הכרת המעשה הטיפולי - שיעור 6

שיעור 6 06.05.2012

ו. הקומה השלישית: תפיסות אינטגרטיביות - גילוי העולם השלישי (מרחב-פוטנציאלי) וביסוס מרכזיותו של הקשר הטיפולי.

קריאת חובה:

1. ויניקוט, ד.ו., משחק ומציאות. עם-עובד. 1995. הקדמה מאת רענן קולקה. ע"מ 9-30. (לא קיים כמובן, במקור).

קריאת רשות:

2. פיליפס אדם, ויניקוט, ע"מ 116-123. דביר. 1999.

3. מיטשל ובלאק, פרויד ומעבר לו. פרק 5, תולעת ספרים. 2006.

סיימנו עם פרוידי.

אצלו הסיפור היה, בקליפת אגוז, להפוך לא מודע למודע. לאן הולכים מכאן?

קלאסית – פסיכולוגיית האגו, ולצידה יחסי אובייקט, על יחסי אובייקט פסיכולוגיית העצמי, ועליהם ההתייחסותיים. אבל אפשר למפות את כל הארבעה בקומה אחת.

איך נתפס חדר הטיפול בכל אחד מהם?

אצל פרויד יש הגנות, כדי שחומר מהתת מודע לא יעלה למודע. אם ההגנה אדפטיבית, והיא מאפשרת תפקוד בconflict free zone אז הכל טוב. א-ב-ל אם ההגנה איננה אדפטיבית ורחשים מהמרתף מגיעים לסלון, אז האגו מתחיל לבצע פעילות יתר לא סתגלנית ונוצרים סימפטומים פתולוגיים. זאת ירושתו של פרויד.

לאן לקחו את זה משם?

פסיכולוגיית האגו – בריאות הנפש (לפי הבנתם את פרויד) תלויה ביכולת של האגו לנווט ולווסת, ולייצר כמה שיותר conflict free zone ולכן הפסיכולוגיה צריכה לחקור את תפקוד האגו – מתי הוא מצליח ומתי הוא נכשל, והטיפול צריך להתמקד בלחזק את האגו. אנה פרויד "האני ומנגנוני ההגנה" – היא מרחיבה את ההגנות של אביה לקשת רחבה יותר, שאותה אנחנו מכירים. נוסף לכך, אנה פרויד מוסיפה מובחנות בסוגי הקונפליקטים שאיתם אדם צריך להתמודד, וכאן המהפכה מתחילה. מבחינת אבא פרויד, יש איד תובעני איתו צריך להתמודד וזהו. מבחינת אנה, יש 3 סוגים של דברים איתם האגו צריך להתמודד:

1. חרדת הסופר אגו, מאשמה ובושה שנגרמים בעקבות מעשים שהם לא בסדר. היא הסיבה המרכזית לפיתוח נוירוזות.
2. חרדה שמקורה במציאות החיצונית – מאיזשהיא סיבה ההתמודדות של האגו עם חרדות (מג'וקים, גבהים, ערך עצמי, קנאה...) לא מוצלחת, ומתפתחת פוביה. חרדות מהמפגש של האני עם המציאות והחשש שהוא לא יצליח להתמודד איתה כראוי.
3. חרדות מהאיד – חרדה מיצרים, מיניות, תוקפנות.

כשגדי טאוב מדבר על טעותו של פרויד הוא מדבר על העמדת הכל על הדחף, ולא, כמו שחשבו אנשי המהפכה שטאוב מתאר – על קשר. (הוא לא מתכוון למודע ולא מודע, קונפליקטים וכו').

הרטמן – מהם הכלים של האגו? איך הוא מייצר הגנות? איך הוא תופס שיש קונפליקט? איך הוא מפעיל את ההגנות?אחת התרומות החשובות של הרטמן היא פירוט תכונות (?) האגו. שנות ה30 – קיבלו את התפיסה ההתפתחותית של פרויד (חרדת סירוס, סיפור אדיפלי) ולמרות שהטיפול בחדר דיבר יותר על מציאות התפיסה היתה דינאמית ודחפית מאד. כל עיסוק בסופר אגו היה אדיפלי – האב, משולש... היום כבר לא מדברים על הדברים האלה, אבל יש מורשת שימושית של מושגים. אם נדבר על איזון בין תיאוריה ופרקטיקה, אז הפרקטיקה בלתי קיימת, אך מבחינה תיאורטית זה חשוב מאד. (בניגוד לכוחות אגו, למשל, שזה מושג של פסיכולוגיית האגו שיצא מהמחזור, אבל דיבור על הסתגלות, שהוא בממשק עם תיאוריות למידה ולכן נשארו רלוונטיים בפסיכולוגיה התנהגותית. הממשק של הפסיכולוגיה הדינאמית עם הCBT (או CBP) מתחבר מאד חזק לפסיכולוגיית האגו – גם בגלל הקונספט של למידה, וגם בגלל האטיולוגיה שנשענת על למידה לא מוצלחת (אגו – חויית עבר לא מוצלחת טראומה / התנהגותי – התניה בעייתית / קוגניטיבי – אמונה לא סתגלנית בגלל חווית עבר).

כל הרעיון של איך נפש פנימית מתמודדת עם עולם חיצוני, התפיסה של עולם מלא לחצים (סטרס וכו') מול כוחות פנימיים הוא מאד פסיכולוגיית האגו. (אם יש חוסר איזון בין לחצים וכוחות זה לא טוב). אלו השאלות שמבחנים פסיכודיאגנוסטיים (רורשאך וכו') בודקים.

למעשה, לפסיכולוגיית האגו היה שיא פרקטי קצר ולאחריו דעיכה מהירה, אך יש מורשת של מושגים תיאורטיים שמשמשים עד היום.

כוחות אגו -

• בוחן מציאות, יכולת להבחין בין דמיון למציאות (למשל – אמא מודאגת כי הבן מאחר לחזור מבית ספר)
• יכולת לשלוט על דחפים, לווסת – לא לאכול ברגע מסויים.

השערות לגבי ההתמוססות של פסיכולוגיית האגו בתור פרקטיקה טיפולית:

• הביהביוריסטים עשו את זה טוב יותר
• התחילו להתפרסם ממצאים על מה שקורה לתינוקות שגדלים ללא נוכחות הורית (ספיץ ומקורות נוספים) ומתחילה להתגבש מחשבה (פיירברן, שנות ה50) שמה שמניע את האדם הוא הצורך שלו בקשר, ולא בסיפוק הדחפים שלו. זה יכול להשמע כמו תיקון מסויים בתיאוריה בדבר הציר המרכזי בנפש, אך למעשה זאת מהפיכה, מרידה מאד דרמטית בפרויד. (ויניקוט – אם פיירברן צודק צריך להפסיק ללמד פרויד ולהתחיל ללמד פיירברן). זאת המהפכה הדרמטית שמתוארת במאמר של טאוב. ממשיכיו של פרויד אומרים לו "סבא פרויד, אנחנו תלמידיך – לא מודע, פירוש והכל אבל דבר אחד צריך לתקן – אדם גדל מתוך קשר, נפגע מתוך קשר ונרפא מתוך קשר”. שיבוש של קשר הוא המקור למצוקה. מעבר מפסיכולוגיה של אדם אחד לפסיכולוגיה של שני אנשים. אין משמעות לדיבור על חיי הנפש של האדם לבד, יש משמעות רק מתוך זווית של קשר. הכל קורה בתוך פריזמה של קשר. ב20 שנה הבאות הולך ומסתבר שהטיפול בנוי על הקשר בין המטפל למטופל.

מלאני קליין ניסתה להחזיק את המקל משני קצותיו. לילד של מלאני קליין יש דחפים תוקפניים- אדיפליים כבר בשנת חייו הראשונה. היא לא רצתה לוותר על תיאורית הדחף, שאומרת שאדם נולד עם תוכנה (דחפים, אינסטינקטים, איד) שתתפתח כמעט בלי קשר לסביבה, והוא צריך לפתח אגו וסופר אגו שיתמודדו עם זה. לטענתה של קליין האבחנה בין שד טוב ורע היא קונסטיטוציה שנולדים איתה – מאד קשה להגן על זה. מצד אחד היא מדברת על קשר, מצד שני הדינמיקה של קשר היא מולדת לדעתה.

הוא מציע לנו להבדיל בין תיאוריה קרובת חוויה ורחוקת חוויה, לבין תיאוריה עם תוקף ובלי תוקף. (למשל – ויניקוט עם אם טובה דיה – זה קרוב חוויה, קליין עם השד הטוב והרע זה רחוק מהחוויה. הקרבה לחוייה לא קשורה לעד כמה התיאוריה תקפה, נכונה, משקפת את מה שקורה בחדר הטיפול. לדעתו האישית התיאוריה של קליין היא הכי רחוקת חוויה אבל הכי תקפה).

מרגרט מאהלר (בראש אנשי יחסי האובייקט) – אפשר להסביר בעזרתה בצורה המיטבית את התפיסה ההתפתחותית המרכזית של יחסי האובייקט – הדרמה ההתפתחותית המרכזית מתרחשת בשלב שנקרא ספרציה – אינדיבידואציה, שמתרחש בין גיל שנה ושלוש. מאהלר טענה שבעקבות הלידה הפיזית הוא ואימו נכנסים להריון פסיכולוגי, ובמשך חצי שנה יש את השלב הסימביוטי (ויניקוט – יחידת אם תינוק). היא תיארה גם שלב קודם – שלב אוטיסטי (הילד פנוי רק לגירויים שבאים מבפנים, מחקרים ביטלו את זה, והיא הודתה בטעות שלה). מאהלר כתבה מאמר בשם "הלידה הפסיכולוגית של התינוק האנושי" עשה מלא באזז, היא הפכה את זה לספר וזה הפך להתפיסה ההתפתחותית המרכזית ביחסי אובייקט. סביב שישה חודשים יש שלב "בקיעה" – התינוק מגלה שיש עולם מסביב, מעבר לאמא, והוא יוצא לחקור אותו. (אפשר לראות את זה בקלות). הם מפתחים פלירט עם העולם – מחייכים, עושים הצגות, מתחילים ללכת, מילים ראשונות "ירח דבש" – הוא עדיין בלתי נפרד מהאמא (כפונקציה – מרגיעה הכל – רעב, קור, רטיבות במפשעה...) סביב שנה שנה ורבע מתחיל שלב הספרציה – אינדיווידואציה: היפרדות, אינדיווידואליות. הכרה של אמא כאובייקט נפרד ושל עצמי כאובייקט נפרד ואם זה מצליח זו הדרך אל האוטונומיה.

שלב מאד לא פשוט – הכרה מאד קשה בנפרדות – אני מסובב את הראש ואין שם אף אחד! נופלת עליו בבת אחת התובנה שתלווה אותו כל חייו – שהעולם אדיש אליו. חווית האומניפוטנטיות האשלייתית הבריאה מתחלפת בתחושה אימפוטנטית, בחרדה ובזעם. כך מאהלר מסבירה את התקפי הזעם שמאפיינים תינוקות בגיל שנתיים. הקונפליקט הראשון שאנו חווים וילווה אותנו כל החיים – כמעט כל קונפליקט קשור בזה, וזה הקונפליקט של תלות מול עצמאות.

לפי מאהלר יש שתי פתולוגיות אפשריות:

1. מכל מיני סיבות - מציאות ואפיונים של האם – לא נתנו לאינדיווידואציה לקרות. הייתה אובר החזקה והגנה.
2. נטישה מאד מהירה – ברגע שהתינוק מאותת על הצורך שלו לבד (פרויד קרא לזה שלב אנאלי, לכל אחד יש שם אחר לזה).

התקופה של היפרדות מקבילה לגיל ההתבגרות – אל תשאירו אותי לבד ואל תגידו לי מה לעשות.השיא של הדרמה – reaproach – התינוק מתחיל להיות עצמאי ואז בורח חזרה לאמא.

מאהלר – נפרדות אינה ניתוק. יש טווח נורמלי של נפרדות – הכרה באחר, אין סימביוזה. אחת המיומניות החשובות (וכח אגו של הרטמן) יא יכולת ליחסים בינאישיים. כדי לרכוש את זה צריך קודם כל להבין שיש שניים. נפרדות תריכה להשאיר שני אובייקטים נפרדים וקרובים זה לזה.

קשור מאד לתאוריית ההיקשרות. הארלו: אמרתי מה שאמרתי (על מגע) על כל בני האדם, לא רק על תינוקות, ובמדינה שבה אני חי (ארה"ב) מגע נחשב דבר מגונה וחושבים שהוא חיוני רק אצל תינוקות. ניתחו את ההבדלים ההתנהגותיים בין המדינה הכי תוקפנית (ארה"ב) והכי פחות (צרפת) והגורם המובהק ביותר היה מגע (צרפתים נוגעים מלא, בארה"ב נוטים להחשיב מגע לabuse).