הפסיכואנליזה לאחר פרויד - שיעור 11 - גישה התייחסותית (2)

שיעור 11 - 29.05.2012

גישה התייחסותית (2)

מעברים בין מצבי עצמי קורים לא מעט בחיים שלנו, אבל בחיים האמיתיים יש זרימה טבעית – אנחנו לא שמים לב למעברים. אם מישהו מביא לחדר הטיפול רק עצמי אחד מדובר בפתולוגיה חריפה.

• “פרויד ומעבר לו" – ספר שכמעט עוקב אחרי תכנית הקורס.

אותנטיות היא איכות של מצב עצמי מסויים, אך היא לא מעידה על עומק או על מרכזיות של אותו מצב עצמי. זה שאני מעדיף מצבי עצמי מסויימים לא הופך אותם למהות.

בכל שעה טיפולית יש תנועה זורמת בין מצבי עצמי, למשל: עוברים מגוף ראשון לגוף שלישי (או שני), שינויים בטון. המטרה של טיפול אינה לייצר עצמי אחדותי אלא לקבל את התנועה שלו בין מצבי העצמי שלו, כדי שהוא לא יצטרך לעשות את הניתוק – כמו בהפרעה דיסאסוציאטיבית, בה מעבר למצב עצמי מחייב התנתקות ממצבי העצמי האחרים, ואז נוצרת דמות קפואה ונוקשה בתוך החדר. (למשל, בדוגמא של שיעור שעבר, לקבל את האי שקט שנוצר כשפוגשים את הפער בין מצבי עצמי).

עוד הערה על השיעור הקודם: עלתה טענה שהכניסה מושג מרכזי בביקורת חברתית, והיא השאלה איזה מן מבנה כח נוצר בתוך יחסים טיפוליים. יש השפעה של פילוסופיה - החשיבה של פוקו למשל, המון מושגים בקראיה חברתית אפשר לזהות שהם פועלים כדי לשמר מבנה כח (למשל בתחום המגדר). השאלה היא האם הטיפול הופך להיות מקום בו מתקיים מבנה כח, והאם הטיפול מתקיים באופן שמשמר מבנה כח חברתי?

אחת הטענות המרכזיות בביקרות על טיפול אנליטי היא שטיפול אנליטי הוא קודם כל מבנה כח. הראשון שהיה ער לכך הוא פרנזי. הוא עשה כל מיני צעדים אקטיביים כדי לפרק את מבנה הכח. מה שהוא לא הבין זה שמבנה כח אי אפשר לפרק בכח. (למשל במד מן אישה הולכת לטיפול, והטיפול הזה משמר מבני כח). העיסוק במבני כח מאד מרכזי בחשיבה האנליטית.

לגישה ההתייחסותית אין שם אחד שהיא התגבשה סביבו. יש כמה שמות, אך בניגוד לזה יש לה תאריך לידה, והוא 1990. ב1990 קרו שני דברים:

1. יצא כתב העת של הגישה (עורך – סטיבן מיטשל) “דיאלוגים פסיכואנליטיים". מבנה מיוחד: תמיד יש מאמר ותגובות. זה כביטוי לטענה שידע אנליטי קיים בתוך הדיון. דיון הוא אחד האמצעים להתמודד עם מבנה כח (מבנה כח הוא חוסם דיון: אמת קלינית אחת וכו').
2. הוקם בNYU בתכנית ההכשרה האנליטית מסלול התייחסותי (בנוסף למסלול פרוידיאני ושל יחסי אובייקט).

רב האנשים שהקימו את הגישה מתרכזית בNYU – לכן החשיבה נורא אמריקאית, ניו יורקית. אחד החשובים שבהם הוא סטיבן מיטשל. למיטשל יש רקע בפילוסופיה שמאפשר לו להתבונן במושגים אנליטיים מהצד ולסדר אותם. ספרים מומלצים: פרויד ומעבר לו, אימה ופחד בפסיכואנליזה. עוד שמות: ג'סיקה בנג'מין.

נוצרה תפיסה שניסתה להגיד שכל מפגש טיפולי יש להבין כאירוע שמתקיים בין שני סובייקטים.

איזה אפשרויות אחרות יש?

סובייקט (מטופל) ואובייקט (מטפל). למשל - “יחסי אובייקט".

מה המשמעות?

לומר על מישהו שהוא סובייקט – (באנגלית פירושו להיות נתון ל-). הרעיון הוא שאדם הוא סובייקט של עצמו – רואה את עצמו כמרכז של חוויה ייחודית לו ושונה משו של סובייקטים סביבו, שהוא האדון לה.

אובייקט – המטפל הוא פונקציה. יש לו פונקציות טיפולית.

כלומר יש סובייקט שפוגש מטפל שהוא בראש ובראשונה פונקציה.

הגישה ההתייחסותית אומרת שהסובייקט פוגש סובייקט. זה מאד רדיקלי. מה המשמעות של המעבר?

בכל הגישות עד עתה המטפל אמור לספק פונקציה למטופל, כלומר (וזה בכל התיאוריות עד עכשיו, והכי בטיפול קוהוטיאני) שלמטפל יש תפקיד, משימה טיפולית שהוא אמור לבצע עבור המטופל, וצריכה להיות מושפעת כמה שפחות מאישיותו של המטפל. לצורך כך יש טכניקה טיפולית (-מה עושה המטפל בחדר), שאמורה להיות לא תלויה באישיות של המטפל. ההתפתחות המרכזית בפסיכואנליזה האמריקאית היא לנסות להגיע לטכניקה שתהיה (כמה אמריקאי) כמה שיותר סטנדרטית. יש טכניקה טיפולית אידיאלית. ממה היא בנויה?

1. הקשבה ופירוש
2. המוקד הוא העברה (מהי העברה? משתנה לפי התיאוריה, למשל- קליין: השלכות, קוהוט: החייאה מחדש של צרכים).
3. סטינג: חדר, זמן, כסף, ספה
4. אסוציאציות חופשיות – ההנחיה הבסיסית למטופל היא לומר את כל מה שהוא חושב
5. השילוש הקדוש – נייטרליות, אנונימיות והימנעות.
   1. נייטרליות – מושג המטפל הנייטרלי, שאין לו עמדה, מאד מושרש בתרבות. זה מושג שלא הופיע אצל פרויד. לפרויד היה מושג גרמני של indifference, לפיה למטפל אין העדפה לאחד ממימדי האישיות (אגו, איד או סופר אגו).
   2. אנונימיות – המטופל לא יודע פרטים אישיים על המטפל, (כדי שתהיה העברה נקיה).
   3. הימנעות – למטפל אין שום סיפוק מהמטופל מעבר לתשלום הכספי.

למה נועד כל המבנה הזה, כל הטכניקה הזאת?

כדי לאפשר את הכרת הלא מודע דרך הטרנספרנס. הרעיון הוא לנסות לייצר העברה נקיה, כלומר כזאת שהיא הכי פחות מושפעת מאישיותו הספציפית של המטפל. נעמי קלנר – דבשת הגמל – מתארת הבניה מאד מוקפדת של הפרטים הכי קטנים, וכאן נולדים מיתוסים: השעה שנגמרת אחרי 50 דקות, באמצע משפט, או תשלום עבור פגישה בין אם המטופל הגיע ובין אם לא.

סטינג – השומר הגדול של המטפל והמטופל בתהליך הטיפולי. נוצר מבנה מאד מוקפד שלו. מה הבעיה בזה?

הטכניקה לא עונה על העובדה שיש סובייקטיביות אימננטית של המפגש הטיפולי. בשום תנאי לא היינו מגיעים למצב בו יש שני טיפולים דומים, או אפילו שני פירושים דומים לרצף אסוציאטיבי של המטופל. לסובייקטיביות של המטפל יש השפעה מרכזית על השעה הטיפולית. (אנחנו מעדיפים להאמין במודל הקודם, בו יש אישיות קוהרנטית של המטופל, שנשמרת על פני מצבים שונים).

כמעט כל המרכיבים של הטכניקה הטיפולית נשמרו בטיפול לפי הגישה ההתייחסותית, אבל המשמעות השתנתה – למשל: כל פירוש הוא תמיד ביטוי לסובייקטיביות של שני הנוכחים.

אסוציאציות חופשיות – נעשות תמיד ביחס לתפיסה שלהם את הסובייקטיביות של המטפל, תגובתיות שלא המטפל ולא המטופל מודעים אליה.

וכך לגבי המון מרכיבים של התהליך הטיפולי – התגלה שהם מושפעים מהסובייטקיביות של המטפל.

דוגמא – מטופלת שמגיעה לטיפול כי היא מבינה שצריך (כדי להתקבל לקלינית :) ). בסה"כ מרוצה מחייה – הורים תוכים, נשואה, וכו'. היא אחלה בנאדם! שיתוף פעולה מלא עם הסטינג, אותו היא מבינה. היא מדברת בטיפול על החיים. השיתוף שלה אותנטי והמטפל מאד משתעמם. איך אנחנו מבינים את השעמום הזה?

• בעיית קאונטר-טרנספרנס: עבור המטפל זה צפוי, ועל כן המטפל נכשל בלהיות פונקציה.
• ויניקוט – (על שעמום), לפני הפסיכולוגיה היו אנשים פונים לאיש דת. כמרים שלו אותו מה הם יכולים לדעת שהמקרה גדול עליהם – והוא אמר שכשהם נתקלים בשעמום (כי השעמום פירושו מוות של העצמי האמיתי של המטופל).
• כל תיאוריה תפרק רגע קליני כזה בצורה אחרת. עולה השאלה איפה למקד את השעמום? במטפל, במטופלת, בכימיה בינהם?
• קוהוט – הנרקסיזם שלה לא משאיר לי מקום
• קליין – נוכחות מסיבית של דחף המוות

הרעיון הבסיסי הוא שהעברה תמיד פוגשת העברת נגד. התפתחה המחשבה שהעברת הנגד מרכזית לטיפול לא פחות מההעברה. מה הבעיה?

הבעיה היא שכשהמטפל פוגש את השעמום איך הוא מחלק אותו בינו לבין המטופלת. איך הוא מפרק את החוויה הרגשית הזאת? אי אפשר לפרק בלי תיאוריה, וכל תיאוריה תסביר את זה אחרת. סובייקטיביות רדיקלית – פירוק החוויה מושפע באופן דרמטי גם מהתיאוריה שלנו וגם מהאישיות שלנו. השאלה העיקרית של המטפל ההתייחסותי היא אתית – איך המטפל לוקח אחריות על העובדה שכל אינטראקציה בטיפול (שיעמום, התרגשות, שמחה של המטפל) מושפעת גם מאישיות של המטפל. אחריות המטפל היא ההכרה שלו שמדובר בנפגש בין שני סובייקטים.

למשל, ברגע בו המטפל מבין שהוא משתעמם. בכל הגישות האנליטיות השעמום הוא חלק מהטיפול. הוא צריך להבין מאיפה השעמום מגיע. עמדה קלאסית תחשוב שכנראה שיש התרחשות נפשית חשובה בעולמה של המטופלת שמובאת לחדר דרך השעמום שהאנליזנט חווה, והוא כלי מרכזי להבנת המטופלת. מטפל שחושב שהשעמום לא קשור לטיפול לא עובד דינאמית. אז מה עושים עם השעמום?

• מישהי (מקסימה) בכיתה מציעה לומר "אני מרגישה שאנחנו פחות מחוברים עכשיו" – זה פירוש שממוקד בחויות המטפל (אני מרגישה... החוויה שלי רלוונטית לתהליך). במודלים קלאסיים זה לא מקובל. זו הזמנה למטופל להסתכל על מה שקורה ביננו. במובן הזה זה לא פירוש העברה (מה עם המטופל יגיד "אין לי מושג על מה את מדברת?”). הבעיה: אם יש שני סובייקטים אז איבדנו את המודל לטיפול כמיקרוקוסמוס של העולם האמיתי. העולם נהיה אוסף של אינסוף מיקרוקוסמוסים שאף אחד מהם לא מייצג את השני.
• עוד מישהי (מקסימה גם היא) מציעה לשאול את המטופל בעדינות "למה אתה מספר לי את הדברים האלה?”. איזה גישה מובלעת כאן? זו התערבות שמאד מדגישה נפרדות – יש למטופל מוטיבציות לספר את מה שהוא מספר, המטפלת רוצה להבין אותן.

גישה התייחסותית – כל מה שקורה הוא תולדה של מפגש בין שני סובייקטים. זה משנה את כל תפיסת המשמעות, גם ללא שינוי של הטכניקה הטיפולית. כל אחד מהמימדים של הטכניקה ושל נוכחות המטפל משתנה – יש קריאה מחדש והבניה מחודשת. מהי נייטרליות טיפולית בתוך מפגש בין שני סובייקטים? של פירוש? וכו'.

המון משמעות להקשר. משמעות היא תמיד דבר שנבנה בתוך האינטראקציה. לאותו משפט תהיה משמעות אחרת בהתאם לרגע בו הוא יאמר, על ידי מי וכו'. המטפל לוקח אחריות על הנוכחות שלו כסובייקט בתוך התהליך הטיפולי. במובן הזה אפשר להיות התייחסותי עם גישה של סלף, קליין וכו' – בתנאי שמקבלים את ההכרה שכל מה שקורה הוא תולדה של מפגש בין שני הסובייקטים.

לא מדובר בתקלה – ניסיון לא מוצללח לבנות מטפל אובייקטיבי לאורך הזמן. יש כאן אמירה שיש ערך טיפולי לנכונות של המטפל להנכיח את עצמו כסובייקט.