פסיכותרפיה - תהליכים ותוצאות, שיעור 3

שיעור 3 – 06.11.2012

קזדין, חוקר ידוע בתחום הטיפול בילדים. רקע התנהגותי. עשה רבה מחקר שיטתי על טיפול בילדים. כמעט לא עשה RCT, דבר שמקל עליו לבקר את השיטה. (מחקר לדוגמא שהוא עשה – שיטה בה ההורה נותן מדבקה על כל התנהגות טובה, האם העובדה שהילד מקשט / לא מקשט את הלוח משנה את המוטיבציה של הילד). הוא חוקר דברים שאפשר לכמת ולמדוד בקלות.

קזדין אומר שיש הרבה מחקרים על האם טיפול עובד ופחות מחקרים שבוחנים את המנגנון. מדוע זה כך?

צריך לחלק בין שני סוגים של מנגנונים בהקשר הזה: המנגנון של ההתערבות והמנגנון של המטופל שמשתנה. למשל, בחשיפה החשיפה אינה מנגנון של שינוי, היא פעולה שמטרתה לחול שינוי, השאלה היא מה המכניזם שמחולל שינוי בעקבות החשיפה.

מדברים על גורם ממתן – למשל], טיפול שמשפיע שונה על גברים ונשים, מגדר הוא גורם ממתן (נשמע כמו גורם שיש אינטראקציה כתלות בו).

המלצות למחקר – דוגמא של לוח נקודות לילד מופרע:

1. מתחילים בתיאוריה – איך הלוח משפיע? בהתאם לזה נדע מה לבדוק (למשל – את צבע הלוח? צבע החולצה של המנקד?)
2. מגדירים כמה מתווכים, לא רק אחד (למשל – ברית טיפולית, שינוי בקוגניציה...) *(על הפרכה)
3. ביסוס ציר זמן – קזדין מציע למדוד פעמים רבות (כמה דברים)
4. למדוד יותר ממתווך או מכניזם אחד
5. להשתמש בשיטות שמודדות מתווך או מכניזם
6. מחקר אחד לא מלמד דבר – יש להשתמש באשכול מחקרים כדי להסיק מסקנות (למשל – מחקר נטורליסטי, מתאמי והקצאה רנדומלית).
7. עוד משהו.

*הפרכה -

ניסוי של ג'ייסון. הרעיון הוא שאם רוצים לבדוק את הטענה אם א' אז ב' צריך לבדוק שני דברים:

• אם כאשר א' מתקיים ב' מתקיים
• אם כאשר ב' לא מתקיים א' לא מתקיים

כאשר מוכיחים משהו צריך לבדוק שאין הסברים אלטרנטיביים טובים יותר (לא ברור איך זה קשור). אם משווים בין טיפול דינאמי וסב"ט מניחים שהמתווכים הם בהתאמה יחסי אובייקט וקוגניציה. אבל במחקר צריך לבדוק את כל המערך – יחסי אובייקט גם בדינאמי וגם בסב"ט, וכנ"ל לגבי קוגניציות. (זה כדי לשלול הסברים חלופיים?).

איך עושים את זה?

• Process – מכניזם
• תוצאות
• הקשר בין המכניזם והתוצאות

יש כמעט שני מסלולים בהיסטוריה של מחקר על פסיכותרפיה -

1. ניסיון להבין את המכניזם או התהליכים. יודעים בד"כ שהטיפול עובד, לא מתייחסים לקשר בין הטיפול והתוצאות.
2. מסורת שניה – רוצים לדעת אם הטיפול עובד או לא, לא כל כך מתייחסים לתהליך.

קזדין – רוצה לבדוק את שניהם – התהליך, התוצאה והקשר בינהם.

את מה מודדים?

• המטופל - בעיקרון, הוא המוקד (...).
• המטפל (למשל – מהי ההשפעה של טיפול בטראומה על המטפל)
• הקשר בין מטפל ומטופל, הדיאדה (למשל – הברית הטיפולית. כמובן, יש פרספקטיבות של המטופל או המטופל ואף מבט חיצוני על הברית, אבל אין ברית עם אדם אחד).
• המדריך – אפשר לחקור מהי ההשפעה של המדריך על הטיפול. (רעיון למחקר – הקלטת ההדרכות ובדיקה האם מה שקרה בהדרכה משפיע על הטיפול עצמו, ואז אפשר לבדוק את הקשר בין הדרכה, טיפול ותוצאה. מן הסתם יש מודרכים שמשתמשים בהדרכה בדרגות שונות של גמישות. אפשר לבדוק האם רמת הגמישו בה המטפל עושה שימוש בהדרכה מנבאת את הצלחת הטיפול. בהתאם לתוצאות, אולי אפשר לפתח שיטה להגמשת השימוש בהדרכה. 3 קבוצות – תגידו בדיוק את מה שאני אומר, תתאימו למטופל ותגידו במילים שלכם (=תתאימו לעצמכם). ).
• הקשר בין המטפל והמדריך.

בעייתי לנסות ליישם תוצאות של מחקרים נטורליסטיים (מתאמיים) כי ייתכן שהגורם שלו מיוחס השינוי אינו הגורם אלא גורם שלישי שגורם לשניהם (למשל – מחקר שמראה שחשיפה של המטפל את עצמו מובילה לתוצאות חיוביות יותר, יתכן שלא זה הגורם אלא, למשל, משהו באישיות או בסגנון של מטפלים שנוטים לחשוף את עצמם).

מטא-אנליזה שיצאה לאחרונה הראתה, מעבר לסוגי טיפול שונים, שאין קשר בין הדבקות בשיטת הטיפול לתוצאות. הבעייתיות של המחקר היא בכך שלא שולטים על (משהו). למשל – טיפול בפאניקה – אחד הטיפולים היותר מובנים בסב"ט. הבעיה היא שברב המחקרים כבר לימדו את המטפלים לעבוד כמו שצריך (ואי אפשר להשמיט מטפל שלא עשה טיפול כמו שצריך, זה יטה את התוצאות) ולכן יש קיצוץ תחום, וכמעט בלתי אפשרי למצוא אפקט.

אספקטים של התהליך:

יש כל מיני דברים שאפשר למדוד. (במצגת).

בסיס תיאורטי -

אפשר לבוא מכל מיני גישות, ואפשרגם להיות א-תיאורטי (למשל – איך רמת הקול מנבאת את הצלחת הטיפול).

פרספקטיבות להערכה -

כשיש אי התאמה בין פרספקטיבות שונות (מטפל, מטופל, מדריך, צופה חיצוני) נוצרת שאלה מי צודק.

מעניין שיש הטיות שיטתיות בהתאם לסוג ההפרעה – למשל, בדיכאון המעריך החיצוני נוטה להעריך אפקט גדול יותר לטיפול מאשר המטופלף ובחרדה להיפך.

יחידה נמדדת -

מיקרו-תהליך:

• משפט
• שינוי נושא
• שינוי בכיוון השיחה (?)

מקרו-תהליך:

• מספר דקות
• אירוע, שלב בטיפול (למשל, חשיפה)
• דברים אחרים

סוגי מדדים -

• Q sort – קלפים שמתארים את הסשנים, והמטופל צריך למיין עד כמה זה מתאים ('המטפל היה חכם', 'המטפל נתן למטופל להביע את רגשותיו' וכו').
• קטגוריות שמיות (נומינליות)
• עוד משהו

איך מקבלים דאטא?

• עולות שאלות כמו איל הקלטה / מדידה משפיעות על הטיפול.
• בכל מדד עצמאי יש לבדוק -

--> מהימנות בין שופטים (איך עושים את זה? מראיינים את המטופל פעמיים או שמקליטים את הרעיון ונותנים לכמה מעריכים להעריך את ההקלטה. בכל אופציה יש בעיות. )