המחשבות או לשנות אותן (מה שזה לא עוזר) מנסים להתייחס אליהם קצת אחרת- תצא לריצה עם המחשבות, לא להכנס לאינטרנט לחפש מידע על הנושאים וכו'.
·         OCD

Bdd- Body dysmorphic disorder- אנשים עסוקים באופן אובססיבי בפגמים שיש להם מבחינה צורנית ואסטתית- כמעט בכל הפעמים מדובר במשהו שקשור לפנים ומעט מהמקרים מדובר במשהו גופני.
התחושה שמשהו פגום בהופעה של האדם היא לא בהכרח תלושה מהמציאות, אבל האנשים הרבה יותר מקצינים ממה שיש. זה מאוד חורג מבוחן המציאות האמיתי- ההתבוננות בעצמי במראה, במשך כל יום- לנסות כל מיני דברים כמו איפור, זה מאוד נפוץ בהפרעה (זה לא חלק מההגדרה, אבל ברוב המקרים ההתנהגות הזאת קיימת). בהרבה מקרים זה נפוץ בקרב מחלת הדיכאון. זה יכול להגיע לרמה של אובדנות.
המחלה מקבלת הרבה תשומת לב ב-DSM. עד לפני כעשר שנים לא התייחסו הרבה למקרים האלה- כיום מדובר בשכיחות של אחוז או שניים (וזה לא מעט).
יש כאלה שמשווים את זה ל-OCD – במובן שלא שמנו לב כי מדובר בשכיחות יותר גבוהה ממה שחשבנו.
שלא כמו ב-OCD הם בטוחים כי אכן יש בעיה. שלא כמו ב-OCD  שהאדם יודע שאין קשר בין המחשבות למציאות (בספקטרום של ה-OCD אבל לא אחד על אחד). BDD מקושר לבעיות אחרות כמו הפרעות אכילה וחרדה חברתית. יכול להיות שההפרעה הזאת תעבור לגוש אחר של (?).
טיפול: 
ניתוח פלסטי (25% מהאנשים שעשו את הניתוח הפלסטי). ברוב המקרים, הניתוח לא רק שלא עוזר אלא מחמיר את הבעיה- את ההתנהגות האובססיבית והקומפולסיבית. הטיפול ב-BDD  הוא בהתהוות, וזה מקושר לטיפול בפהרעות חרדה וה-OCD- מחפשים ומחדדים את ההמנעות עצמה- ממה האדם נמנע. ולכן, מבליטים את אותו דפקט אצל האדם במקום לנסות להחביא אותו (למרות שיש שונות אצל האנשים- חלק מסתכלים על הדפקט כל הזמן, וחלק נמנעים- הטיפול צריך להיות שונה בהתאם).
בנוסף אפשר לנסות גם תרופות נוגדות דכאון (עוזרות במידה מסוימת).

הפרעות פסיכוטיות- psychotic disorders
שמענו קטע מ- "The test".
סכיזופרניה:
סיכזופרניה, פרושו split mind. הדבר הכי בולט אם כי לא העיקרי- בעיתיות בקשר עם המציאות. סכיזופרניה זה לא ריבוי אישיות (טעות נפוצה שאנשים שונים). הרעיון הקונספטואלי הוא כמעט הפוך-האישיות האחת היא שסועה- שיש קשר בין החלק האפקטיבי לחלק האינטלקטואלי- בין היבטים שונים של ה-self  האינטלקטואלי ובעיקר בין האדם למציאות.
Dementia praecox- ככה קראו לה בעבר (1896). הכוונה לדמנציה, הדרדרות מנטלית בצורה שהיא מאוד בולטת. קריפלן זיהה שבד"כ המחלה מתחילה בגיל ההתבגרות, והמחלה ההולכת ומדרדת בחלוף השנים (היום אנחנו יודעים שזה לא כך כל הזמן).
סכיזופרניה נפוצה במעמדות נמוכים (אבל יש כמובן של שאלה של סיבתיות)- אבל היא קיימת בכל המעמדות.
מתחילה בגילאי ה-15-35. מעריכים כי מדובר ב-1% אבל כנראה כי מדובר בהערכת יתר (0.5% ,0.8%). העומד על כל הסביבה- המשפחה המורחבת, הקהילה, שירותי הבריאות הוא עצום.
ההתייחסות לסכיזופרניה מבחינת מחקר והתשומת לב הציבורית הוא עצום.
·         גברים ונשים: היחס הוא פחות או יותר שווה.
·         אצל גברים זה מתחיל בד"כ קודם.
·         בנוסף, הסימפטומים השליליים (חוסר תפקוד) הוא יותר קשה, והוא זה שבד"כ קשור לפרוגנוזה יותר טובה. כרוניות יותר קשה אצל גברים.
·         אצל רבים המצב משתפר (40%) – בנוסף (?), 15% הופכים להיות בסדר ומתפקדים- לא צריכים יותר טיפול.
טיפול:
הטיפול הוא מעל הכל טיפול תרופתי- יש את הדור הראשון: תרופות טיפיקאליות (אנטי פסיכוטיות)- אשר הופיעו לראשונה בשנות ה-50 : הנדול, הרוזין ואחרות. הן עוזרות בטיפול בעיקר בסימפטומים החיוביים (הלוציונציות, מחשבות שווא ועוד). אבל 25% מהאנשים לפחות התרופות לא עוזרות להם בכלל. בנוסף, תופעות הלוואי מאוד קשות. כמעט תמיד יש את התגובה של EPS (רעידות, תנועות מוזרות, שלא ברור אם הן קשורות להפרעה או לטיפול התרופתי- tradive dyskinesia).
הדור השני : אטיפליות (קלוזפין ועוד) : הן לא בהכרח יותר יעילות, אבל תופעות הלוואי הן פחות קשות (לדוגמא עלייה במשקל, בחלק מהם צריך מעקב רפואי מתמשך- סכנות למחלות דם יחסית נדירות אבל שעלולות להתרחש).
בסל הכל הטיפול מכיר בזה כי מעבר למה שהתרופות יכולות לעשות הן עדיין כרוניות ועם זה הטיפול מנסה להתמודד. ישנן טיפולים המתקדים בהקשר המשפחתי (יותר רלוונטי כשהחולים הם צעירים), טיפולי CBT מכירים בכך כי מדובר בהפרעה כרונית והטיפול נועד לסיייע בשיפור התפקוד. בניגוד להפרעות אחרות הוא נועד לוודא שהאנשים ימשיכול קחת את התרופות (קומפליאנס). שכן חולים רבים מסרבים או לא מספיק צלולים לקחת את התרופות. הטיפול כאמור אינו מתיימר להחליף את התרופות.

מיתוסים לגבי סכיזופרניות:
1.     אומנם מדובר בהפרעה כרונית לרוב, אבל לא תמיד. ישנם הרבה מאוד מקרים (10-15 אחוזים) אשר נרפאים לחלוטין.
2.     אנשים שיש להם סכיזופרניה הם יותר אלימים. לא נכון! יש בעיה של אימפולסים- הנושא של תוקפנות יכול להיות בהחלט חלק מהמופע- אבל האלימות קיימת באופן כללי בחברה- הסבירות שהאדם הרגיל יפגע באדם אחר גדולה יותר מאשר סכיזופרן יפגע באחר. הרבה פעמים אנשים עם סכיזופרניה הם קורבנות של אחרים, ובנוסף- הם נוטים יותר לפגוע בעצמם.

סימפטומים:
הסימפטומים הם מאוד רחבים, הטרוגניים ומורכבים.
ישנה הבחנה בין סימפטומים שליליים וחיוביים
·         חיוביים- תוספות: הלוציונציות, מחשבות שווא, פאראנויות-
·         שליליים- מה שנגרע מהאישיות ומהקוגניציות של האדם- בהקשר החברתי, התפקודי ועוד.

הכלי איתו מאבחנים סכיזופרניה (בודאי במחקר וגם בתחום הקליני)- PANSS (פחות רלוונטי)-
ישנם שלושים פריטים, שהם נועדו לכסות את כל התמונה ההטרוגנית של ההפרעה מעבר למקרים והאנשים השונים. לכל אחד מהפריטים יש סולם של 1-7 (1 זה אין שום בעיה), ולכל אחת מהדרגות יש פירוט אודות איך שזה נראה. לגבי כל אחד מהפריטים כתוב איך החוקר צריך להשיג את המידע הרלוונטי. במקור היה בשאלון 3 סוגים: חיוביים, שליליים וכללים- אבל באמצעות מטה אנליזס גילו שישנם סימפטומים חיוביים, שליליים, בעיות קוגניטיבית, אקטיבציה, דיסטרסט סימפטום.

סימפטומים חיוביים:
·         דלוזיות- אמונות שאין להם בסיס עובדתי, יש להן הגיון פנימי סבוך מאוד. במקרים קיצונים זה עלול  אפילו לסכן בריאות האדם והאנשים מסביבו.  בד"כ מתגלה בעת ראיון עם החולה.
·         גרנודזיות (קורלציה עם הקודמות)
·         חשדנות/מחשבות רדיפה (קורלציה עם הדלוזיות?)
·         מחשבות לא שגרתיות (גם קשור לדלוזיות)- לתמונה יש כאב ראש.
·         הלוציונציות-  תפיסה במובן החישתי מכל סוג שהוא שאין לה בסיס במציאות. לרוב מדובר בקולות, הרבה פחות מזה- ראייה, הרחה ומישוש.
סימפטומים שליליים:
·         יש הפרדה בין המנעות חברתית שהיא אקטיבית (במשפחה, או במוסד, המנעות מלראות חברים) לבין המנעות פאסיבית. האפקט של האנשים הוא מאוד שטוח (הרבה יותר מדכאון).
·         Poor raport- אין יכולת ליצור קשר ברעיון עצמו. מאוד רלוונטי במקרים קשים.
·         חוסר תנועתיות- במקרים קיצוניים נראים קפואים, בקושי זזים.
·         Disturbance of volition- אין יוזמה לעשות משהו, אם נזיז את היד של האדםן זה ישאר באותו מקום.
·         Mannerisms and posturing- מחוות תנועתיות מסוימות שחוזרות על עצמן (כמו בסרטון שהתעסק עם השיער). אי אפשר לדעת אם מקור הבעיה הוא בתרופות או בהפרעה עצמה- וזאת אחת הבעיות העיקריות במחקר.
·         לרוב המחלה מתחילה בחיוביים, וככל שהסימפטומים השליליים חמורים יותר הפרוגנוזה פחות טובה. בנוסף, התרופות מטפלות בעיקר בסימפטומים השליליים.

הסימפטומים של האקטיבציזציה:
·         התרגשות
·         Poor impulse control
·         עוינות
·         חוסר שיתוף פעולה
·         הסימפטומיים מאוד מזכירים מאניה.
ההבדל בין הפרעה ביפולרית עם מאפיינים פסיכוטיים לבין הפרעה סכיזואפקטיבית שזה סכיזופרניה עם מאניה או דכאון- הוא מאוד דק.

סימפטומים של חוסר ארגון והדרדרות קוגניטיבית:
·         דיסאוריינטציה: הרבה פעמים אנשים בזמן התקף הם לא יודעים איפה הם נמצאים.
·         הרבה פעמים יש להם קושי גדול למקד את התשומת הלב.
·         יש להם קשיים בחשיבה אבסטרקטית.
·         חשיבה סטריאוטריפית – דבר גורר לדבר.
·         Preoccupation- התעסקות חוזרת באותו דבר.
·         הסימפטומים מזכירים סימפטומים של אוטיזם.

 סימפטומים של דיסטרס:
·         חרדה
·         Tension
·         תחושות אשמה
·         דכאון
·         תחושות סומטיות על גבול ההלוציונציות

חשוב לזכור שהנושא של הדיסטרס הן מאוד דומיננטיות בסכיזופרניה. 

אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה