יום שישי, 26 באוקטובר 2012

הפרעות אכילה


24.10.2012
הדסה

הרצאה בנושא הפרעות אכילה
אורי

המטרה:כל מה שרציתם לדעת ולא העזתם לשאול"

על מה לא נדבר?
  • נתמקד באנורקסיה ובולימיה.
  • לא נתעכב על אכילה כפייתית – binge disorder, ועוד מספר הפרעות נדירות שלא מחייבות טיפול יום.
  • לא נדבר על ההפרעה הכי נפוצה – השמנת יתר, כי לא ממש ברור למערכת ריאות הנפש מה לעשות עם זה (נופל בין הכיסאות של בריאות הנפש ורפואה / דיאטניות).

על מה נדבר?
  • סיבות (לא ידוע הרבה)
  • גורמי סיכון – לא נתעכב על הגדרות, מי שרוצה – יש בDSM
  • מאפיינים שכיחים
  • טיפול

מה גורם להפרעות אכילה?
כלל אצבע בפסיכיאטריה – אם הסיבה ידועה, היא תנוסח בכחצי משפט. כשיש על זה כמה כרכים – כנראה שלא באמת יודעים.

סיבה / גורמי סיכון –
גורם סיכון – יש נטיה למאפיינים מסויימים להופיע יחד עם הפרעות מסויימות. רלוונטי יותר לקבוצות ופחות למטופל בודד.
גורמי סיכון:
  • להיות אישה (95% מהאנורקטיות)
  • להיות צעירה – בגיל ההתבגרות
עם זאת, ככל שעובר הזמן יש יותר גברים ויותר מבוגרים עם הפרעות אכילה.
  • גורמים אישיותיים – נטייה להישגיות ופרפקציוניזם
  • גורמים משפחתיים – משפחה משכילה, הישגית
  • גורמים סביבתיים – אזור עירוני, מתועש, חברת שפע
  • גורמים מאיצים – למשל, הטרדה מינית
עם זאת, יש המון נשים שעונות על התיאור הזה ואינן לוקות בהפרעת אכילה. הטענה היא שבשלב מסויים קורה משהו ואז הנערה מפתחת הפרעה קוגניטיבית – עיוות חשיבה, והיא מתחילה לראות את עצמה כהרבה יותר שמנה ממה שהיא. היא לא עושה את עצמה, היא באמת רואה את זה כך. לתוך הטענה שהיא שמנה היא מתעלת את כל הקשיים שלה ובכלל את כל בעיות העולם.
נערה אופיינית עם הפרעת אכילה רואה את העולם כך:
יש רק בעיה אחת – השמנה
רק פיתרון אחד, אולטימטיבי – ירידה במשקל
ורק אדם אחד שיכול לשנות את המצב – היא.
ניסיון לשכנע אותה שיש לה הרבה קשיים (כמו כל בני האדם), או שהרעיון של ירידה במשקל לא יפתור את כל הבעיות – נידון לכישלון.

המודל של היחידה – יחידה הטרוגנית, הפרעות שונות (בניגוד לתל השומר, למשל, שם יש יחידה שעוסקת בלעדית בהפרעות אכילה). יתרון אפשרי -
נערה אנורקטית לנערה בדיכאון: איך יכול להיות שאת מדוכאת למרות שאת רזה?
הנערה הדיכואנית יכולה לענות, באופן שישקף תפיסת גוף שונה ומצב קוגניטיבי שונה (“יש עוד דברים מדכאים בעולם!”).

יש טענה שלאנורקסיה ובולמיה יש גורמי סיכון שונים.
אנורקסיה – מחלה עתיקה, תיעוד מהתקופה היוונית. יש תיעוד של נערות האצולה שבאמצעים שעמדו לרשותם של אנשים הרפואה באותה תקופה לא נמצא שום הסבר גופני לירידה שלהן במשקל. אנורקסיה, השם היווני שניתן לתופעה הזאת, פירושו חוסר תאבוון.

אנורקסיה קיימת יותר בחברת שפע (ופחות בחברות עולם שלישי וחברות לא מתועשות). בחברות מסורתיות הפרעות האכילה נדירות הרבה יותר, אבל ככל שהחשיפה למערב גדולה יותר יש יותר. (למשל – בנות בדואיות).
בסטטוס סוציו-אקונומי גבוה יותר יש הרבה יותר סיכון להפרעת אכילה (למשל, בבית ספר פרטי לעומת בית ספר ציבורי).

הסברים להפרעות אכילה -
  • דחיה של מיניות, החזרה של גוף נשי למצב ילדי (העלמות של החזה, של הווסת). דרך לא להיראות מינית.
  • הימנעות מנשיות כדי לא להתחרות עם האם על רקע אדיפלי.
  • המון תיאוריות אבל לא ידוע איך זה נוצר.

תסריט סטריאוטיפי:
אזור פורים פסח, הפסקה בבית ספר יוקרתי כזה. 4-5 בנות אומרות לעצמן: עוד מעט מגיע הקיץ! צריך להסתובב בבגד ים! בואו נעשה דיאטה! (קשה לעשות דיאטה בלי לספר לאף אחת). לאחת מחברות הקבוצה אין שום עניין בדיאטה, היא סתם רוצה להיות חלק. השניה רוצה, אבל פורשת בארוחה החדשה. השלישית מורידה שני קילו והיא מאד מרוצה – מקבלת מלא מחמאות ומרגישה יותר טוב עם עצמה. היא אפילו בהיי! יותר ביטחון עצמי, ותר הצלחה חברתית. האחרונה יורדת עשרה קילו, אך למרבה ההפתעה היא הולכת ונעשית יותר מדוכאת וחרדתית ופחות מרוצה, אפילו שעל פניו היא הכי מוצלחת. החברות אומרות לה שהיא סתם עושה את עצמה, ושלא סביר שהיא תתחיל לומר שהיא יותר שמנה מקודם. החברות מתחילות להתרחק. משהו לא בסדר איתה, היא מדוכאת ונושאי השיחה היחידים שמעניינים אותה הם קלוריות, מתכונים, פעילות גופנית. הנערה נעשית עוד יותר מדוכאת.
רגע הסבר: הבחורה הזאת פרפקציוניסטית, היא עושה הכל הכי טוב שהיא יכולה. זה כולל דיאטה. הרזון נתפס כמטרה.
מה אי אפשר להסביר? את עיוות החשיבה. הוא לא מאפיין את כל האנשים בקבוצת הסיכון.
המפספרים ממלאים תפקיד מאגי – 40 זה שמן, 39.90 זה רזה. אלו בנות שמתוכנתות לביצוע יעדים, במיוחד יעדים מספריים – קלוריות, סנטימרים, קילוגרמים, ציונים. הן מדברות שפה כמותית. הן לא משתכנעות משפה איכותנית (אני מחבב אותך!). 100 משכנע, הצהרה – לא.

אחרי שההפרעה כבר פרצה יש גורמים שמתחזקים את ההפרעה – כלומר מונעים את ההחלמה. יש מקרים בהם יש אפיזודה אנורקטית והחלמה ספומנטנית.
אילו גורמים?
  • משפחתיים (למשל, חוסר מודעות של המשפחה – בהרבה מקרים הנערה יצאה לצעידות עם אמא, ואבא קנה לה מנוי לחדר כושר. או: 'לא יכול להיות שיש לך הפרעה, הרי את תלמידה מצטיינת!')
  • חברתיים
  • אישיותיים (למשל – העדר מיומניות להתמודד עם קשיים רגשיים 'אם את לא אוהבת אותי זה כי אני שמנה')
  • סביבתיים
  • הטרדה מינית
יש לזכור שלהתחיל דיאטה זה דבר מאד מתוגמל חברתית. בחברה שלנו להיות בנות מצטיינות, הישגיות, תמיד ששות לעזור ולעולם לא מבקשות עזרה אלו תכונות רצויות ביותר.

  • סרטון של הBBC על איש אפריקאי שמטפס על עץ עצום ומסתכן נורא כדי להשיג מעט דבש.
בחברה המערבית, לעומת זאת, יש מלאמלא סוכרים ולא צריך להתאמץ בשבילם בכלל (תרבות השלט – רק שלא נזוז!). זה אומר שצריך לעמוד במלא מבחנים.

בשקופית יש תמונות של מודל האישה המושלמת – מ3 הגרציות העלגולות במאה ה17, למרליון מונרו ועד איזו סלב עדכנית שדופה. כלומר יש שילוב עם גורם תרבותי.
מחקר שעוקב אחרי מערות פלייבוי ומיס אמריקה. לקחו את הנתונים של הנערות האלה שמשקפות אידיאל של אישה בעיני גברים. בסה"כ רואים שמשנת 59 עד 87 הנתונים הגופניים של הבנות הלכו בכיוון מסויים – יותר רזות ויותר גבוהות. לעומת זאת, המשקל הממוצע של הנשים ברחוב הלך ועלה.
כלומר – הפער בין האישה הממוצעת ונערת הפלייבוי עלה --> תסכול גדול.

אנורקסיה נרווזה – מאפייני התופעה:
שיעור התחלואה – 0.5%-1
אנורקסיה היא ההפרעה היחידה בתחים בריאות הנפש שמובילה למוות.
החלמה – שליש מתאוששות לחלוטין, שליש נשארות עם פגיעות וסיכון לrelapse, שליש כרוניות (מתוך הקבוצה הזאת יש תמותה). (*מחקרים שונים מראים חלוקה שונה בין הקטגוריות).
שיעור התמותה ללא טיפול – 5%-10% (עקב סיבוכי תת תזונה ואובדנות).
שיעור התמותה תחת טיפול (כל טיפול) – 2%-3%. כלומר הנכונות להיעזר היא כנראה תכונה מגינה. (חשוב לגבי מי שעוסק בחולות כרוניות).

תופעה מסוכנת שיכולה לקרות בטיפול נפשי בהפרעת אכילה היא טיפול כמס שפתיים. חשוב שמטפלים בהפרעות אכילה יהיו מודעים לקריטיות שבשיפור גופני. מטופלת יכולה לבוא, לשתף פעולה בטיפול נפשי כדי שיעזבו אותה בשקט ולא לעלות במשקל. אורי אומר שהוא יותר אופטימי לגבי בנות שמשתפות פעולה עם טיפול גופני ולא נפשי.

מהי אנורקסיה?
  • נכונות לפגוע בעצמך על מנת לרדת במשקל. הפגיעה העצמית היא לא המטרה, אלא האמצעי. כלומר – התנהגות מכוונת להשיג רזון בכל האמצעים האפשריים
  • סירוב להשיג משקל תקין
  • עיוות בדימוי הגוף.
  • העדר ווסת (כנראה יורידו את זה)

ליחידה להפרעות אכילה הביאו פעם מראת גוף מעוותת (מרזה). אנשי הצוות השתעשעו לראות את בבואותיהם, והבנות השתעשעו לראות אחת את השניה, אך כשראו את עצמן – עדין חשבו שהן שמנות. (עיוות תפיסה).

  • סרטון מטריד של האגודה השוודית לאנוריסיה ובולימיה שמדגים את העיוות בתפיסת הגוף. זהו סימפטום שחסרים כלים לטיפול בו, והוא האחרון שמשתפר.

אנורקסיה – מאפיינים התנהגותיים
בניגוד למה שהיוונים חשבו, אין ירידה בתיאבון אלא מלחמה בו. איך? ריבוי שתיה, לעיסת מסטיק, צריכת קפה בכמויות גדולות, עישון, כניסה לעימותים (! - זה מוריד תאבון).
  • האוכל מגעיל!” יש יתרון בזה שהאוכל של בית החולים אינו מגוון (לא כלפי אנשים בלי הפרעות האכילה). זאת כיוון שאמורים להיות לנו כוחות ריסון וקשב לגוף, לפיו אנחנו אמורים לאכול. כאן יש בנות שאינן סומכות על הוויסות העצמי שלהן, אין להן מנגנון שובע ורעב והן אוכלות לפי כללים מוגדרים וקשיחים (“אף פעם לא אכלתי 1200! אני אוכל מוצרים כדי להשביע את התיאבון שלי!”) הבנות האנורקטיות אוכלות מספרים, הן אוכלות משיקולים זרים וחושבות במונחים כמותיים (הן יעדיפו נייצ'ר וואלי בטעם זנב כלב על חמאת בוטנים אם יש בזה פחות קלוריות). כשהן אומרות שהן לא אוכלות כי זה לא טעים, זה לא נכון. יודעים לבשל אצלן בבית, ושם הן הפסיקו לאכול. הקביעות מאפשרת להן ביטחון – להכיר את האוכל ואת ההשפעה שלו עליהן. זה מפחית חרדה.
יש גישות שונות של מרפאות להפרעת אכילה. יש מקומות שדוגלים בשקילה עיוורת – החולה לא יודעת מה המשקל שלה (היא יכולה להסיק מהשינוי בתפריט, אבל לא בדיוק). אורי חושב שזה מכניס לחרדה, ושהסיבה להצלחה הפנומנלית שלהם היא בשיעורי הנשירה. הגישה של המקום היא להרגיע את החולה. יש להן טבלה עם קו וורוד שמספר את הסיפור האופטימלי, וקו כחול שמראה מה קורה במציאות. זה מאפשר להן לראות דברים בראיה רחבה יותר (“עליתי 900! הייתי אמורה לעלות 500!” “כן, אבל בשבוע שעבר ירדת קילו").
למרות זאת – לא תמיד משתפים פעולה עם החולה. למשל – יש מקומות בהן החולה שוקולת את המוצרים. הם לא בעד – יש חולות שעוד לא עשו את זה, והם עובדים לפי מוצרים, כדי לעודד אכילה נורמטיבית יותר (“השניצל הזה ענק!” “זה שניצל"). כלומר, לפעמים מדברים את השפה הכפייתית – כמותית שלהן, ולפעמים לא.

עוד מאפיינים התנהגותיים:
  • הופעת טקסים הקשורים לאכילה (סידור, מדידה, ספירה). טקסים מורידים חרדה. במחקר ביחידה נמצא שיש מתאם גבוה בין עליה במשקל והטקסים האלה, ולכן לא מתערבים בטקסים – זה דבר שמשתפר מעצמו. הכלל היחיד הוא מסגרת הזמן – ואם לא מספיקים לאכול בה, אז בהתאם להסבר שניתן מראש לאנורקטית היא תקבל אינשור (ללא נזיפה או אמירה נוספת). הסיבה למסגרת הזמן היא שאחרת הארוחה יכולה להתמשך בלי סוף. הכלל היחיד הנוסף הוא שאי אפשר להוריד דבר מהתפריט.
  • עיסוק מדובר בתזונה, שקילות, התבוננות במראה, לבוש.
  • פעילות גופנית מוגברת ומכוונת רזון. כנגד זה מגבילים את הפעילות הגופנית. מציבים אלטרנטיבה – תפריט גדול ופעילות גופנית או תפריט קטן ללא פעילות גופנית. הן בוחרות תמיד בתפריט קטן, כי יותר קל לרמות בפעילות גופנית מאשר באוכל. איך מתמודדים עם זה? יש דימוי של טיפול בהפרעות אכילה כרשת – תמיד בורחים דרכה דגים. במרפאה יותר קל לרמות (לוייתנים בורחים דרך הרשת!). במחלקה סגורה החורים ברשת מאד קטנים, ועדיין אפשר לרמות.
    • חולות עם הפרעות אכילה תמיד משקרות, במאה אחוז מהמקרים (ממש כמו שכל הילדים בני ארבע חושבים שהם באטמן). מנקודת מבטן מה שהן אומרות נכון. זה כי יש עיוותי חשיבה. הורים מאד מתקשים לשמוע שבנות שלהן משקרות, גם מטפלים. סיפור להורים: הפלגתי בים, האוניה טבעה. בשארית כוחותיי הגעתי לאי נידח. הגיעו מקומיים סימפטיים למשל והזמינו אותי לרופא האליל שלהם. רופא האליל בדק אותי ואמר לי – אתה סה"כ אדם בריא. יש לך סימנים גופניים. אנחנו מייחסים את הסימנים הגופניים לתזונה, אנחנו חושבים שזה ישפר לך את הדיכאון והחרדה. מה אתה צריך לעשות? 6 פעמים ביום אתה צריך לאכול צלחת ג'וקים. לא תהיה לבד! חונכים מלאי מוטיבציה ישבו איתך. אל תפריז בתפריט – אינך יכול לאכול עוד ג'וקים. לגבי סוגי הג'וקים אתה יכול לדבר עם הדיאטנית... מה הייתם עושים בסיפור הזה? קודם כל הייתי אומר – תודה, אני לא רעב. הייתי מפורר, זורק – כל ג'וק על הרצפה הוא ג'וק אחד בתוכי. גם אם אכלתי הייתי מנסה לטהר את עצמי מזה. יש כאן סוג של פסיכוזה – שיפוט לא תקין. לא סביר שתשמיני קילו כתוצאה מאכילת זית, אבל יש בנות שבאמת משוכנעות מזה. במובן הזה הן פסיכוטיות כמו מי שחושב שהוא יכול לעבור דרך הדלת בלי לפתוח אותה. היה ניסיון לטפל בתרופות לפסיכוזה אבל זה לא עזר.
  • הכחשת הבעיה, חוסר אמון, קושי להיעזר, ביקורת עצמית.

סיבוכים גופניים אופייניים:
  • עור כתום – עודף בטא קרוטן, נובע מעודף גזר
  • בעיות שיניים
  • סימני ראסל – סוג של יבלת בידיים כתוצאה מהניסיון להקיר (יש בנות מנוסות שאין להן את זה)
  • בצקות – כתוצאה מחוסר איזון במלחים

תופעות גופניות נלוות -
  • נשירת שיער מהראש – זה הסימפטום הגופני האחרון שמשפר ולפעמים לעולם לא. אומרים את זה לבנות כי זה מאד חשוב לבנות.
  • צד שני של נשירת שיער מהראש- שיעור יתר באזורים אחרים. שני אלה הם סימפטומים של הפרעה אנדוקרינית – יש יותר הורמונים זכריים ופחות נקביים (מסביר עוד דברים – אגרסיביות, למשל)
  • תחושת נפיחות בבטן, בחילה / צרבת (גם כתוצאה מהחרדה, גם כי הן לא רגילות לאכול כמויות כאלה, וגם כי הן מפרשות התכווצויות רעב ככאב בטן
  • עצירות, שלשולים, כאבי בטן / ראש / שרירים
  • סחרחורת, חולשה בשינוי תנוחה
  • שיבוש ויסות טמפרטורה (הבנות שמסתובבות עם שמיכות...)
  • קשיי שינה (למרבית הבנות עם הפרעות אכילה יש קשיי שינה), עייפות וחולשה כללית
  • עצירת התפתחות (גובה, סימנים מיניים משניים וכו'). זה הכי מדאיג את המטפלים, בהקשר של מתבגרות. ואכן, הטיפול במבוגרות הוא הרבה פחות לחוץ – יש הרבה פחות סיכונים.
אי אפשר להיות בתת תזונה ולהיות בריאה!

כשיש ירידה במשקל הפנים נשמרות יחסית, לעומת הגוף שמצטמק מאד. לכן פעמים רבות מבט בפנים לא משקף את המצב הגופני (לעומת בדיקה גופנית). בנות לובשות כמה וכמה שכבות בגדים, וקשה לראות מה המצב.


בולמיה נרווזה: הגדרה
מחזורים של התקפי זלילה ואחר כך התנהגות מטהרת, לפחות פעמיים בשבוע, מעל שלושה חודשים.

התמקדנו בעיקר באנורקסיה כי בד"כ לא מאשפזים בחורות בולימיות, משום שבולומיה לא בהכרח מלווה בתת משקל, ולא מלווה בעיוות בדימוי הגוף, ולכן מאד קשה לזהות אותה.
בלומיה, להבדיל מאנורקסיה, היא הפרעה צעירה, בת 32. נולדה בדס"מ 3. עד אז הכל היה אנורקסיה. הפרידו כי יש מאפיינים שונים, גורמי סיכון שונים ושיטות טיפול שונות. בולמיות מגיעות למחלקה אם זה מקרה מאד קיצוני או אם יש ניסיון מרפאתי קודם.
יש אמירה מזלזלת שאומרת שבולמיות הן אנורקטיות לא מוצלחות.

מאפיינים התנהגותיים
מבחינת הבולימיה לא משנה מה אוכלים. בולימית מסוגלת לאכול ה-כ-ל. אוכל נא, אוכל מהפח. במקרים קיצוניים זה יכול להיראות מכו קריז. בולמיות כרוניות אפשר למצוא בדלת האחורית של אולם שמחות מבקשות שאריות של אוכל. בולמיהנ זאת הפרעה יקרה.

נזקים – כל מה שיש באנורקסיה ובנוסף נזקי ההקאות.


טיפול בהפרעות אכילה
  • תכנון וניטור ארוחות
  • מעקב גופני- רפואי
  • ייעוץ פסיכולוגי – ציפיות נמוכות בהתחלה. כשרעבים, יש הפרעות אנדוקריניות והפרעות בשינה - אין הרבה סבלנות ליחסים עם אמא.

עקרונות הטיפול בהפרעות אכילה
--> ממליץ לקרוא חוזה טיפולי
  1. בניית ברית טיפולית (קשה. זו הפרעה בה המטופל לא חושב שהוא חולה. “הבעיה היא לא אני, היא הג'וקים!”. שלב מאד חשוב.
  2. עבודה פסיכו-חינוכית תמיכתית. (להסביר בכל מיני אמצעים – סרט, גרפים, הדגמה, שיחות, טיפול התנהגותי... מהי ההפרעה "זה לא את, זאת האנורקסיה מדברת מגרונך". המטרה היא להסביר שיש להן הפרעה (ולא שאנורקסיה היא לייף סטייל)).
  3. ייצוב המצב הגופני (מקרב שחרור)
  4. הכנה לטיפול פסיכולוגי (הרעיון – לעבור לדבר בשפה רגשית).
  5. שותפות בטיפול = תובנה למחלה



אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה