אבנורמלית - שיעור 10

–         

הרצאה 10

תודה לאנה על הסיכום :)

הפרעות מצב רוח-

גורמים לדכאון-

-          רגישות ביולוגית/גנטית.

-          אירועי חיים- גם מבחינת האינטואיציה הם בהחלט חשובים. הם מפעילים הורמוני לחץ שמשפיעי על מערכותNT  (של נוירוטרנס'). לדוג' אובדן.

-          סטרס מרובה יכול גם להשפיע ולהפעיל רגישות פסיכולוגית (תהליכי חשיבה- תהליכים קוג' והתוכן שלהם).

כל זה תלוי בגורמים סביבתיים מתווכים, לדוג' יחסים בין אישיים.

הנושא הבין אישי בכלל בדכאון, בהוויה ובטיפול זה בכלל חשוב. אחת הגישות הכי בולטות לטיפול בדכאון זה ITP- interpersonal therapy- טיפול קצר טווח שכל כולו מכוון ליחסים אישיים. זה נותן תמיכה מאוד חזקה לחשיבות הגדולה שיש לסביבה החברתית על ההתפתחות של הדכאון ואולי גם על היציאה ממנו.

תיאוריות קוגנטיביות של דכאון-

התיאוריה של אהרון בק- דכאון נובע ונשמר ע"י הקוגניציות. הוא זה ששם את הדגש על ההיבטים הקוגנטיביים של הטיפול- הוא היה אחד מחלוצי הטיפול הקוג'. הוא היה בהכשרתו פסיכיאטר ובזמנו, שנות ה60, והוא שם את הדגש על איך האדם תופס את הסביבה, ואיך תפיסת הסביבה, כולל תפיסת הסביבה הפנימית, יכולה להוביל לתהליכים שיכולים להשפיע על דברים רבים, ביניהם על מצב הרוח.

הוא דיבר על כך שבילדות, בשלבים כאלו ואחרים, נוצרות סכמות. הוא דיבר על יצירת סכמות לא אדפטיביות, בעייתיות. סכימות זה סטים מאוד רחבים שמשפיעים על הדרך בה האדם תופס את המציאות ועל הדרך בה הוא מגיב למציאות.

-          לדוג' אדם בגיל צעיר מאוד לומד להתפתח כאדם שלא שווה כלום, דחוי, או שווה מעט מאוד, אז זה גורם לכך שהידע על הסביבה ועל העצמי, דבר שמשפיע על כל דבר שאמור להכנס למערכת התפיסתית ומערכת עיבוד המידע, הוא מוטה שלילית לכיוון שבהחלט יכול להוביל לדכאון.

-          למשל אדם שהסכמה שלו היא דכאונית, אז הוא יותר בקלות יזכור מאורעות שעקביים עם הסכמה הזו- מקרים שבהם קרו לו דברים רעים, הוא נכשל וכו'.

-          התפיסות הן מוטות לגבי העצמי, העתיד והעולם- השלשה הקוגנטיביתהדכאונית- the depressive cognitive triad

אנו עושים קטרטופיזציה- לראות את העתיד באופן שחור.

הסכמה היא כזו שלא נותנת לדבר שלא עקביים איתהלהכנס למערכת הקוגנטיבית.

סוג אחר של הטיית חשיבה זו חשיבה של שחור-לבן, הכל או כלום- "אם לא אצליח במאה אחוז, אז הכל נהרס", "ביקורת אחת קטנה, אז הכל לא שווה".

הטייה של קריאת מחשבות- הרבה פעמים הטיות שלנו מבוססות על כך שאנו חושבים שאנו יכולים לקרוא את המחשבות של אחרים. בד"כ בדכאון זה קשור להיבט השלילי.

State shoot- הרבה פעמים בדכאון אני חייב/צריך לעשות משהו עכשיו, אחרת זה לא שווה.

מזעור החיובי, העצמת השלילי, פרסונליציה- להאשים את עצמי ואת האישיות שלי בדברים שקורים לי ובהתנהגות אלי.

דברים שקורים ביום מעוררים את הסכמות הללו. סכמות עם תוכן קוג' שלילי מופעלות ע"י אירועים מלחיצים- מחשבות אוטומטיות נוצרות בהתבסס על ההנחות המובלעות והן משפיעות על מצב הרוח של האדם, על האופן שבו הוא מגיב, לדוג' הרצון להתחמק מאחרים והן מעצימות את הדכאון דרך מעגלים vicious circles.

הטיפול מתמקד על שינוי הקוגניציות הלא אדפטיביות+ הפעלה התנהגותית.

דבר ראשון צריך לזהות את המחשבה הבעייתית ואז להעביר אותה את התהליך המחקרי לדוג' מאילו הטיות היא מושפעת? מה תומך בה ומה לא? ואז לנסות לאתר/לבנות מחשבה שמשקפת את המציאות בצורה יותר ריאלית ויותר אדפטיבית. התהליך הזה הוא לא חד פעמי, אלא הרעיון להתאמן עליו כמה פעמים ביום וזה הדבר שפוגע בסכימות הבעייתיות וזה מה שעוזר להפיג את הדכאון. זה יחד עם אקטיבציה- פעילות לדוג' דברים שהאדם צריך לעשות באמת, חובות. זה מה שמאפיין את הטיפול, שיש לו תמיכה מחקרית רבה.

תהליכים קוגנטיביים- rumination-

כיוון קוג' אחר עוסק פחות בתוכן של הדכאון אלא בתהליכי הדכאון.

חשיבה רומנטיבית היא חשיבה פאסיבית שעוסקת בחשיבה הדכאונית, בתחושות הדכאוניות, מה הביא לזה? למה דווקא אני? למה זה עלול לגרום בעתיד? פאסיבית במובן של מחשבה מעגלית, חוזרת על עצמה. היא לא מובילה לקבלת החלטות ולכן היא פאסיבית. אותה חשיבה לאורך כל הדכאון. זה לא באמת תהליך אקטיבי של קבלת החלטות וזה הכוונה בפאסיבי. כמו כן, לחלק מהדברים אין באמת פתרון שיכול להוביל לקבלת החלטה לדוג' לאמיר זה בטח לא היה קורה. רומניזציה זה משהו שכולנו חווים. המחקר של הרומינציה, רוב רובו, ההקשרים שלו הם בעיקר בנוגע לדכאון אך לא רק- מחשבה זו מאפיינת כעס, דאגה שמקושרת לחרדה זה תת סוג של חשיבה רומנטיבית.

הרבה מאוד מחקרים מראים שרומיניציה מעמיקה תהליכים דכאוניים, מאריכה אפיזודות דכאוניות, נמצא יותר אצל אנשים בדכאון מאשר לא בדכאון, נמצאת יותר באפיזודות דכאוניים מאשר לא בהם. יש קשר חזק בינה ובין אפקט שלילי-רגש שלילי. ברוב המחקרים, לפחות בשנים הראשונות, השוו רומינציה להסחה. לדוג' לבקש מנבדקים דכאוניים/לא דכאוניים לחשוב על תכנים שליליים או לתת להם משהו שיסיח את דעתם. די סביר שהתעסקות עם משהו שלילי מאריכה את המצב רוח השלילי בעוד שהסחה עוזרת לצאת מהמצב רוח השלילי. עם זאת, ביקורת- הסחה אולי עוזרת רק לטווח הקצר.

מנסים להקביל את הרומינציה, בגלל הסיבה לעיל, לא רק להסחה אלא להערכה מחדש של הדברים בצורה יעילה ובונה או תהליך שונה לגמרי שנקרא "קבלה" של המחשבות כמו שהן, בלי לנסות לעשות איתן שום דבר.

נשים הרבה יותר נוטות לחשיבה רומנטיבית מגברים. יכול להסביר הבדלים בין המינים בדכאון.

גורמים בין אישיים והתנהגותיים-

דרך אחרת שאולי עוזרת להבין מה קורה בדכאון זה חזרה לשורשים ההתנהגותיים של הCBT- ניסיון להבין מה קורה התנהגותית בדכאון. למשל הטענה שהיא לא חדשה אבל כן זוכה להתחדשות היא של ההבחנה בין חיזוקים חיוביים לשליליים. בדכאון רוב ההתנהגויות של האדם מחוזקות שלילית, מונעות מהמנעות מדברים שליליים. לעיתים קרובות, מדובר בהתנהגויות המנעות שגורמות להתדרדרות לדכאון.

אפילו הDSM  מכיר בכך שהעיסוק הדכאוני הוא מאוד חשוב, אך גם הבעיה היא חוסר עיסוק בדברים שהאדם אוהב לעשות. זה משמר את הדכאון ומביא לדכאון לעומת עצב יומיומי. בד"כ דכאון הוא לא כתוצאה של משהו איום ונורא. רוב האנשים, אפילו דכאוניים לשעבר, כשקורים להם דברים לא נעימים ביום יום אז הם מתבאסים קצת ועוברים הלאה.

בתהליך של רומינציה יש משהו לכאורה לא הגיוני- אם זה לא נעים לנו אז למה זה ממשיך לבוא? מה מחזק את זה? חשיבה רומניטיבית וכל מה שכרוך סביב זה היא מחוזקת שלילית, כי לפחות בראש של האדם להתמודד עם העולם זה הרבה יותר מפחיד מנורא מכל תוצאה שכרוכה בלהשאר בבית. דיברנו על הקשר בין חרדה ודכאון- יש המון חרדה בדכאון. ברגע שההמנעות היא זו שדומיננטית בחיים של האדם, זה מחזק ומאריך את הדכאון. ההסתכלות בטלויזיה, החשיבה הרומנטיבית-כשזה מחוזק שלילית, כשזה תופס את רוב היום, זו התחילתההדרדרות של האדם כי אין שום חיזוק חיובי.

אקטיבציה התנהגותית-סוג של טיפול, שינוי של הCBT. הם טוענים ששינוי תוכן של חשיבות זה מיותר ויכול לגרום לסיבוכים ולכן בחרו במרכיב הפעיל של הטיפול- האקטיבציה ההתנהגותית. הטיפול לא מתמקד בשינוי תוכן הקוגניציות. הם גילו שבהוצאת הרכיב הקוג', הטיפול נותר יעיל כמו עם הרכיב. בטיפול הזה גורמים למטופל לעשות, אפילו אם הוא לא רוצה.

תרופות לטיפול בMDD-

-          Monosmine oxidase inhibitors –MAO-is

-          Tricyclic antidepressants- TCAs

-          SSRI's- לדוג' פרוזק, זולופט, ציפרלקס

-          SNRI's- הם גם סלקטיביים- מונעים ריאפטייק של סרוטונין ושל נוירואפינפרין.

למה התרופות עוזרות?

הסרוטונין קשור לדכאון. עם זאת, תרופות אנטידפרסנטיות לרוב דורשות לפחות 3 עד 4 שבועות כדי לפעול. איך זה מסתדר עם התיאוריה הזו? מה שכן ידוע זה שהרבה פעמים הפסקה של התרופות גורמת להחזרה של הסימפ' ולסימפ' נוספים שהאדם לא ציפה להם, החמרה של הסימפ'.

התרופות השונות עוזרות, אך לא בהרבה יותר מפלסבו.

ECT- נזע חשמלי- בטיפולים אלו משתמשים רק במקרים יותר כרוניים. בד"כ כולל בין 6-12 טיפולים, אחד כל יום. יש בעיה של אמנזיה ותופעות לוואי אחרות. אבל אין ספק שמדובר בטיפול שעוזר לרבים.

TMS- מנסה לעשות מה שECT-  עושה רק בצורה יותר מדוייקת, ללא הרדמה ובלי תופעות הלוואי של הנזע החשמלי.

הפרעה ביפולרית- גורמים ביולוגיים-

תרומה גנטית משמעותית. הרבה פחות נפוץ מדכאון- רק 1% מכל האוכ'. לא ממש יודעים מה קורה שם. נוראפינפרין, סרטוטנין ודופמין כולם נראים כקשורים לויסות מצבי רוח. יש משהו באופוריה, האומניפוטנטיות שמדווחת ע"י אנשים המשתמשים בקוקאין הנראה כמודל טוב למניה.

איך הליתיום עובד?

בכל מקום בפסיכולוגיה מגלים תרופה ורק אז מנסים להבין איך היא עושה זאת. חולים יכולים להיות בעלי דרך שונה, אבנורמלית שבה יונים מועברים בממברנות הנוירונליות. מדובר ביסוד פעיל. זו התרופה הפסיכיאטרית הראשונה שגילו.

גורמים פסיכולוגיים-

-          בעיות שינה- שינה לא סדירה

-          אירועים מלחיצים- נראים כטריגרים וגם מאריכים את האפיזודות. חשוב לטיפול!

טיפולים-

-          מייצבי מצב רוח- תרופות שמיועדות להפרעה זו. זה לגמרי שונה מהתרופות המיועדות לדכאון. ביניהם- ליתיום ואנטי-קונבולסנטים (תרופות לאפילפסיה, מונעי עוויתות- טגרטול, דפקוט). בד"כ משתמשים בזה כשאי אפשר להשתמש בליתיום בגלל התופעות לואי שלו.

-          תרופות אנטי פסיכוטיות לדוג' סרוקל

-          טיפול משפחתי- מניעת ההתקפים, שימור המצב הנורמלי

-          CBT

-          ECT

כל שלושת האחרונים-הטיפולים הממוקדים- לדוג' אם בהפרעות חרדה מסוימות הCBT  בא להגיד שהטיפול התרופתי מיותר, פה הסיפור הפוך לגמרי. פה חלק לא קטן מהעשייה הטיפולית הממוקדת בכל אחד מהם, בעצם נועדה לאפשר או לעזור להיווצרות של אורח חיים שימנע את החזרה של ההתקפים המניים והדפרסיביים, שבתוך הזה התרופות הן רכיב מאוד חשוב.

אובדנות-

-          זה לא יכול להזיק לדבר על התאבדות- זה לא יעודד רצון לנסות להתאבד.

-          הנטייה לאובדנות זה לא משהו שהוא יציב, בשונה מסוגים אחרים של בעיות.

-          אדם במצב מאוד דכאוני כנראה חסר כוחות לעשות כל דבר, ולכן גם להתאבד. בעוד כשהדכאון פוחת, יש לו יותר כוחות והוא יכול לנסות להתאבד. היום טוענים שהסיכוי לא עולה, אבל הוא גם לא פוחת. כך שגם בזמן התאוששות מדכאון, האדם במצב מסוכן ויש סיכון לחייו.

צריך להבחין בין חשיבה אובדנית וגם היא בכמה רמות:
- חשיבה אובדנית פאסיבית- ideation- נפוצה מאוד וכמעט כולם חווים אותה.
Intent-- מחשבות אובדניות עם כוונה.
Plan-- חשיבה אובדנית עם תוכנית כלשהי.

בחו"ל כוונה לבצע מעשה אובדנות מוביל לאישפוז כפוי.

שלושת אלו בניגוד לניסיון אובדני ולהתאבדות "מוצלחת"-ניסיון אובדני מוצלח.

אובדנות לא מאפיינת רק דכאון אלא נמצאת בלא מעט הפרעות אחרות באופן משמעותי, אפילו יותר מבדכאון. לדוג' באנורקסיה, הפרעת אישיות, סכיזו' ועוד.

אובדנות- אחד מגורמי המוות המרכזיים בקבוצות גיל מסויימות.

מבחינת נסיונות- הכי נפוץ בגילאים 25-44.

נסיונות מוצלחים נפוצים יותר אצל קשישים- 65 ומעלה. היא יחסית נפוצה אצל קשישים.

נשים נוטות יותר לנסות להתאבד, אבל גברים נוטים יותר להצליח להתאבד. כנראה מדובר בשאלה של השיטה שבה משתמשים. נשים- לקיחת כדורים, חתיכת ורידים- נפוץ מאוד בהפרעת אישיות גבולית, הנפוצה יותר אצל נשים. השיטות של גברים הן יותר אלימות- קפיצה ממקומות גבוהים, אקדחים.

רוב המקרים הלא פטאלים, אלו שלא נגמרו במוות, הם של אנשים עם הפרעות מצב רוח. שימוש בסמים יותר נפוץ אצל המקרים היותר פטאלים.

גורמי סיכון-

-          הדבר הכי חשוב זה נסיונות קודמים. הם תמיד מהווים "אור אדום". כל שאר הגורמים תורמים מבחינה סטטיסטית.

-          אובדנות במשפחה- לאו דווקא בהקשר הגנטי, מעלה את הסיכון עקב החשיפה לאפשרות הזו.

-          גישה לאמצעים היא מאוד חשובה

-          אנשים גרושים או אלמנים, בהמשך החיים

-          Public suicides""

מודל פסיכולוגי-

התאבדות- ההמנעות האולטימטיבית-

-          לברוח מכאב פסיכו' בלתי נסבל. מדובר בבריחה, בהמנעות טוטאלית, כמו פתרונות פחות סופיים אחרים. פה רע, ושם בטוח יהיה פחות רע.

-          התאבדות נתפסת כפתרון

-          כמעט כולם חווים אמביולנטיות כלשהי, תמיד יש איזשהיאמביולנטיות בהקשר זה. נדירים המקרים שבהם אנשים נחושים לעשות זאת.

-          למרות זאת, כשהניסיון או הפעולה מתקרבים, הם חווים כיווץ קוגנטיבי- cognitive constriction. באיזשהו שלב, כשהאסימון נפל, כשההחלטה התקבלה כאילו נחצה איזשהו קו, זה נעלם ואז מאוד קשה לחזור אחורה מההחלטה, ישנה כוונה מאוד מוצקה וישנו תכנון.

ניבוי, מניעה והתערבות-

קושי- בייסרייט נמוך

מנבאים- חוסר תקווה, סיפוק.

מאמצים מניעתיים מתמקדים על שני איזורים כלליים- טיפול בהפרעה/ות העכשוויות של האדם ומניעת משבר.

התערבות- הפחתת הכאב ועידוד האדם לשינוי פרספקטיבה.