פסיכותרפיה - תהליכים ותוצאות, שיעור 5

שיעור 5 – 20.11.2012

פרזנטציה של איציק, קשור למחקר תהליכי על טיפול קוגניטיבי מול התנהגותי בOCD.

פספסתי הערות חשובות של המרצה על המאמר שהוצג.

אנחנו באופן רגיל מקווים שככל שהטיפול טוב יותר (יותר ברית טיפולית, יותר חשיפות וכו') כך יהיה שיפור רב יותר בסימפטומים. יש מי שמצא שהקשר אינו כזה אלא יש לו צורה של u הפוך. יש עוד עניין – יש מטופלים לא מעט שלא משנה מה עושים איתם הם ישתפרו, ולהפך – כאלה שלא ישתפרו לא משנה מה. יש כמה סגנונות של תגובה לטיפול.

דרוביס טוען שאם לוקחים את כל האפשרויות להתאמות בין טיב הטיפול והשיפור אפשר להתאים את אחוז המטופלים לכל סגנון תגובה לטיפול, ואז... (משהו זה מקטין את השונות / את המתאם??).

את הקבוצה של המטופלים שישתפרו בכל מקרה אפשר להוריד באמצעות השוואה לקבוצת ביקורת של תגובה לפלסבו, ואז להוריד את המטופלים שמגיבים לפלסבו, בהנחה שהם אותם מטופלים שישתפרו ספונטנית.

איזה דוגמא שלא הבנתי על איך שחברות התרופות מנפחות את האפקט שלהם באמצעות קבוצה של פלסבו (טענת חברות התרופות: לא, אנחנו מבינים את המנגנון של התרופות ??).

קיסלר (בתגובה לאייזנק):

הבעיה במחקר בטיפול בפסיכותרפיה היא בשלושה מיתוסים:

1. אחידות -
   1. אחידות של מטופלים – זה לא נכון, בתוך קבוצה של מטופלים יש המון שונות, המון תת סוגים.
   2. אחדות של מטפלים – זה לא נכון, הטיפול שמטפלים שונים נותנים הם שונים מאד. כל מפתח של התערבות (למשל – יאלום, רוג'רס, פרויד, אדלר, יונג) נפגש עם אוכלוסיה טיפולית ספציפית, והם עושים הכללות כאילו הטכניקות מיועדות לכל האוכלוסיה. *
2. עוד משהו
3. הרבה אי התאמה בין הפרדיגמות הקיימות וגורמים שיכולים להשפיע מאד שעוד לא זוהו. הרבה מהתיאוריה מספיקה להמשך מחקר אך לא לטיפול. יש הרבה גורמים שלא מתייחסים אליהם. ומל המציאות, התיאוריה מאד צרה. כשבודקים רק את הגורמים התיאורטיים שרלוונטיים לתיאוריה מסויימת מפספסים המון גורמים (למשל – הברית הטיפולית, ציפיות, גורמים ביולוגיים).

* מיל meehl -

הרבה שעות של מטפלים אובדות בניסיון לטפל במטופלים שאי אפשר לעזור להם, או שהיו משתפרים בכל מקרה.

סמית וגלאס 1977

הראשונים שעשו מטא-אנליזה. בדקו 375 מחקרים וכמעט 25,000 מטופלים (כולל קבוצות ביקורת) מצאו שמצב המטופלים טוב בד"כ ב75% אחוז ממצב קבוצת הפלסבו.

בנוסף, מצאו שטיפול יכול להזיק, ואכן זה מה שקורה ב12% מהמקרים.

מצאו תלות בסוג ההפרעה – גודל אפקט טוב בחרדה וביטחון עצמי, הרבה פחות גודל אפקט בשיפור הטיפול.

מצאו גם יתרון לסוגי טיפול מסויימים – התנהגותיים, אך מצאו שזה תלוי בסוג המדד - תגובתי לעומת התנהגותי (?).

בנוסף, מצאו שלא היו הבדלים בין טיפולים פרטניים וקבוצתיים, טיפולים קצרי מועד מול ארוכי טווח, מטפלים חדשים לעומת מטפלים מנוסים, מטופלים עם דיאגנוזות שונות, בהתאם לגיל המטופל, בהתאם לסוג המטפל (השכלה, פסיכולוג / עובד סוציאלי...).

שפירא ושפירא

עוד מטא-אנליזה, קצת יותר רצינית משל סמית וגלאס – השתמשו רק במחקרים שעשו השוואה בין קבוצת ביקורת לטיפול. מצאו גודל אפקט לטיפולים.

מצאו יתרון לטיפולים קוגניטיביים – התנהגותיים לעומת טיפולים דינאמיים (שהיו דומים לטיפול תמיכתי = מינימלי = לא מונחה תיאוריה).

לאורך השנים היו המון מטא-אנליזות שונות –

• למשל, של דוז (מבקר גדול של פסיכולוגיה קלינית, כתב ספר בשם "בית של קלפים", ולהפתעתו מצא את מה שסמית וגלאס מצאו – שכל הטיפולים עובדים)
• ליפסי ווילסון עשו מטא-אנליזה של המטא-אנליזות, מצאו אותו דבר – טיפולים עוזרים במידה שווה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי עוזר יותר בהפרעות מסויימות (חרדה ודיכאון בעיקר).

סיכום

• טיפול עובד יותר מכלום
• אנחנו לא יודעים הרבה (על מכניזמים...)
• לא משנה מי עושה את הטיפול, טיפול עובד. (יאללה לתואר שני בעבודה סוציאלית :) ).

שיעור הבא – לקרוא את המאמר בסילבוס לשבוע הבא.

• מחקר שבדק אצל פסיכולוגים כמה מהם רוצים ללמוד על טיפול חדש לבולימיה שהם לא ידעו עליו. עשו את זה דרך תיאור מקרה או מחקר רנדומלי על הצלחה בטיפול, תיאור של מחקר או השילוב בינהם. מצאו שאלה שקיבלו את התיאור מקרה רצו ללמוד עוד, אלה שקיבלו את המחקר – לא, ואלה שקיבלו את שתיהם – אפקט דומה לתיאור מקרה לבד.
• מה לומדים מכך? שאף אחד לא שם על מחקרים. שכדי למכור מחקרים צריך לכתוב תיאורי מקרה ולשים עליו דגש. וגם (בהתאם למאמר שקראנו להיום על המגבלות של תיאורי מקרה) שחשוב שנלמד לקרוא מחקרים.