יום ראשון, 6 במאי 2012

אבנורמלית - שיעור 8




שיעור 8 – 06.05.2012

O.C.D המשך

ההבדל בין ocd לדאגה היא בrigidity, בחזרתיות. אין איבוד קשר עם המציאות! יש מקרים של שני תסמונות שמופיעות יחד, ואז ocd יכול להופיע למשל יחד עם סכיזופרניה (והיא תהיה אחראית לאיבוד קשר עם המציאות). אבל באופן רגיל, תפיסת המציאות תקינה, לא רואים כלום על הבנאדם. יש אנשים שיש להם רק את המחשבות האובססיסביות ללא הפעולות הקומפולסיביות. בפוביות ספציפיות יש נושאים, תמות שונים, בocd זה הרבה יותר נרחב.

אובססיות:
  • פחד מלפגוע בעצמי או באחרים - (למשל – לחזור, בנהיגה על אותו מקטע שוב ושוב מתוך חשש שפגעתי במישהו. פחד מלפגוע בבן/בת הזוג, או בילדים (-לדיווחי המדיה על מקרים של פגיעות כאלה יש תפקיד בכך).
  • מין – בגילאים צעירים, בעיקר אצל גברים יש מחשבות חודרניות בהקשר לזהות מינית. פחד מפדופיליה נפוץ - שוב, הרבה יותר אצל גברים – אבל כל אלה קיימים גם אצל נשים.
  • מוסר ודת – יש תחושה שלדתות מסויימות יש אלמנטים שעלולים לעודד ocd – בעיקר הנצרות הקתולית והיהדות (למשל – כשרות לפסח אצל חרדים: יש פלגים של חרדים שלא יאכלו מלפפון בפסח כי גרעיני המלפפון עלולים להזכיר להם חיטה, עליה אסור לחשוב בפסח (?)), והעשיה של מעשים קבועים, ריטואלים קבועים כל יום. למעשה אין יותר ocd אצל חרדים, אבל לגבי התמות יש רלוונטיות להשתייכות דתית – לחילוני לא יהיו אובססיות בקשר לכשרות או נידה, לעומת חרדים, אצלם זה נפוץ, או קתולים – הפלה, או חשש להפלה.
  • סדר וחוסר סימטריה – מאד נפוץ בסרטים (קל להראות את זה "אובססיה פוטוגנית").
  • זיהום, חיידקים. פחות אובססיה (“יש פה חיידקים, יש פה חיידקים, יש פה...”) ויותר פחד וניסיון למנוע נוכחות חיידקים.
  • מה שמאפיין את כל האובססיות הוא הספק המוגזם, הפתולוגי. יש שפות בהן קוראים לocd משהו כמו 'מחלת הספק'.

קומפולסיות: (השתיים הראשונים הכי נפוצים)
  • נקיינות - (כמו ניקיון) של העצמי (רחיצת ידיים המון זמן, בצורה מסויימת או נוקשה) להתקלח שעות, לנקות את הסביבה או בית בצורה קיצונית. להימנע מכל דבר שעשוי להיות קשור להדבקה ע"י חיידקים (שירותים ציבוריים, ידיות...) במקרים קיצוניים עד כדי הימנעות מיציאה מהבית. הקשר בין פחדים מזיהום לבין נקיינות בהחלט קיים, אבל זה לא תמיד בא יחד. (דוגמא למישהו שרחץ ידיים לא בתדירות גבוהה, אבל בסדר מסויים. הסיבה היתה magical thinking, ולא קשורה לניקיון, או אישה שמכבסת דברים באופן קומפולסיבי כי היא מפחדת מקלוריות שיידבקו אליה וייגרמו לה להשמין, היא ידעה שזה כנראה לא נכון אבל המשיכה לעשות מחמת הספק).
  • בדקנות checking קומפולסיה שמשותפת לכמה סוגים של אובססיות. יכול להיות בהקשר של פגיעה באחרים ובעצמי – ברז גז סגור, דלת נעולה, אוטו נעול... כל דבר שאם מפספסים יכול להיגרם נזק. אבל כשיש חזרתיות זה כבר מוזר. הבעיה העיקרית בבדקנות היא לא שבודקים – הרבה אנשים בודקים, למשל, אם הם נעלו את האוטו כשהם יוצאים, אלמנט הזמן והחזרות הוא רלוונטי – עד כמה משקיעים משאבים של זמן ואנרגיה ועד כמה זה בא על חשבון דברים (אם לעיתים קרובות אתה חוזר מהלך של 20 דקות הביתה כדי לסגור אם סגרת את הגז, זאת בעיה. אם זה קורה לעיתים רחוקות – לא). בדקנות יכולה להיות בהקשר של אובססיות על דת, מוסר, מין (למשל – לבדוק באינטרנט אם אני נמשך לגברים, לנשים, לילדים, שוב ושוב ושוב). יכול להתבטא גם במה לא עושים, לא רק במה כן. למשל – מישהו שלא היה יכול לזרוק נייר לפח אלא אם קרע לחתיכות ממש קטנות, ואז את הזבל יכל לזרוק רק למקומות מסויימים – לא בקטע פרנואידי.
  • חזרתיות - לפעמים החזרתיות עצמה היא הבעיה. אחד הדברים היותר מציקים וקשים לטיפול הוא לקרוא את אותו הקטע שוב ושוב ושוב. פעמים רבות אנשים מהסוג הזה נמנעים מלקרוא. לפעמים יש פעולות חזרתיות ללא הסבר tick like, שלעיתים קרובות יותר לספקטרום של הocd (למשל – תלישת שערות).
  • קבלה ואישור מאחרים – לוודא שוב ושוב שלא פגעתי, שנעלתי, שסגרתי – זה כבר מול אדם אחר. מאד נפוץ. מופיע לאו דווקא בהקשר של ocd.
  • סדר, סימטריה – קשור לצורך בהם. יש מגוון אינסופי. מאד נוקשה. ארום בגדים מסודר לפי צבעים, סוגים, זמן קניה, ואסור לשנות אותו. שולחן כתיבה, מחשב.
  • Counting, צורך לספור – לפעמים קשור לmagical thinking ולפעמים לא. יש מספרים טובים ויש מספרים רעים.
  • Hoarding, אגרנות – אנשים שצוברים המון דברים. להרבה ממנו יש את 'המגרה הזאת'. לא על כך מדובר. יש תמונות ממחישות – בתים של אנשים שפשוט קבורים תחת חפצים שהם אגרו. הם חיים בתוך הג'אנק הזה. יש הסכמה די רחבה בקרב מומחים לocd שאגרנות איננה סוג של ocd, זה שונה מידי. יש אלמנט רפטטיבי של אספנות, אבל המחקר מראה שכנראה שהגנטיקה שונה מסוגים אחרים של ocd. מה שמאד מייחד את ההפרעה הוא שאנשים לא רוצים לטפל בעצמם, בד"כ מישהו אחר רוצה שיטפלו בעצמם. הרבה מהם חיים לבד, ואם לא בן/בת הזוג הם שאופיינית דוחפים לטיפול, כי אין דיסטרס. לכן גם מאד קשה לטפל בהפרעה הזאת – אין מוטיבציה להשתנות. בד"כ הפחד הוא מלזרוק, כי אולי ימצא איזשהוא שימוש לחפץ.

OCD אפידמיולוגיה -
  • בניגוד להפרעות חרדה אחרות, די דומה בקרב גברים ונשים.
  • Lifetime prevalence 2.5%. מה שמעניין הוא שעד סוף שנות ה80, אם כי התופעה היתה מוכרת לאורך ההיסטוריה, כולל טיפולים מסוגים שונים, זה היה נחשב נדיר יחסית, כנראה בגלל המוזרות של זה, שאינטואטיבית גורמת לאנשים לחשוב שזה נדיר. פורסם מאמר בשם "המגיפה החבויה", והסתבר שההפרעה הרבה יותר נפוצה ממה שמקובל לחשוב, בין היתר כי אנשים טובים בלהסתיר את זה (וגם מוכנים להשקיע בזה הרבה אנרגיה). בעקבות כך התעורר גל של מחקר על ocd והיום זו אחת ההפרעות היותר נחקרות.
  • יש אלמנט תורשתי.
  • SSRI, כמו בכל הפרעות החרדה, רלוונטיים גם פה (יש עוד אינפורמציה בספר). אבל עדיין לא ממש מבינים למה זה קשור מבחינה נוירולוגית, ויש דעה שהתרופות יותר עוזרות לדיסטרס הכללי מאשר לבעיה הספציפית.


יש ניסיון להבין מה מניע את האובססיות והקומפולסיות -

טענה אחת היא שכל גישת ה"פצע במח" אצל אנשים עם ocd היא טעות, ומה שקורה בocd משקף התנהגות נורמטיבית שיצאה מפרופורציה. דוגמאות לפעולות דמויות ocd שאנשים נורמטיביים (=כולנו) עושים: מישהו שבודק את הוא נעל את הדלת, או לבדוק שיצאנו להחשבון שלנו במחשב בספריה, או לבדוק שהפלאפון והארנק אצלנו, או – בזמן טיסה לחו"ל שבודק כל שניה אם הדרכון נמצא אצלו בכיס. לפעמים עושים את זה מעבר למספר הפעמים שצריך. מה שמאפיין למשל את בדיקת הדרכון (שנטען כאן שהיא נעשית באופן דמוי ocd) הוא ההשלכות הכלכליות של היעלמותו.
הטענה היא שאין משהו לא בסדר מהותית בראש של אנשים עם ocd, אלא, למשל – בבדקנות, שתפיסת המחיר לא נכונה.
מה לגבי magical thinking? אלו מקבילות 'נורמטיביות' אנחנו מכירים – אמונות טפלות (בבניינים גבוהים רבים אין קומה 13) ['ולא ניכנס לעניינים הדתיים']. תרגיל: אנחנו חושבים שאנחנו סה"כ רציונליים, ולא חושבים שמעשים שלנו יכולים להשפיע קוסמית, באופן על טבעי, על רווחתם של אנשים רבים. הוא מבקש ממנו לכתוב על דף "אני מקווה ש___ נשרף עכשיו בתאונת דרכים מחרידה, ושואל כמה ממנו מוכנים לכתוב על הקו את השם של האדם האהוב עלינו. הוא מבקש מאנשים להסביר את עצמם (יפה :) ). לעומת זאת, כמה ממנו מסכימים שאם נכתוב משהו זה יכול להשפיע על אנשים אחרים באופן מאגי לחלוטין. מישהי מצביע ואומרת שהיא די בטוחה שזה לא ישפיע, אבל בשביל הסיכוי הפצפון שזה כן, היא לא תעשה את זה. הוא מחלץ את המחשבה הזאת – 'רב הסיכויים שלו, אבל - למה לקחת סיכון?' ואומר שזה הספק הפתולוגי. כשאותה מחשבה הופכת להיות שאם אני לא (למשל) ארחץ ידיים 5 פעמים א-ו-ל-י יקרה משהו נורא, זה הופך לmagical thinking.

אטיולוגיה קוגניטיבית של אובססיות:
אחד המחקרים החשובים בתולדות ההבנה של מה שקורה בocd נערך ב1980, ובו היו כמה שלבים:
  1. ביקשו מסטודנטים לענות עם אי פעם עברה להם מחשבה ביזארית בראש. כמעט כולם אמרו שכן.
  2. מומחים בתחום לא יכלו להבחין בין המחשבות של הסטודנטים לבין מחשבות של חולי ocd.
כלומר, אין הבדל בתוכן המחשבה. במה כן?
  • בתדירות
  • במשקל שמייחסים להם – אם במחשבה שהמחשבות עצמן משפיעות [כמו שהוא הדגים בתרגיל, זה לא כל כך רחוק ממה שקורה לנו], או בחשיבה שאם עברה לי המחשבה יש יותר סיכוי שאעשה את זה thought action fusion (למשל, אפגע בילדי), בהקשר המוסרי – המחשבה עצמה יכולה להיות אסורה(למשל – 'לא תחמוד' ציווי על חשיבה), חטא.
אז מה עושים עם זה? עושים דברים בעולם כדי 'לנטרל' את המחשבה (פעולות הימנעות, חשיבת קסם, ניסיון לא לחשוב על זה [זה לא עובד! ורב האנשים לא יודעים את זה 'אל תחשוב על דב לבן', להפך – זה מגביר את המחשבות שמנסים להימנע מהן]).
למשל – אמא עייפה ומותשת שומעת חדשות ועוברת לה המחשבה שתרצח את תינוקה. היא מנסה לא לחשוב על זה (אפשר להבין אותה) והמחשבה חוזרת שוב ושוב. (אמא אחרת פשוט תחשוב את זה וזה לא יציק לה יותר מדי).

מודל קוגניטיבי לOCD: (זה לא כל כך מדוייק, יש תרשים במצגת)
--> מחשבה עוברת בראש
--> אינטרפטציה – תגובה קוגניטיבית למחשבה או לדחף (קשור למצב רוח, קשור לאמונות בסיסיות – יש דוגמאות לאמונות כאלה משאלונים על חשיבות / שליטה של מחשבות, קשור לפרפקציוניזם – הרצון להיות בטוח ב100%, קשור באחריות יתר)
--> תחושות שליליות: חרדה, אשמה, דיכאון (בד"כ בשלב יותר מאוחר במעגל)
--> ניסיונות לפעול בתגובה: ניסיון לא לחשוב על המחשבות, או להחליף במחשבות אחרות, ריטאלים מנטליים, הימנעות מכל מה שעלול לעורר את המחשבה (אם אני לא לבד עם התינוק אף פעם, הסכנה שאהרוג אותו פחותה) – הדברים האלו, לפי ווגנר, מזינים את האובססיות,
והמעגל חוזר שוב ושוב.

המודל הזה מזכיר הפרעת פאניקה, חרדה, הפרעה פוסט-טראומטית. בסה"כ מרכיבים של המודלים הקוגנטיביים התנהגותיים (שמאד מבוססים מחקרית) חלק מהמרכיבים שלהם מאד מזכירים זה את זה. הבעיה מוגדרת כתגובה לתפיסת תחושות הפאניקה, ובזה הטיפול מתמקד – בפחד מהפחד. הדבר הכי חשוב מבחינת ההבנה של ptsd היא שזה לא פוסט טרואמה, כמו שאומרים לנו – ל80% מהאנשים שעברו טראומה אין פוסט טראומה. מה שיוצר אותה הוא ההבנה של הטראומה.

טיפול:
  • תרופתי (ברב המקרים), בד"כ הרכב של תרופות אנטי דכאוניות (SSRI ואחרות) וחלק מהזמן גם מינון נמוך של תרופות אנטי פסיכוטיות. מחקר מראה שההרכב הזה מביא להקלה בסימפטומים.
  • CBT –
    • כיוון שהתגובה היא לב העניין הCBT מתרכז בה. בהפרעה הזת ההימנעות היא אקטיבית (טקסים) ולא פסיבית (כמו בדרך כלל). ההימנעות מטרתה להימנע מלחוות את המחשבות וכו', והטיפול יתמקד במניעת התגובה (ולא בעשיית מה שנמנעים ממנו, בד"כ) – לגעת בידית, ללחוץ יד, ובהמך – לשחק עם זבל, להתעטף בבוץ, להינס למקומות מלוכלכים ולהתלכלך. יש מרכיב של response prevention – לא לעשות את התגובה – לא לרחוץ ידיים, לא לבדוק, לא לנשק את המזוזה (או לא יותר מפעם אחת).
    • טיפול קוגניטיבי – יש בעיה, כי לפעמים הפסיכולוג יכול להיות חלק מהבעיה, כי הוא לוקח תפקיד בהפרעה – בחיפוש אישורים, הוא מספק הרגעה (האם אני פדופיל? האם המשטרה אחריו?). מצד שני, לפעמים יש אינפורמציה חשובה (להרבה מתבגרים יש מחשבות הומוסקסואליות וכו') אז חשוב לעשות את זה בזהירות, למשל: אני אענה לך על זה פעם אחת, ואנחנו לא נדבר על זה יותר. יש מרכיבים מטא קוגניטיביים – לדבר על המחשבות (למשל – לחוות את הדב הלבן), או לשאול: האם היית קונה פוליסת ביטוח מושלמת לתכולת דירה תמורה 50,000 שקל? תמורת 510 (לעומת 500) וכך להדגים רעיונות הסתברותיים – כמה אתה מוכן, או כמה הגיוני לעשות כדי לא לקחת שום סיכון [כולנו רוצים להגיע ל100%, השאלה היא באיזה מחיר. אנחנו לא רוצים לתקן את הפרפקציוניזם שלך, אלא לקבל את זה שזה שם, שאין וודאות – ושלא משתלם לעשות את הפעולות המרגיעות]. זה ניסיון להתמודד אחרת עם מה שהוא בלב ליבה של ההפרעה (פאניקה – אלמנטים סומטיים, פוסט טרואמה – זיכרון טראומטי, כאן – הספק).
  • OCD יכול להגיע למקומות מאד קיצוניים – על סף הפסיכומטיות. במקרים מאד קיצוניים (זה מאד נדיר) עושים ניתוח מח מסויים.

ויכוח עדכני – OCD or OCD's?
מחקר – עד כמה שליטה על מחשבות קשור לנקיינות -
אין שום קשר!
מצאו קשר עם סימפטום אחר (או סוג אחר של ocd?). אז אולי מדובר בהפרעות שונות ולא אחת? ומה זה משנה בכלל? כי יש חשיבות גדולה לאופן הסיווג של הDSM, לא רק מסיבות חברתיות (כמו עם הומוסקסואליות) אלא גם:
  • בהקשר של תיאוריה ומחקר (להפרעות שונות יש אטיולוגיה ומאפיינים – אולי שליטה על מחשבות לא קשורה בכלל לנקיינות , ואז יש השלכות טיפוליות.

פספסתי קצת

יש קפיצה מבחינת התמות, אבל זה קורה יותר בתוך סוגים של ocd, ולא בינהם (מחשבות על הומוסקסואליות ואז על פדופיליה, פחות מנקיינות למחשבות על פדופיליה). זו תמיכה לכך שיש OCD's.



אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה