יום שלישי, 27 בנובמבר 2012

פסיכותרפיה - תהליכים ותוצאות - שיעור 6: מקרה בודד וקבוצות ביקורת



שיעור 6 – 27.11.2012

נמשיך עם נושא המקרים הבודדים ואז נעבור לדבר על קבוצת ביקורת.

מקרה בודד
יש בזה משהו מאד משכנע, גם אם לא תקף מחקרית. למשל, אנשים ששומעים על מטפל שהצליח בשיטה מסויימת ירצו ללמוד את השיטה, גם אם אין לה גיבוי מחקרי.
בתיאור מקרה בשיאו אפשר לעשות משהו תקף מחקרית גם על אדם יחיד. אם אנחנו שואלים מה הקשר בין מה שאפשר ללמוד על מקרה יחיד לבין מה שקזדין מציע שנעשה (...).
מהו מקרה יחיד?
יש כל מיני סוגי מחקר על מקרה יחיד. בהרבה תחומים בתוך פסיכולוגיה התחום התחיל במקרה בודד. למשל, פרויד (שלא הלך מעבר למקרה היחיד), פיניאס גייג' אהובינו, H.M., Ebbinghouse (memory research), הנס הקטן ואלפרט הקטן, תחום הטיפול המיני, טיפול CBT בOCD.

מהו מקרה יחיד?
יש כל מיני רמות (מהנמוך לגבוה):
  • זיכרון רטרוספטיבי של מטפל (בד"כ בתוספת רישומים של המטפל). הבעיה המרכזית בשיטה הזאת היא הטיית האישוש. [פעם אנשים יצאו נגד זה והוציאו ספר על כשלונות טיפוליים].
  • מעקב פרוספקטיבי. מטפל מחליט שיש לפניו מקרה מעניין והוא עוקב אחריו תוך כדי תהליך. אפשר להחליט שמנגנון מסוים הוא חשוב ולמדוד את אותו מנגנון וסימפטומים של (דיכאון) לאורך כל הטיפול, ולבדוק: האם יש שינוי במנגנון שמלווה בשינוי בסימפטומים? ייתכן שזה ספציפי לנבדק, אבל השיטות הסטטיסטיות היום מאפשרות לבדוק האם גורם אחד מנבא גורם שני בפגישה הבאה. זה נקרא time lagged, ויש גם מתאם כזה.
  • מספר מקרים (לא קבוצת מחקר, אלא 3-4). זה מחזק את רמת הביטחון.
  • ABA. עושים משהו, מפסיקים ועושים שוב. זה לא אפשרי בכל מקרה ומקרה (למשל: תובנה – אי אפשר, הימנעות – אפשר).
  • Crossover designs – לעבוד במקרה אחד בטניקה א', ובמקרה שני בטכניקה ב', ולהחליף באמצע הטיפול. (למשל – OCD. מקרה אחד – עבודה קוגניטיבית, מקרה שני – מניעת טקסים. באמצע מחליפים).

הברית הטיפולית
  • דפוס ממוצע – עליה אחרי כל פגישה וירידה בין פגישות לאורך הפגישות הראשונות, התייצבות באזור פגישות 9-12.
  • כאשר מסתכלים על דפוס ממצוע מפסידים הבדלים אינדיווידואליים חשובים ומעניינים. למשל, דוגמא שגורמת לנו לחשוב שאולי יש sudden gain. חוזרים לקבוצה ומוצאים שאנשים שיש להם קפיצה משמעותית באמצע הטיפול מצליחים בטיפול יותר.
  • גרף שמראה ששינויים בסימפטומים מקדימים את השינויים בברית הטיפולית ומנבאים אותם באופן מובהק (בתחילת הטיפול, בגרף העליון. בגרף התחתון זה הפוך).

דווידסון ולזרוס
מראים כמה תרומות של מקרים בודדים:
  1. הטלת ספק בתיאוריה חזקה
  2. בניית השערות למחקרים עתידיים
  3. יישום חדשני של עקרונות
  4. באופן פוטנציאלי יכול לספק מידע מקובל מדעית
  5. חקר של תופעה נדירה אך חשובה
  6. להוסיף בשר לקונסטרוק תיאורטי

איומים על תוקף פנימי: בשילה, מדידות חוזרות (אם מעבירים BDI לאנשים מדוכאים מספר פעמים, רואים שיפור במצב הרוח שלהם בלי שום התערבות), רגרסיה לממוצע, הטיית בחירה selection, נשירה (דיווח רק על תוצאות של מסיימי הטיפול, היום מתייחסים לזה), החלמה ספונטנית.

איך להוסיף תוקף למחקר על מקרה יחיד? יותר סוגי מדדים, יותר מדידות (מדידות רציפות), בדיקה שיש מצב בסיס מהיר, שינוי גדול וקרוב לתחילת ההתערבות, יכולת רפליקציה.

דוגמא למחקר על אלכוהליזם ופאניקה:
יש הרבה קומורבידיות, וההסבר המקובל הוא self medication – הם שותים כדי להרגיע את עצמם. הטענה היא שטיפול בפאניקה יוריד את האלכוהליזם. החוקרים ביקשו לבדוק אם זה נכון.
במחקר יש מדידת בייסליין, כדי לבודד השפעות של ציפיות הנבדק וכו'.

גרף על טיפול פסיכודינאמי - כ-210 פגישות:
כנראה נעשה דרך קידוד ההקלטות.

טיפולי פלסבו:
מחקר שבחן תרופות מול טיפול ושילובים, כול קבוצת ביקורת של פלסבו ושל שילוב של טיפול עם פלסבו. לא נמצא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות האחרונות. א-ב-ל לאחר סיום הטיפול יש ירידה קטנה הרבה יותר בקבוצות שקיבלו CBT ללא תרופות, וגדולה הרבה יותר בתרופות ושילוב. ההסבר: התרופה יעילה, אין התקפים, ולא עובדים באמת בCBT. כמו כן, יש יותר התקפים כי התקפים דומים להתקפי פאניקה הם בין תופעות הלוואי של הפסקת טיפול תרופתי.

סוגים של טיפולי ביקורת:
  • רשימת המתנה
  • פלסבו
  • פלסבו אקטיבי – גורם לתופעות לוואי אך לא לשיפורים לכאורה (באופן שנתמך בתיאוריה). פעמים רבות יעיל יותר מהפלסבו הרגיל. [אני תוהה לעצמי איך ספקנות ביחס לנושא אפקט הפלסבו תשפיע על טיפול פלסבו ועל טיפול אמיתי. המרצה אומר שהם בדקו משהו דומה אך לא מצאו גודל אפקט. אולי לעבודת סוף.].
  • תשומת לב מינימלית (טלפון שבועי לברר בשלומו של המטופל).
  • טיפול תמיכתי - לבנות טיפול שלא יעבוד אבל יש לו הררבה גורמים משותפים (לפעמים זה עובד...) .
  • עוד.


אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה