הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 2 - מודלים של מחלות נפשיות

שיעור 2 – 25.03.2012 – מודלים היסטוריים ותודעתיים בהתייחסות להפרעות נפשיות

המודלים ההיסטוריים של התייחסות להפרעות נפשיות הם לא רק היסטוריה, הם גם נדבכי תודעה היום – בשיטות הטיפול ובתפיסה – החברתית והמקצועית – של הפרעות נפשיות. תפיסה פופולרית מחלקת התייחסות להפרעות נפשיות לשלושה מודלים. עד שמופיעה התייחסות נפרדת לפסיכולוגיה היא ענף של פילוסופיה. יש שלב בו מתחילים לדבר על בריאות נפשית – הנפש ותחלואיה:

1. ימי הביניים – המודל הדמונולוגי. אוניברסאלי – קיים כמעט בכל תרבות. אנשים עם הפרעות נפשיות נתפסו כאחוזים בכח חיצוני (ג'ין, דיבוק, מכשפות...). הטיפול היה מופקד בידי השמאנים (או רבי, או צ'יף – אלו שיש להם חיבור עם העולמות הטרנסנדנטיים) והוא כלל הוצאת הדמון. הגישה הדמונולוגית (שפוקו מדבר עליה, אבל לא רק הוא)... הקשר: פוקו מציין שהחברה האנושית זקוקה תמיד לשעיר לעזאזל – האנושות מנסה להתמודד עם רע, פחדים, חלקים לא אסטתיים בתוכנו דרך השלכתו על האחר (הכושים, הערבים, היהודים, המצורעים, הנשים – אם אף אחד אחד לא זמין (קרדיט לסימוון דה בבואר) –האחר האולטימטיבי: הנשים נחשבות נשאיות טומאה בכל התרבויות, הגמדים, המשוגעים = מודל דמונולוגי) – קונטקסט תרבותי שזקוק להגדרה של האחר והשלכה של חלקים בעיתיים מהעצמי עליו. הסבר לתופעות של גזענות ושנאת הזר. אם זה אכן כך, והאחר נושא את החלקים הבעייתים שלי שהשלכתי עליו, אז אינני יכול להיפרד ממנו – המפלה והמופלה חייבים להישאר כל הזמן במגע. המפלה זקוק למופלה (השלכות מגדריות, פוליטיות, טיפוליות). למשל – כשהילד יתפרע נחפש את האומנת השחורה ונאשים אותה (כי משליכים רצון לחופש, התמרדות וכו' על שחורים). לראיה, מודעות של קו-קלוס-קלאן, עוד משהו ותנועת כך זהות ב80%.
   בימי הביניים שהיתה שיא תקופת ההשלכה ההדדית המשוגעים היוו את האחר, ולמרות הרציונליזציה "הוא לא אשם בזה שדמון שוכן בתוכו" שד הוא שד, שצריך להשמיד (אם לא מצליחים להוציא את השד מהאדם). הרציונליזציה להעלאת נשים למוקד היא ששריפה היא הדרך היחידה להפריד את הדמון מהאישה ולסלול את דרכה לגן עדן. צאז אומר שזה לא השתנה עד היום – טיפול בנזע חשמלי, למשל, הוא גלגול מודרני של שריפת מכשפות. זהו שורש הפחד מאנשים עם הפרעות נפשיות (ובעיות בכלל). זה יוצר, למשל, את הקושי לאכלס אנשים עם הפרעות נפשיות בתוך הקהילה. רב האנשים יעדיפו לפגוש אדם רגיל באישון ליל, יחסית לסכיזופרן, וזה למרות שלמעשה הסיכוי שסכיזופרן יתקוף קטן יותר. זה בגלל ההשלכה. שרידים של פחד קמאי זה מצויים גם במטפלים, וזה מביך להיתקל בזה כמטפל.
2. מודל החסות – (אחרי ימי הביניים, תקופת הנאורות). אין שדים, יש מחלות חשוכות מרפא ואנשים שלא יכולים להמשיך להתגלגל ברחובות – זה מפחיד את הילדים – ומוקמים אלפי בתי מחסה שהיחס לשוהים בהם דומה ליחס בבתי כלא. בגלל שהם נחשבו לא צפויים קשרו אותם. זה היה מאד לא הומני. פוקו מתאר את ספינת השוטים שהיתה במרחק 4 ק"מ מהנמל. מוטיב ההרחקה הוא לא ממניעים פרקטיים אלא ממניעים פסיכולוגיים (של הציבור / מקבלי ההחלטות). יש מודלים מעניינים על איך מחלה נבחרת להיות מייצג ה"אחר" (צרעת, שחפת, סרטן). מודל החסות הוא לא רק בין ימי הביניים למהפיכה הצרפתית זה גם נדבך תודעתי. בי"ח הדסה הורחק 5/8 ק"מ מהעיר כי זה היה התקן – בתי חולים הם מקומות מזהמים (קרינה, תרופות בביוב), לעומת זה, את בי"ח איתנים הרחיקו 20 ק"מ – למרות שזה לא מזהם. (מי שמחפש פנינות טבע שיפתח מפה של בתי חולים לחולי נפש ומוסדות חסות הנוער). הצורך להרחיק את האחר ולשלוט בו בו זמנית. נפשית – אין עונש חמור יותר מבידוד. מודל החסות הוא מודל פטרוני – אני יודע מה טוב ורע, אני יודע מה טוב לך ומה אתה צריך. פטרונות היא לפעמים במקומה, אבל מודל החסות הוא מודל מעמדי מאד. כאשר החסות היתה בלי טיפול – כי הם היו נחשבים חשוכי מרפא החוסים הגיעו מהר מאד לתחתית החבית האנושית (זה בתקופת הנאורות).
3. מהפכה צרפתית – החל מ1789 – בפריז בתקופה זו יש שני בתי חולים-סוהר, (חולי נפש, זונות, הומלסים ופושעים, נפרד לגברים ונשים). המנהל היה פינל (רופא במקצועו – פוקו "תולדות השיגעון בעידן התבונה" [הנאורות היא אויב ההומוניזם] – דוד יעקב נשאר אצל ההורים כמבוגר והוא היה אחלה – היה עושה שק קמח לילדים ושומר עליהם עד שהנאורים לקחו אותו למוסד לחולי נפש, והמסר הוא שבחסות הידע והנאורות נעשים מהליכים כוחניים ולא מוסריים בחברה. פינל הזמין נשים מהכפרים בסיביבות פריז לרחוץ את החוסים ואת המקום, שיפץ את המיטות ואת המקום, ו50-60% מהחולים החלימו וללכת הביתה. מסקנת פינל: המקור למחלות נפש הוא חוסר היגיינה. פסלון שלו נמצא במבואה של בית הספר לסיעוד, הוא נחשב לאבי הסיעוד. רופאים/ אחיות doing / being. למרבה הצער ההוצאות להורג הראשונות היו בחצר בית המחסה, ובין שאר הפעולות מורדי המהפכה הצרפתית חיסלו שלושת רבעי מאוכלוסיית החוסים בלהטם. מאה 19 - כאן מגיע המודל הרפואי – הקולוניאליזם של הרפואה לתחום מחלות הנפש (פוקו). דקארט (מאה 16) – דואליזם, מדע של מאה 19-20 עושה ריאקציה חזרה ליסודות מטריאליסטיים (עד היום, נפש ורוח הם סוג של בדיחה, לכן המחלקה לפסיכולוגיה רוצה לעבור לגבעת רם). הסיבה לזה שכל כך הרבה אנשים הבריאו אצל פינל היא ש70% מהאשפוזים הפסיכיאטריים הם חד פעמיים, למורת רוחה של הרפואה שלא מסתדרת עם הופעה פתולוגית חד פעמית. למרות זאת, יש תפיסה מאד מושרשת שמחלות נפש הן משהו כרוני. מתוך 30% הנשארים שליש ישתחררו לגמרי, שליש ישתלבו בקהילה ושליש יישארו מאושפזים לתמיד.
   המודל הרפואי של מחלות פיזיות -

• סימפטומים + תלונות (“אני חלש וכואב לי הגרון", הגרון אדום)
• קליסיפיקציה
• היפתזה (אבחנה טנטיבית "נראה לי שזה סטרפטוקוק")
• אבחונים (משטח גרון)
• אבחנה
  • טיפול
  • פרוגנוזה
  • אטיולוגיה – הבנה מה חולל את המחלה

הרפואה מנכסת לעצמה את התחום הנפשי, משוגעים הופכים לחולי נפש ומוחל עליהם המודל הרפואי. הרפואה מנסה להחיל על בעיות נפשיות את המודל הרפואי בצורה שמביכה בבטוטת ובחוסר ההתאמה שלה (צאז) – לקחת אדם עם בעיה נפשית לפסיכיאטר זה כמו לקחת טלוויזיה לטכנאי כי אנחנו לא מרוצים מהתוכניות. למרות הביקורת שלנו על הז'רגון הרפואי אין לנו תחליף. לפי פרויד הפסיכואנליזה דורשת כוחות אגו מסויימים ולכן מתאימה אך ורק לנוירוטי ולא לפסיכוטי (אצל הפסיכוטי יש טשטוש גבולות – הבית מפורק. אצל הנוירוטי, הקולות מהמחסן מפריעים, אבל יש גבול בים הסלון למחסן). לא התקדמנו מאד פרויד מבהחינה הזאת, חוץ מהוספת קטגוריית ביניים בין הפסיכוטי לנוירוטי – והיא הפרעת האישיות (למשל – אדם מאד חשדן. הוא לא חושב שכולם רודפים רק אחריו, אלא שאדם לאדם זאב באופן כללי). הקטגוריה הנוירוטית התפרקה, היא כבר לא קיימת אלא יש המון תת קטגוריות.

לעומת הריסון – מגידר המחלות שלא כ"כ השתנה במאה השנים האחרונות, הDSM משתנה ללא הרף (והוא מתאר בעיקר את הסוציולוגיה של ארה"ב בחמישים השנים האחרונות). למשל – בהפרעת PTSD תנאי הוא סכנת חיים, אל יכול להיות פטס"ד ללא סכנת חיים. הסיבה לתנאי הזה היא לחץ מחברות הביטוח (ברור שמי שעברה אונס יכולה להיות בטראומה בלי שתהיה סכנת חיים). השוואה למודל הרפואי - קלסיפיקציה חדשה, בהתאם ההיפותזה, אבחונים – אילו אבחונים יש לבריאות נפשית? אין! יש להם תוקף נורא נמוך. לMMPI ורורשאך יש תוקף, אבל הם מתוקפים זה מול זה. פרוגנוזה – הכי מגוחך. פופר (בקריטריון התיחום של המדע, כשהוא מסביר למה פסיכולוגיה לא יכולה להיות מדע): כדי שתיאוריה תהיה מדעית היא צריכה להיות ברת הפרכה.... פוקו: מודל החסות עדיף על המודל הרפואי. הטיפול הרפואי עסוק בשמירת ההגמוניה שלו וממציא כל מי דברים חסרי שחר שאין להם שום תוקף – כמו שוק אינסולין, לובוטומיה. לפעמים למדע יוצאים דברים מוצלחים בפוקס – כמו טיפול בנזעי חשמל, שהוא הכי אפקטיבי לדיכאון ועם הכי פחות תופעות לוואי. זה מוצא אחרון רק כי מפחדים מהמשפחות (שירביצו לרופאים). איך הגיעו לחשמל? דרך מחקרים חסרי שחר. מצאו קורלציה של -1 בין אפילפסיה וסכיזופרניה. אמרו: איך נרפא סכיזופרניה? ניצור אפילפסיה! קרי – קצרים חשמליים במח.