יום ראשון, 22 באפריל 2012

אבנורמלית - שיעור 6 - הפרעות חרדה (2)



שיעור 6 22.04.2012
הפרעות חרדה (2)

אגרופוביה - פירוש מילולי – פחד ממקומות בחוץ. הכוונה להימנעות מהקשרים כלליים שקשורים לעולם החיצוני. לפי הדס"מ יכול לבוא עם או בלי.
(אנחנו לא ממש מתייחסים לגורם של האגרופוביה).

הפרעות פאניקה -
יש סימפטומים פיזיולוגיים וקוגנטיביים. אי אפשר להיחנק, אבל יש קוצר נשימה.
סימפטומים פיזיולוגיים אמיתיים. קוגניטיבית – יש תחושה שמשהו נורא עומד לקרות. פחד שאני מתעלף, משתגע, איבוד שליטה, שיש התקף לב או בעיה בריאותית קשה אחרת.
התקפות פאניקה יכולות להיות קשורות לסיטואציות מסויימות (אם הן ספציפיות מאד זו פוביה סציפית) או uncued – וגם אז, זה לא שחור לבן – לפעמים זה לגמרי נטול הקשר, ולפעמים לא לחלוטין.
אנחנו תמיד מנסים לעשות סדר בעולם שלנו, ולכן התקפות uncued הן נורא מפחידות. זה קיצוני עד כדי כך שאנשים יכולים להתעורר באמצע הלילה עם התחושות האלה. (הכוונה שיש להם התקפת פאניקה מתוך שינה?).
התקפות פאניקה הן לא הגרה מספיקה להפרעת פאניקה – צריכה להתלוות גם חרדה מההשלכות (המדומיינות או האמיתיות? נראה שהמדומיינות – הוא מונה בעיה בריאותית, חרדה שאני משתגע וחרדה מהחברה – שיראו אותי) של ההתקף, או של ההישנות שלו. הסיבה לכך היא שהתקפת פאניקה היא מאד נפוצה, אך בד"כ היא לא משבשת את החיים – מה שמשבש את החיים הוא הפחדים הנלווים וההימנעות שקשורה אליהם.
תדירות התקפות הפאניקה משתנה מאד – מחד או דו פעמית ליומיומית.

יש שונות עצומה בטווח מושאי ההימנעות. יש כמה דברים נפוצים - למשל: הפחד להיות במקומות סגורים (אוטובוס, רכבת תחתית, מטוס – מקומות שאי אפשר לצאת מהם אם רוצים, קניונים – יש מלא אנשים, אין לאן לצאת ולנשום אויר, יש שיסכימו להיכנס רק אחרי שהם יודעים איפה השירותים). זה לא מאד לוגי – הוא מביא דוגמא של דיסאסוציאציה בין מושאי החרדות של שתי נשים – אחת פחדה לנהוג מחוץ לעיר, ואחת בתוכה, כל אחת וסיבותיה בידה.

יש הימנעות מכל מה שמעורר תחושות שדומות להתקף פאניקה.
ראשית, תחושות פיזיולוגיות – יכולות להיגרם על ידי:
  • פעילות גופנית, במובן הרגיל של המילה אבל גם חלקי יותר – למשל לרוץ לאוטובוס, או לעלות מדרגות (רעיון מלבב של מישהו שחרד גם ממעליות וגם מעליה במדרגות)
  • אכילה או שתיה של דברים שמכילים קפאין (שגורם לעוררות)
  • כעס
  • סרטים מסויימים (דוגמא למישהי שפחדה לראות סרטים שאינם קומדיות רומנטיות)
  • סקס

פעמים רבות ההימנעות אינה שחור לבן – יש "התנהגויות בטיחות" – ילכו לקניון, אבל רק עם אדם שהם מכירים, או רק אחרי שלקחו כדור, או רק אם הכדור בתיק, או רק אחרי ששתו משהו – כל דבר שהוא שעוזר להרגיש טוב יותר ולעשות את הדברים הוא בגדר התנהגות ביטחון / הימנעות חלקית.

ממה האנשים האלה בעצם מפחדים?

לפני זה, מידע כללי יותר:
  • הפרעה לא נדירה - 3-5% מהאוכלוסיה
  • הסיכוי לחוות התקפת פאניקה אחת לפחות במהלך החיים הוא 30%. רק כ10% מאלו שחווים התקפת פאניקה יפתחו הפרעת פאניקה.
  • נפוץ פי 2 אצל נשים
  • מתחיל לרב בשנות ה-20
  • פעמים רבות מגיעים בעלי הפרעת פאניקה לחדר מיון, לעיתים קרובות אותו אדם מגיע שוב ושוב, למרות שמובהר לו שזו הפרעת פאניקה. (חלק מההפרעה היא הערכה מוגזמת של ההסתברות – ולכן למרות שאמרו להם שוב ושוב שזאת התקפת פאניקה ולא התקף לב, למשל, הם ילכו לחדר מיון כי יחששו שאולי הפעם זה אחרת).
  • הפרעת פאניקה היא קשה מאד בחוויה של האדם. לחצי מהאנשים עם הפרעת הפאניקה יש הפרעות התנהגות נוספות – שימוש באלכוהול כדרך התמודדות, דיכאון כתוצאה מהפרעת הפאניקה.
  • תורשתי במידה בינונית – הגורם התורשתי הוא כנראה רגישות סומטית
  • אנשים עם הפרעות פאניקה רגישים הרבה יותר לגורמים שגורמים לתחושת חנר (אבל לא מסוכנים – כמו ריכוז גבוה יותר של Co2)
  • מבחינה פיזיולוגית יש אקטיבציה של כל המערכות שקשורות בפחד
  • מבחינה פסיכולוגית:
    • תשומת לב מוגזמת לתחושת סכנה
    • אסוציאציה נלמדת בין תחושות פנימיות וalarm
  • אין הכחדה, כי אנשים מספרים לעצמם שהדבר ממנו נחרדו לא קרה בזכות התנהגות הביטחון ('בגלל שהלכתי למיון וזה הרגיע אותי לא היה לי התקף לב').

ניסוי – לוקחים אנשים שיש להם הפרעת פאניקה, שמים אותם בחדר עם יותר פחמן דו חמצני, מה שגורם לתחושות דומות לפאניקה, ולחצי נתנו כפתור שלא עושה כלום, אבל אמרו להם שזה מאפשר להם לשלוט על ריכוז הco2 (עשו אותו דבר עם 'איש ביטחון' – מישהו שהם מרגישים בטוחים לידו), ולאותם אנשים היה סיכוי הרבה יותר קטן להתקפת פאניקה. במובן הזה התנהגויות הביטחון באמת עוזרות.

מונח חשוב – רגישות לחרדה anxiety sensitivity = פחד מפחד. אנשים מפחדים מתחושת הפחד עצמה.
רוזוולט, 1933 (שיא השפל הגדול) “הדבר היחיד שעלינו לפחד ממנו הוא הפחד בעצמו".
מעגל הפאניקה של קלארק -
טריגר – גירוי. יכול להיות משהו שקרה בעולם החיצוני (צועקים עלי) או משהו פנימי (אני מרגיש שהדופק שלי לא סדיר)
-->
הטריגר נתפס כאיום (שלב במעגל, הטריגר הוא לא)
-->
החרדה עולה
-->
תחושות גופניות מסויימות – הילחם או ברח (מה מאפיין את המערכת הזאת? 1. שהיא מטומטמת 2. פספסתי).
זאת עוד לא התקפת פאניקה! זאת תגובת פחד פשוטה. זאת גם לא התרומה של קלארק. את כל זה ידעו קודם. עכשיו מגיע החלק החשוב:
-->
הפירוש של התגובה הגופנית הוא קטסטרופלי (“יש לי התקפת לב!” “אני מתעלף עוד שניה...” “שיט, שוב יש לי התקפת פאניקה")
-->
וחזרה לתפיסת הטריגר כאיום. (סגרנו מעגל, זה המעגל של קלארק).

זה מזין את עצמו, וזו כבר התקפת פאניקה. ההבדל בין התקפת פאניקה הוא איכותי, לא כמותי. מערכת הילחם או ברח יכולה להשתולל (למשל, אם אריה ביער עומד לזנק עלי) אבל זו לא התקפת פאניקה. מה שיוצר התקפת פאניקה הוא המעגל הזה שמזין את עצמו.
המעגל הוא סכמטי – זה קורה בmind נורא מהר. זה לא שאומרים: אוי, טריגר! החרדה עולה! תחושות! פירוש! חוזר חלילה! המעגל יכול להתחיל בכל נקודה.

הנושא של התניה מאד חשוב – למשל, אצל אנשים משדרות, גם אם הם נמצאים בירושלים, כל מה שמזכיר לו קסאמים יפעיל את מערכת ההילחם או ברח, כי המערכת הזאת של ההתניות עובדת לפני הקורטקס, שם מאוחסנת האינפורמציה על המיקום הנוכחי של האדם וההקשר. יש לזה ערך הישרדותי מאד גבוה.
כל המעגל הזה יכול להיות תוצאה של התניה – משהו לא ברור.

טיפול בהפרעת פאניקה -
  • טיפול תרופתי מאד נפוץ.
    • נוגדי חרדה – שימוש כרוני הוא בעייתי, גורם להתמכרותד
    • SSRI -קשורים לדיכאון, טווח יותר ארוך
בגלל הרגישות הסומטית המוגברת שמאפיינת את ההפרעה פעמים רבות התרופות לא עוזרות. אנשים אלה הרבה יותר רגישים לתופעות הלוואי של התרופות, התחושה הסובייקטיבית שלהם מאד לא נעימה.
  • Self medication – בעיקר אלכוהול, שימוש בסמים, בעיקר קלים, ושימוש בעייתי בתרופות מסויימות. חלק מהאלכוהליזם נגרם בגלל זה.
  • טיפול פסיכודינאמי – מתייחס להפרעות כביטוי של דברים אחרים. הטיפול יחפש את הסיבות העמוקות לזה, זה בד"כ לוקח הרבה זמן.
  • CBT -
    • בעבר לימדו טכניקות הירגעות – נשימות, דמיון מודרך
    • 10-15 שנים אחרונות, משהו אחר לגמרי. דוגמא יפה לאיך המודל (המעגל של קלארק) מוביל לשיטת טיפול. נעבור על השלבים במעגל:
      • האם אפשר לשנות את החדרה שעולה בעקבות תפיסת איום? לא!
      • האם אפשר לשנות את התחושות שזה מעורר? אולי, CBT ישן וטיפול תרופתי מנים לעשות את זה.
      • האם אפשר לשנות את הפרשנות הקטסטרופלית? כןןן!! וזה מה שהטיפול עושה. הו הידד! הרי אנשים נמנעים מהפחד עצמו. אז מה קורה בCBT?
        • חינוך פסיכולוגי – מסבירים למה המטופל מרגיש את מה שהוא מרגיש (בערך מה שאנחנו למדנו), נותנים לו לקרוא על זה וכו'. פה אנחנו עוזרים דרך הקורטקס. הרציונל חשוב, אבל זה לא מספיק.
        • חשיפות אינטרוספטיביות (למשל – כדי ליצור תחושת סחרחורת מסתובבים במקום, להסתכל בראי על עצמך חמש דקות כדי ליצור תחושה מוזרה) כך מדמים תחושות של הפרעות פאניקה, שהיא לפעמים אפילו חזקה יותר. כאן אפשר להראות לאדם שהדברים מהם הוא חושש לא קורים – הם יכולים לתפקד (לפתוח דלת, למזוג כוס מים), הם לא משתגעים / מקבלים התקף לב. עושים את זה לפחות פעם ביום. הרעיון הוא שזה יהיה מציק או משעמם – כמו לאנשים רגילים. האדם לומד פחות לפחד מהתחושות של עצמו.
        • חשיפות in vivo – עושים את כל הדברים שנמנעים מהם בחיים האמיתיים – פעילות גופנית, לריב, לראות סרטים קשים, לעשות סקס וכו'.
עוד תעמולת CBT -
יש אנשים שמגיעים לCBT (רואים את האור, כמו שאנחנו אוהבים לקרוא לזה) אחרי שנים רבות, וזה עובד נהדר, אבל חבל על כל השנים שהם בזבזו בטיפולים אחרים. הכי טוב להתחיל טיפול מיד.

חרדה חברתית
אנשים שלא קשה להם בכלל לדבר בפני קהל. א-ב-ל כשמדברים על חרדה חברתית לא מדברים על הפחדים הרגילים שיש כמעט לכולם, אלא על פחדים שיוצאים מגדר הנורמה ומפריעים לתפקוד.
הפחד במקרה הזה הוא מהשפלה, העלבה, יחס שמפחדים ממנו. ג'רי סיינפלד: מדהים עד כמה רב האנשים מעדיפים להיות בתוך הארון מאשר נושאי ההספד.
כ13% יסבלו במהלך חייהם.
יותר נפוץ בקרב נשים, אבל יותר גברים פונים לטיפול, בניגוד למצב בד"כ. (למה? ריחפתי).

פרוטוטיפים של חרדה חברתית -
  • פחד חברתי שבגדול היה שם תמיד. הוא היה ילד מופנם וביישן. כשמדובר במקרים קיצוניים יש הימנעות מדברים רבים שקשורים לאינטראקציות חברתיות ומתגלגל לפחד ממה שקשור לחברה.
  • אנשים שהם באזור הנורמלי מבחינת מופנמות וביישנות – אפילו מוחצנים, אבל באיזשהוא שלב (ברגע אחד / הצטברות אירועים) קורה משהו, והם כבר לא מצליחים לבצע תפקודים חברתיים. (בסיסיים – למשל- לומר איך קוראים להם ואיזה חיה הם אוהבים בסבב היכרות). כאן מוצאים את ההקשר הסומטי באופן ישיר (פחד שיקרה לי משהו סומטי רע / שיראו שאני מסמיק / מזיע) או מטאפורי (הפחד מהפחד).

אטיולוגיה -
לא ניכנס לזה, כי יש תיאוריות אבולוציוניות שמאד מעניינות אבל למרבה הצער אי אפשר להוכיח אותם. קשור בחשיבות של הירארכיות והימנעות מקונפליקטים.
קשור גם בגורמים גנטיים וטמפרמנטיים (קשור יותר לסוג ראשון, מולד), ובחרדות נלמדות (קשור יותר לסוג השני, שמופיע מאוחר יותר).

טיפול -
  • תרופות – נורא דוחפים את זה (כי יש הרבה קהל יעד – 13%) SSRI's ונוגדי חרדה (המרחק בין use לabuse הוא מטושטש ובעייתי)
  • טיפול התנהגותי וקוגניוטיבי התנהגותי (קשה להבחין בינהם, אבל הם הכי טובים, סורפרייז סורפרייז).

מה קורה בזמן / איך נראית חרדה חברתית? (מעגל, למעשהנ – תרשים מסובך קצת יותר, אבל כזה שמזין את עצמו).
כאן יש גורם מקדים (מניגוד להתקפת פאניקה) – יש ציפיות שליליות מאירועים חברתיים (מסיבה, רפרט).
זה יוצר חשש, עוררות, פחד.
כיוון שמשאבי תשומת הלב והקשב שלנו מוגבלים, ואנו צריכים הרבה מהם (תלוי מתי, למשל, בזמן רפרט או ראיון עבודה) נוצרת בעיה – כי אנחנו מפנים תשומת לב לא רק למטלה אלא פנימה – לתחושות (השליליות שלנו), ולדברים מסביב (שנתפסים כשליליים).
יש כל מיני הטיות שיפוט – מאתרים כל מיני סימנים לטעות או לחשש.
כל הנ"ל, יחד עם אמונות כמו "כולם יודעים", או שחרדה היא כישלון, מובילות לחרדה.
החרדה מובילה לתפיסת כישלון, שמגבירה את החרדה וחוזר חלילה.

הדבר שמפחדים שיקרה אינו מופרך – המטוס יכול, בהסתברות נמוכה, להתרסק, יתכן ש49 מתוך 50 המרואיינים לא יעברו, וכן, יש סיכוי שהבחורה לא תרצה לצאת איתך לדייט נוסף, אבל מי שיש לו חרדה חברתית יפרש את זה כאילו משהו בו לא בסדר. זה מסין את עצמו.

תחושת הכישלון מובילה להימנעות. הבעיה היא ההימנעות, לא החרדה. כאן קורית הבעיה בתפקוד. הימנעות יכולה להיות מלאה או חלקיתץ
תחושת הכישלון וההימנעות מאשרים את הציפיות השליליות.
זהו מעגל!

מה עושים בטיפול?
  • עוסקים בציפיות. האם הן מוגזמות? (שלילית)
  • דרכים להתמודד עם דאגה – קוגניטיבית, ודרכי הירגעות.
  • מבינים מה קורה כשאנחנו חרדים, ומנסים לשנות את זה או לקבל את זה. (דוגמא של חוקר חרדה חברתית שחווה חרדה חברתית בכל פעם שהוא מדבר. הוא יודע לאפיין את החרדה שלו בשני דברים – 1. מה שהוא מרגיש זה לא מה שכולם רואים, לא שלא רואים כלום אבל רואים הרבה פחות [זה דוגמא לעבודה על האמונה הבסיסית שחרדה היא כישלון] 2. ככל שהוא יכנס יותר לתחום המומחיות שלו במקום להתעסק בחרדה הוא ירגיש אותה פחות.)
  • הדבר הכי חשוב הוא לעשות, בין אם קוראים לזה חשיפה או ניסוי התנהגותי. בד"כ בונים הירארכיות.


אין תגובות:

הוסף רשומת תגובה