אבנורמלית - שיעור 3

שיעור 3 18/03/2012

בספר יש בסיס תיאורטי קצר (לא זה עיסוקינו) לנושאים בהם נעסוק.

תיאוריות פסיכודינאמיות

ראשיתן בפרויד, הסתמך בעיקר על מקרים קליניים ספציפיים, לא מחקר אמפירי שיטתי. חולל מהפיכה. הדברים הגדולים הם אלה שהיום מובנים מאליהם: לפני זה התייחסו לפסיכופתולוגיה כבעיה רפואית במקרה הטוב, וכמשהו שיש להרחיק מהציבור במקרה הנפוץ. לא עלתה אפשרות שיטתית של ריפוי בדיבור. כמו כן, עניין הרצף בין הנורמלי והאבנורמלי (כמו בגישה של הקורס הזה), השפעת הילדות המוקדמת וכמובן ההשפעה של הלא מודע. פרויד לא פעל בוואקום – גם לפני זה דיברו על השפעת הלא מודע, אבל זה משהו שמזוהה עם פרויד וששרד לחלוטין עד היום, כולל בגישות מחקריות שמתנגדות לפרויד (למשל, פסיכולוגיה חברתית, למידה). המכניזם הוא לא תמיד זה שפרויד דיבר עליו, אבל הרעיון הוא כן, והוא בבחינת מהפיכה קופרניקאית. (קופרניקוס, דרווין ופרויד שמשלימים את העבודה אחד של השני בהבנת מקומו השולי של האדם).

• חלוקה טופוגרפית: מודע, תת מודע, עוד קטגוריה באמצע.
• איד, אגו, סופר אגו.

ממשיכי דרכו:

• פסיכולוגיית האגו – אנה פרויד. המרכז (של הדגש על הגורם לפתולוגיה) עובר מהאיד לאגו.
• תיאוריות אינטרפרסונליות – האדם נמצא בחברה, השפעות הדדיות בין העבר להווה (פרום, הורני, אריקסון). (כלומר, גורם מרכזי בפתולוגיה וטיפול הוא קשרים והקשרים בינאישיים).
• יחסי אובייקט – מלאני קליין, מאהלר, ויניקוט, קרנברג. בולבי – תיאוריית ההתקשרות שלו נחקרה רבות, עד היום. תהליכים של היווצרות יחסי אובייקט עם המטפלים הראשוניים והשפעותיהם המאוחרות.

פסיכולוגיה ניסויית ותיאוריות פסיכודינאמית התפתחו במקביל אבל כמעט בלי שום קשר בינהם. חוסר הקשר הוא לא רק מושגי ורעיוני אלא שהגישה הפסיכודינאמית קשורה באופן מאד מוגבל לניסויית. הרבה מהמבנים התיאורטיים הבסיסיים, כולל בהקשר של אטיולוגיה של פסיכופתולוגיה, אינם מוגדרים באופן שמאפשר לבדוק אותם מחקרית. לכן, למעט יוצאי דופן, הם לא עמדו למבחנים מחקריים. כנ"ל לדבי הטיפול הפסיכואנליטי – כמעט בלתי אפשרי לבדוק אותו מבחינה מחקרית. היתה ירידה מאד חדה ב30 שנה האחרונות במשקל שתיאוריות פסיכודינאמיות מהוות בDSM בכלל ובקורס שלנו בפרט. היום בדס"מ מנסים להימנע מהקשרים תיאורטיים מכל סוג. גם בספרי הלימוד המקובלים בפסיכופתולוגיה אין כמעט שרידים לתיאוריות הפסיכודינאמיות.

תיאוריות אחרות:

ביהביוריזם -

תיאוריה שצמחה מתוך המחקר, בצורה אולי מוגזמת. מבוססת על הרעיון שתהליכי הלמידה הם הבסיס של כל ההסתכלות התיאורטית. משותף לתיאוריות ההתנהגויתיות הראשוניות והפסיכואנליטיות הם גישת הטבולה ראסה. ההנחה שהמח הוא לוח חלק עליו נרשמים דברים. זה לא נכון – יש סוגים של התניה שלא יכולים לעבוד (כמו שראינו שיעור שעבר בtaste aversion, ובנטיה של קופים לפחד מנחשים – פוביה שנלמדת בקלות יתר). אנחנו שונים זה מזה בנטיות שלנו.

מבחינת הלמידה הקלאסית, פוטנציאלית כל דבר יכול להיות מותנה.

למידה אינסטרומנטלית / אופרנטית – חיזוקים. התנהגויות שמקבלות חיזוק יקרו באופן תדיר יותר, ולהפך. אנחנו יודעים אינטואטיבית שאם כל פעם שהילד בוכה הוא מקבל תשומת לב, הוא ימשיך לבכות. קל לנו להבין שאנורקסיה תהיה נפוצה יותר בתרבויות וזמנים מסויימים, בהם משקל נמוך מחוזק.

יותר קשה להסביר למה אנשים מסויימים עוברים שבי בצורה יותר קשה ואחרים פחות.

נושא הערכים – בדקו נשים שעברו עינויים בכלא התורכי. מצאו שאמונה וערכים משפיעים בצורה מאד חזקה על השרידות.

מכיוון אחר – ההשפעה של קונטקסט על ההתנהגות מאד חזקה – אצל מתמכרים להרואין אנשים מתים ממנת יתר, כאשר אנשים סביבם מעידים שכמות הסם שהם צרכו היא לא מנת יתר, ומסתבר שסבילות לסם משתנה כפונקציה של הקונטקס.

מכל זה אנחנו מבינים שלמידה היא מורכבת יותא מהקשר הפשוט בין גירוי ותגובה.

השפעה של תהליכי למידה על טיפול היא רבה במיוחד בהקשר של הפרעות חרדה. טיפולי חשיפה – מתבססים על הרעיון של הביטואציה והכחדה (הביטויים לא מדוייקים). דיברנו על prologed exposure בPTSD. הבעיה העיקרית היא להבין ממה האדם פוחד, ממה הוא נמנע כדי לחשוף אותו לדברים הנכונים. זוהי שיטה לטיפול בבני אדם שהתפתחה כתוצאה ממחקרים בבעלי חיים.

התניה אופרנטית ודיכאון –

עונש - נועד להוריד את הסיכוי שההתנהגות תתרחש.

חיזוק – מגביר את הסיכוי שהתנהגות תתרחש.

חיזוק חיובי- לתת גזר.

חיזוק שלילי – לא להרביץ עם מקל.

עונש חיובי – להרביץ עם מקל.

עונש שלילי – לקחת את הגזר.

טענה מרתקת – כשהאדם מדוכא הוא בעצם מונע בעיקר על ידי חיזוקים שליליים. הוא נמנע מלעשות דברים כדי להמנע מדברים שנתפסים בעיניו באוורסיביים. למשל – להישאר במיטה כדי לא לצאת ולפגוש אנשים, כי זה מאיים מאד עבור האדם.

לעומת זאת, התנהגות שמחוזקת חיובית (לעשות משהו כי הוא מספק) הן די נדירות אצל אנשים בדיכאון.

הטיפול יכלול זיהוי של החיזוקים השליליים (למה אני יושב כל היום במיטה וחושב שאני מסכן? כי מפחיד אותי לצאת מהבית), ובמקביל לחפש חיזוקים חיוביים שנזנחו לאורך הזמן ברפטואר ההתנהגותי אצל האדם בדיכאון.

זה נמצא יעיל לפחות כמו כל טיפול אחר.

הטיפול הקוגניטיבי – (שיפתח יובל הוא מנציגיו) לא צמח מתוך המחקר הבסיסי. הרעיון הוא להחליף או לשנות דרכי החשיבה. הוא צמח בשנות השישים וצבר תאוצה בשנות ה70-80. הוא לא הגיע ממעבדות הניסויים הקוגנטיביים, וזה בניגוד חריף לפרספקטיבה ההתנהגותית שצמחה לחלוטין ממעבדות המחקר. מצד שני, אחרי שהגישה הקוגניטיבית מתקיימת (והיא מתקיימת באופו שלוב עם הטיפול ההתנהגותי – CBT) המחקר בנושא זה הוא עצום.

הטיפול בגישת CBT מהווה את לב המחקר הקליני. יש עוד גישות נתמכות מחקר! אבל הקשר הטבעי והחזק ביותר והטבעי למחקר הוא בתוך העולם הקוגניטיבי התנהגותי. מדובר פה על שני דברים:

• מודלים של פסיכופתולוגיה – איך מתפתח OCD, מה זה פאניקה, מה זה דיכאון.
• פזילה (ואף פניה ממש) לכיוון האופרטיבי – גזירת טיפולים מתוך התיאוריות (ובדיקתם בכלים מחקריים).

למשל – הפרעת פאניקה. התיאוריה היא שהבסיס שלה הוא אינטרפטציה לא נכונה של תחושות גופניות (=זיהוי מקור הפחד וההמינעות).

דוגמא נוספת – OCD – יש כל מיני סוגים: למשל, אנשים שחווים מחשבות לא נעימות (“הבן שלי חושב שאני רוצה לעשות איתו סקס". דוגמא אמיתית של מטופלת. היא ידעה שזה קשקוש, אבל המחשבות האלה לא עזבו אותה. למחשבה היו גם השלכות התנהגותיות. היה לה קשר מצוין עם הבן שלה, אבל היא נמנעה מסיטואציות בהן הם נמצאים לבד וכו'. זה התחיל עוד קודם – כבר כשהבן נולד היו לה מחשבות שהיא תזיק לו (אקטיבית). ).

חוקר מוונקובר שאל סטודנטים אם עוברות להם מחשבות טאבו / ביזאר בראש מדי פעם. הוא ביקש לכתוב כן או לא, ואם כן – לכתוב מחשבה. 91% השיבו בחיוב. למעשה זה אומר שלכולם יש מחשבות כאלה (סביר שיש כמה אחוזים שלא מדווחים).

בחלק השני של הניסוי הוא אסף את התגובות של הסטודנטים, בחר חלק מהן, ערבב עם מחשבות טורדניות של אנשים שאובחנו כחולי OCD, וביקש ממומחים לנושא להפריד בין המחשבות של החולים ושל הסטודנטים. הם לא הצליחו – כלומר אין הבדל בתוכן המחשבות.

אז מה ההבדל בין הרב לבין אנשים עם OCD?

• התדירות של המחשבות הטורדניות
• ניסיונות לסלק מחשבות מהראש (“אל תחשוב על דב לבן") שגורר באופן פרדוקסלי מחשבות על הנושא ה'אסור'.
• השלכות התנהגותיות יש / אין. (האישה שפחדה שתזיק לתינוק דאגה שלא תימצא לבד איתו, וכמובן לא סיפרה לאף אחד – מה שגורר המצאת תירוצים וסיבוך).
• מידת החשיבות שהאדם מקנה למחשבות בראשו. זה הפרמטר העיקרי. Thought action fusion- בלבול בין מחשבות למעשים. יכול לבוא מהכיוון הדתי – איסור על מחשבות (לא תחמוד). יש אנשים שחושבים (וזה נשמע הגיוני, למרות שזה לא) שקיום מחשבה מסויימת (מעניין מה יקרה אם אכניס את החתול למיקרו) מעלה את ההסתברות למעשה תואם (למעשה מעשים נוראיים נעשים פעמים רבות באופן אימפולסיבי).

איך אפשר לטפל באישה מהדוגמא?

להבין את האטיולוגיה של הבעיה, ואז טיפול בחשיפה למחשבה (היא נחשפה אליה אינסוף פעמים גם ככה!) - לכתוב את המחשבה, להלחין אותה במנגינה של שיר ידוע. וזה אכן עזר. (“השיט הזה עוזר!”).

דוגמא לאיך הבנה יכולה לעזור לטיפול.

[אנקדוטה – פעם ניסו ללמד אנשים טכניקות לעצירת מחשבות – למשל stop sign tecnique – ללמד אנשים לדמיין תמרור עצור כשיש מחשבות טורדניות. טיפול קוגניטיבי התנהגותי כושל].

פרויד –

מטרתו העיקרית של הטיפול היא לקבל כל מיני תובנות לגבי מה שנמצא בתת מודע. זה כיוון שאליבא דפרויד אין גישה ישירה לתכנים הלא מודעים – ולכן יש ערצוים עקיפים לשם – חלומות (תוכן גלוי וחבוי), אסוציאציות חופשיות, ההתייחסות לטרנספרנס- העברה, הקשר בין המטפל והמטופל, התנהגוית של המטופל – כמו התנגדות.

היום הדגש הוא לאו דוקא על חלומות או אסוציאציות חופשיות, השיחה יותר סטנדרטית אך עדין יש חיפוש אחר מבנים פסיכולוגיים לא מודעים.

CBT -

• מרכיב של psycho-education- המטרה היא להפוך את המטופל למטפל הקוגניטיבי התנהגותי של עצמו.
• טיפול מכוון מטרה (אני מפחד להיכנס למעליות / אני בדיכאון).
• טיפול בד"כ קצר מועד – מכמה שבועות עד לשנה / שנתיים. מה שהופך אותו לקצר מועד הוא שאין הנחה מראש שהטיפול אמור לקחת חודשים ושנים.
• אטיולוגיה – ציניות ביחס ליכולת להגיע לתובנה בנושא. את זה משאירים למחקרים. הרעיון הוא שאפשר לפתור את הבעיה גם בלי להבין את מקורה.
• טיפול אקטיבי – שיעורי בית.
• קשר חזק למדע – מכיוון ההיווצרות לטיפול והעובדה שהוא בודק את עצמו מחקרית.

טיפול תרופתי -

יש הפרעות שאף טיפול לא פותר או משפר באופן מספק – למשל: סכיזופרניה, הפרעה ביפולארית.

כאן תרופות מסוגים שונים – ליתיום להפרעה ביפולארית, ותרופות אנטי פסיכוטיות שונות לסכיזופרניה. אף אחת מהן לא מרפאת לגמרי את ההפרעה.

דיכאון – מעכבי סרוטונין (פרוזק ודומיו) + טיפולים התנהגותיים (שיכולים לעזור לא פחות מתרופות).

אמצעים נוספים שאינם טיפול בדיבור -

• ECT
• TMS

(חסר טיפה).

סיווג התנהגות אבנורמלית -

יש המון בעיות בהקשר של סיווג פסיכיאטרי וכל סיווג שהוא – צריך להיזהר לא להשליך את התינוק יחד עם המים.

מצד שני, אין לנו ברירה. כדי להכיר את התחום, חייבים להכיר אותו כפי שהוא שיטה מסווגת. נוסף לכך, צריך שיהיה פה סדר – אי אפשר להתנהל בבלאגן, קיימים דפוסים פתולוגיים. חייבים לסווג אותם כדי שתהיה תקשורת, ובעקבות כך מדע, טיפולים יעילים יותר ופחות סבל. נוסף לכך, מי שמשלם על הטיפול הוא לא זה שמקבל אותו, והמשלם רוצה לדעת תמורת מה שהוא משלם. חוץ מזה, התיוג יכול לעזור כדי להסביר בעיות (הצד השני של מטבע הסטיגמה).

בחלק זה של השיעור נכיר את המערכת הסיווגית המקובלת – הDSM.

DSM -

בגרסה הראשונה והשניה היתה השפעה פסיכואנליטית מובהקת, תיאורים סיפוריים, נרטיביים של הפרעות.

מאז הגרסה השלישית יש ניסיון להפוך את זה לתיאורי.

נבנה ע"י הרכבת קבוצות משימה של אנשים מובילים בעולם בתחומם (למשל – אוטיזם, דיכאון, סכיזופרניה), בעיקר פסיכיאטרים אך גם פסיכולוגים קליניים, שיוזמים מחקר ומנסים לשפר את ההגדרות על ידי מחקרים שנעשו. מורידים ומוסיפם קריטוריונים (למשל – באנורקסיה יש ויכוח האם הפסקת המחזור צריכה להיות קריטריון).

יש הפרעות שנוספות (PTSD, הפרעות אכילה) ונעלמות (הומוסקסואליות). לדס"מ יש השפעה עצומה – חברתית, מוסדית (קליניקות נבנות לפי קטגוריות של הדס"מ). היום משתמשים בדס"מ 4. דס"מ 3 היה מהפכני (1980). 1987 – שינויים על דס"מ 3, 1994 – דס"מ 4, 2000 – דס"מ 4 TR (שינויים קטנים, המרצה טוען שהסיבה העיקרית להוצאותו היא שהAPA מרוויח מזה המון כסף). כבר כמה שנים עובדים על הדס"מ 5, אבל לא מצליחים להוציא אותו.

מבנה הDSM:

פרקים שמאגדים סוגים של הפרעות – חרדה, אכילה, מצב רוח, שליטה בדחפים, מין, מינה, פסיכוטיות, דיסאצוציות, התמכרויות, אישיות, שליטה בדחפים, קוגניטיביות, הסתגלות.

בכל אחד מהפרקים entries מופיעות ההפרעות השונות שמסווגות תחתיו – למשל: הפרעות חרדה: פאניקה, אגרופוביה, הפרעת חרדה מוכללת, פוביה ספיציפית, פוביה חברתית, PTSD, OCD, acute stress disorder וכו'.

ברמת ההפרעה הבודדת – לדוגמא – אפיזודה דיכאונית מז'ורית:

חמישה (מתוך תשעה) רלוונטיים בשבועיים האחרונים, כאשר אחד משני הראשונים (חוסר עניין ומצב רוח דיכאוני) חייבים לקרות.

על כל פרט כאן יש מחקר.

קריטוריונים -

1. מצד רוח דיכאוני רב היום, כמעט כל יום
2. חוסר יכולת להינות מדברים רב היום, כמעט כל יום
3. אובדן / העלאה משמעותית במשקל, ללא דיאטה
4. שינה רבה / מעטה מדי
5. האטה בתפקוד
6. עייפות
7. תחושת חוסר ערך
8. קשיים בריכוז
9. מחשבות אובדניות

יש distress שלא נובע מסיבות אחרות, יש סבל.

בדס"מ, מלבד הקריטריונים שמגדרים את ההפרעה יש עוד טקסט, יותר תיאורי, למשל:

• בדיכאון יש הרבה חרדה, כולל תופעות כמו אלכוהליזם – כולם נובעים מתוך מחקר.
• אם יש רלוונטיות תרבותית, מינית, גילאית – זה מפורט.
• איך נראה הדפוס על ציר הזמן – אפיזודי מתמשך, יציב, הולך וחוזר.
• אבחנה מבדלת – איך מבדילים, למשל, בין דיכאון ודמנציה, או מתי אבל הופך לדיכאון, אובססיה / דאגה וכו'.
• תפוצה

בגירסאות האחרונות הדס"מ הוא מערכת רב צירית. את האבחון, לפחות להלכה, צריך לבצע על חמישה צירים:

1. סינדרום / הפרעה ממנה האדם סובל (יש קידוד מספרי של קטגוריה ותת קטגוריה)
2. קטגוריות כרוניות (אחת הסיבות שהדס"מ 5 מתעכב כמה שנים). פיגור שכלי, למשל, ברור שהוא כרוני. אבל הפרעות אישיות הדס"מ מגדיר ככרוניות, וזה בעייתי בין היתר כי חלק מהמצבים בציר 1 ה כרוניים בערך באותה מידה (כמו דיכאון קל ותמידי).
3. האם לאדם יש בעיות רפואיות
4. בעיות פסיכו-סוציאליות (סביבתיות) רלוונטיות – פיטורים, גירושין, אבכל – כל מקור סטרס ברור בחיי האדם (שאפשר לתאר במילה – שתיים).
5. GAF – global assesment of functioning – מספר בין 1-100. (לפעמים מציינים גם כרגע וגם בנקודה בעבר). מציין את רמת התפקוד של האדם.
   (91-100 – תפקוד מושלם, ללא סימפטומים – לא נראה שקיים אדם כזה, 81-90 – גם לא נראה שיש אנשים רבים בקטגוריה "זה מה שהייתי רוצה להיות בחלומותי הוורודים", 71-80 – הכל בסדר, בעיות קלות "פה מתחיל העולם האמיתי, בימים טובים אני שם", 61-70 – יש קצת בעיות בינאישיות, מתחיל להיות לא פשוט, 51-60 – פה מתחילים לדבר על פסיכופתולוגיה, בבתי חולים בארצות הברית לא מאשפזים מעל GAF 45, ...
   41-50 – מה שנקרא "משוגעים", בעיות בתפיסת מציאות... 11-20 – סכנה לפגיעה בעצמו או באחרים, לא מסוגל לטפל בעצמו ולהחזיק את עצמו 1-10 – בעיות אובדנות אקוטיות, חוסר תפקוד. התערבות מיידית, בד"כ אשפוזית.) 0 – אין מספיק אינפורמציה כדי לקבוע GAF.

הבעיה העיקרית של הדס"מ מעבר לבעיות סיווג באופן כללי הוא הנושא של סיווג קטגוריאלי. Go / no go. צורת חשיבה שמאפיינת רופאים – וקבלת החלטות באופן כללי – שגם היא דיכוטומית – לתת תרופה / לא, לתת ביטוח לאומי / לא וכו'. אנחנו עושים דיכוטומיזציה למשהו שבמהותו אינו דיכוטומי אלא על רצף. זה גורם ללא מעט עימותים שלא קל להתמודד איתם. אחד הדברים שמאפיינים את הדס"מ החמישי.