יום שלישי, 13 בנובמבר 2012

פסיכותרפיה - תהליכים ותוצאות - שיעור 4


שיעור 4 – 13.11.2012

---פרזנטציה של בן---

התייחסות לפרזנטציה ולמאמר -
הם לקחו חלק ממה שקזדין אומר, אבל חסרים כמה דברים:
  • לא בדקו מתאם בין שינוי במכניזם ובסימפטומים (בדיקה – האם המכניזם הוא מתווך?). מחשיד... אפשר לבדוק time lagged משהו, דבר שמודד האם השינוי במכניזם בפגישה טיפולית מנבא את השינוי בסימפטומים בפגישה הבאה.
  • (לא מדדו במהלך הטיפול).
  • האם אנחנו באמת רוצים הרכב קבוצה טהור? מתח בין תוקף פנימי ותוקף חיצוני. אם לא כוללים אנשים עם קומורבידיות, למשל, אז מוציאים 20% מהלוקים בGAD. זה נתח רציני. כנ"ל לגבי טיפול תרופתי.
  • יש בעיה יסודית בכך שהמראיינים הם דוקטורנטים במעבדה, וזה משום שכנראה יש להם הדרכה קבוצתית, והם יודעים בדיוק מה קרה בכל טיפול (מצד שני, יש מדדים נוספים).
  • גודל המדגם – קטן מאד. 30 זה מינימלי לקבוצה, להם היו 15 בקבוצה.
  • אפשר לקחת בחשבון כשמדברים על נתונים חסרים שיתכן שיש דברים שהוסרו בעריכה – יש הרבה לחץ לחסוך מקום.
(באופן כללי - הסיכום קצת חסר, להשלים)

איך להשתמש בדאטא?
  • אם אוספים מספר מדדים בכל סשן, אם משתמשים בנתונים?
    • היום דורשים מעבר לאנובה HLM – רגרסיה מורכבת שבה אפשר להכניס מרכיב של זמן. עושים גם מתאמים בתוך נבדק כדי לבדוק אם המתאם שנמצא הוא מובהק או לא.
  • האם צריך קבוצת ביקורת כדי להבין מנגנונים? שאלה מורכבת. אם הטענה היא שהמכניזם משותף לכל סוג טיפול, לא נראה הבדל (אפשר לטעון שגם בתרופות מדובר באותו מכניזם).
  • אנליזה של הדאטא – איך מתארים תוצאות?
    • תיאורי
    • מתאמי
    • אנובה, מבוסס על רנדומיזציה של קבוצות (??)
    • --> אפשר לתמוך בדרכים שונות לעשות את זה. חשוב לקבל החלטה מראש, כדי למנוע מצב של משחק עם הנתונים כדי לקבל תוצאה מובהקת.

המחקר של קזדין -
הוא מדבר על מחקר של טאנג ודרוביס (צריך להיזהר מלסמוך על ציטוטים משהו, קזדין, למרות היותו חוקר מוכר ומוערך, מצטט כאן לא נכון. נראה שהוא בכלל לא קרא את המאמר...).
המחקר של טאנג ודרוביס – הם רוצים לגלות את המנגנון ולשם כך הם מאתרים, אמפירית, 'קפיצה' בטיפול (שינוי דרמטי בין פגישות שנשמר לאורך זמן) ואז הם בודקים מה היה פגישה – שתיים לפני הקפיצה, ומה היה בפגישה אחרי. הגורמים שהם בדקו הם: הברית הטיפולית, שינוי קוגניטיבי ותסמינים (BDI -מודד דיכאון). הם מצאו שבין הפגישות היה שינוי בקוגניציות לגבי עצמם של המטופלים, אחר כך היה שינוי בתסמינים, ורק אחר כך (אחרי הקפיצה) שינוי בברית הטיפולית.
קזדין מצטט שלפי טאנג ודרוביס אין הוכחה ששינוי בברית הטיפולית גורר שינוי בתסמינים.
גם ברפליקציות נמצא דבר דומה – שינוי קוגניטיבי גורר שינוי בתסמינים. קזדין יצא לא משהו :(

סטראנק וברבר בדקו את המחקרים שבדקו את השינוי בתסמינים לפני הברית הטיפולית (בד"כ זה הפוך מתוך טענה שדרושות כמה פגישות כדי לייצב את הקשר). הם מצאו ששינוי בתסמינים הוא שגורר את השינוי בברית הטיפולית.
שאלה: אם בודקים בפגישה 4 האם הברית הטיפולית מנבאת את תוצאת הטיפול, האם זה מתווך (כלומר, קשור למכניזם)? לא, זה ממתן. השאלה היא האם רמת הברית בפגישה 4 מנבאת את תוצאות הטיפול דומה יותר לשאלה האם מגדר מנבא תוצאות טיפול. אם רוצים לדבר על הברית הטיפולית כמתווך, כמנגנון אז צריך למדוד פעמים רבות במהלך הטיפול. תיווך אמור להיות טמפורלי, מתאם (או רגרסיה) אינם מספיקים כדי לבסס גורם מתווך.

אייזנק -
אייזנק ומיל קיבלו פרסים כהפסיכולוגים הקליניים המשפיעים ביותר. הוא חקר גם אישיות – במיוחד מוחצנות מול מופנמות, בנה את האייזנק EPI. מתח ביקורת די קשה על טיפולים אחרים (?). נפטר לפני כ-5 שנים. ב2004 כתב מאמר בו הוא אומר שהוא עדיין עומד על מה שאמר ב1952, ומציג טיעונים ללמה האמירות שלו עדין תקפות, שאין הבדל בין טיפולים מסויימים וקבוצות ביקורת.
וומפל הוא הקיצוני ביותר בהקשר הזה- הוא אומר שכל טיפול עובד באותה רמה, אין שום הבדל בין טיפולים the dodo bird effect. הוא אומר שהתיאוריה לא משנה, פגישות טיפוליות עוזרות, התיאוריה לא משנה.
אייזנק חולק על וומפל בנקודה אחת – הוא אומר שיש יוצא מן הכלל – טיפול התנהגותי עוזר יותר.
מה הוא מנסה לומר? שאין ביסוס לאמירה שפסיכותרפיה יעילה.

זה המאמר האמפירי הראשון שאנחנו קוראים.
מה הבעיות במה שהוא עשה?
עולה גם שאלה האם אנחנו מבקרים את המתודולוגיה שלו בגלל שלא נח לנו עם ההשלכות של התוצאות.
  • קבוצת ביקורת – לא כל כך סביר לצפות שהם לא קיבלו טיפול. ייתכן מאד שכולם טופלו!
  • מטופלים באשפוז הם במצב יותר חמור, יש יותר רגרסיה לממוצע – ומצד שני, בד"כ נהוג לומר שחומרת סימפטומים מנבאת פחות תגובה לטיפול.
  • הוא מודד כמה מטופלים שוחררו. שחרור לא בהכרח מעיד על שיפור – זה יכול להעיד על חוסר תגובה לטיפול.
  • אנחנו לא יודעים כמה מהאנשים ששוחררו הלכו לטיפול אחר כך. ייתכן שחלק גדול מהנבדקים שהסכימו להשתתף בחקר הלכו לטיפול. זה מאד סביר ללכת לטיפול המשך אחרי שחרור מטיפול.
  • בגלל כל אלה אי אפשר להשוות בין המדדים.
  • מדדים לא שווים להצלחה.
קשה לקבל החלטות על סמך המחקר הזה, אבל אייזנק הצליח לעורר פרובוקציה – היו המון תגובות למאמר שלו, במשך שנים אחר כך.

ברגין (במצגת)
לאורך השנים חוזר גודל אפקט די עקבי של ההבדלים בחרדה בין טיפולים התנהגותיים ולא התנהגותיים.
הוא הגיב הרבה יותר טוב מקודמיו. הוא אומר שיש הרבה מחקרים יותר מעודכנים ומראה שיש שיפור של 2/3 בטיפול ושיפור ספונטני (בבדיקה נאותה) הוא יותר בכיוון של 1/3, שזה פי שתיים. א-ב-ל זה לעומת רשימת המתנה. Attention - פלסבו (טיפול לא מגובה תיאוריה) מראה שיפור של כ50%. זה מאתגר- אם 50% מהאנשים מגיבים לפלסבו זה בגלל משהו שהמטפל עשה או שזה בגלל משהו שקשור למטופל או למשהו חיצוני

אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה